СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и проктологии, и может быть использовано для хирургического удаления опухолей прямой кишки, в том числе и опухолей большого размера.

Наименее травматичным является удаление опухоли прямой кишки через трансанальный доступ, которое чаще всего осуществляют при помощи ректальных зеркал, а также других ретракторов и ректоскопов различных модификаций (Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. T.1. - Куйбышевское книжное издательство, 1965 г.; Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: 1968 г.; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: "Медицина", 1984 г.). Однако с помощью ректального зеркала можно создать операционное пространство, близкое по форме к цилиндру и достаточно нестабильное из-за нависающих стенок прямой кишки, что создает определенные трудности при выполнении хирургических манипуляций. Использование ректоскопа позволяет обеспечить хирургический доступ на большую глубину, но при этом создаваемое им операционное пространство также имеет цилