СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ГЛАДКОМЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ ВОКРУГ ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть использовано при операциях на прямой кишке с удалением ее запирательного аппарата.

Известен способ формирования гладкомышечной манжетки, при котором, после экстирпации прямой кишки, сигмовидную кишку мобилизуют и низводят на промежность через полость малого таза и формируют промежностную колостому. Для формирования манжетки вокруг престомального отдела толстой кишки используют свободный гладкомышечный лоскут, выкроенный из ее стенки. (Е.Schmidt, Crelich M. Kontinente kolostomie durch freie transplantation autologer dickdarmmuskulatur. Chimrg. - 1979, - V.50, - №2. - Р 96-100).

Недостатком данного способа является полная денервация лоскута и скудное кровоснабжение, которое осуществляется за счет вторичной реваскуляризации. Всего один оборот вокруг низведенной кишки с двукратным натяжением лишь отчасти создает необходимый градиент давления между приводящим участком кишки и манжеткой. Хотя гладкомышечный лоскут остается длительно жизнеспособным, но в условиях постоянной гипоксии и денервации только частично выполняет функцию внутреннего анального сфинктера.

Известен способ формирования гладкомышечной муфты вокруг промежностной колостомы, при котором выполняют экстирпацию прямой кишки, освобождают от брыжейки и жировых подвесков дистальную часть сигмовидной кишки на протяжении 10-12 см. Острым путем отделяют слизистую оболочку и подслизистую основу от серозно-мышечного слоя на всем участке кишки, освобожденном от жировых подвесков. Спиралевидным разрезом из серозно-мышечного цилиндра выкраивают лоскут на ножке шириной 3 см и длиной 15 см. Его растягивают в поперечном и продольном направлении и оборачивают спиралевидно вокруг терминальной части низведенной кишки так, чтобы каждый последующий виток перекрывал предыдущий на 1/3, формируя гладкомышечную манжетку протяженностью 5 см, с оставлением избытка слизистой оболочки над кожей длиной 5 см, который отсекают после заживления промежностной раны (В.Д.Федоров, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков, Л.Ф.Подмаренкова, С.А.Фролов. Формирование гладкомышечной муфты вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. Хирургия - 1990, - №2. - С 128-131).

Однако известный способ имеет существенные недостатки.

1. Способ предполагает выделение достаточно длинного серозно-мышечного лоскута, в связи с чем низводимая часть кишки дополнительно мобилизуется на протяжении 10-12 см, что значительно увеличивает продолжительность и травматичность данного этапа операции.

2. Оборачиваемый вокруг кишки лоскут сдавливает не только кишку, но и ее брыжейку, и поэтому создать зону необходимого повышенного давления в низведенной кишке представляется проблематичным. Низкий градиент давления в кишке не позволяет в должной мере удерживать в ней кал и газы, тем самым резко ограничивает социальную активность оперированных больных.

Задачей заявленного способа является снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение функции держания за счет создания зоны стойкого повышенного давления в области гладкомышечной манжетки.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что для формирования манжетки серозно-мышечный цилиндр рассекают по противобрыжеечному краю вдоль кишки и сразу над цилиндром, в брыжейке низводимой сигмовидной кишки, формируют отверстие, через которое проводят во встречном направлении рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивают их в 2,0-2,1 раза и фиксируют на брыжеечном крае друг над другом.

Практическое осуществление способа состоит в том, что в ходе выполнения экстирпации прямой кишки при подготовке сигмовидной кишки к низведению дистальную ее часть освобождают от жировых подвесков на протяжении 4 см. Далее серозно-мышечный слой выделенного участка кишки отделяют от слизисто-подслизистого острым путем. Полученный серозно-мышечный цилиндр рассекают по середине противобрыжеечного края в продольном направлении на всем протяжении. В бессосудистой зоне брыжейки подготовленной к низведению кишки формируют отверстие так, чтобы короткие краевые сосуды остались неповрежденными. В сформированное отверстие проводят расщепленные концы серозно-мышечного лоскута навстречу друг другу, растягивая их в 2,0-2,1 раза, а затем сшивают между собой и со стенкой кишки на ее брыжеечном крае, формируя таким образом гладкомышечный жом протяженностью 3-4 см. Кишка низводится на промежность, где формируется промежностная стома путем фиксации дистальной части жома к перианальной коже. Слизистый цилиндр, выведенный в виде избытка над кожей, отсекают после заживления промежностной раны.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Пример. Больная С., 37 лет, перенесла по поводу рака брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием гладкомышечной муфты. Из дистальной части низводимой сигмовидной кишки выкроили серозно-мышечный цилиндр длиной по 4 см, рассекли его по середине противобрыжеечного края продольным разрезом, в бессосудистой зоне брыжейки низводимой кишки сформировали отверстие, сквозь которое во встречном направлении провели рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивая их в продольном направлении в два раза, после чего сшили между собой и с кишкой на ее брыжеечном крае. Послеоперационный период протекал гладко. Избыточный слизистый цилиндр был отсечен на 12-е сутки. Выписана из стационара на 14-й день. Через 6 месяцев больная дифференцировала газы и кал, чувствовала приближение опорожнения кишки за 10-15 минут до его наступления, была способна удержать и кал, и газы. Через 1 год после операции состояние остается удовлетворительным, функция держания сохраняется.

Способ не требует подготовки серозно-мышечного лоскута длиной 15 см, что уменьшает травматичность операции, позволяет использовать его у большего числа пациентов, а дополнительное отверстие в брыжейке кишки делает возможным сохранение кровотока в ней при достаточно плотном, необходимом для создания зоны повышенного давления в кишке, сжатии ее серозно-мышечными лоскутами. Все это позволяет значительно улучшить функциональные результаты за счет достаточно быстрого восстановления резервуарной функции низведенной сигмовидной кишки, которая становится возможной благодаря достаточному градиенту давления в низведенной кишке, координированной деятельности низведенной кишки и гладкомышечной манжетки, что и улучшает результаты лечения.

Предложенный способ реализован в колопроктологическом отделении ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, не имел осложнений при его выполнении, дал возможность провести трудовую и социальную реабилитацию оперированных больных и найдет широкое применение в клинической практике.

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть использовано при операциях на прямой кишке с удалением ее запирательного аппарата. Освобождают дистальную часть сигмовидной кишки от жировых подвесков и брыжейки. Выделяют серозно-мышечный цилиндр из освобожденного участка кишки. Создают гладкомышечный жом на низводимой кишке. Низводят сигмовидную кишку в рану промежности. Формируют промежностную колостому. При этом из низводимой сигмовидной кишки выкраивают серозно-мышечный цилиндр протяженностью 3-4 см. Рассекают цилиндр по противобрыжеечному краю вдоль кишки. В брыжейке низводимой сигмовидной кишки сразу над выделенным цилиндром формируют отверстие. Через отверстие проводят во встречном направлении рассеченные концы серозно-мышечного лоскута. Растягивают концы серозно-мышечного лоскута в 2,0-2,1 раза и фиксируют на брыжеечном крае друг над другом. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, улучшить функцию держания в области гладкомышечной манжетки.

Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки, включающий освобождение дистальной части сигмовидной кишки от жировых подвесков и брыжейки, выделение серозно-мышечного цилиндра из освобожденного участка кишки, рассечение его, создание гладкомышечного жома на низводимой кишке, низведение сигмовидной кишки в рану промежности и формирование промежностной колостомы, отличающийся тем, что из низводимой сигмовидной кишки выкраивают серозно-мышечный цилиндр протяженностью 3-4 см, рассекают его по противобрыжеечному краю вдоль кишки, в брыжейке низводимой сигмовидной кишки сразу над выделенным цилиндром формируют отверстие, через которое проводят во встречном направлении рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивают их в 2,0-2,1 раза и фиксируют на брыжеечном крае друг над другом.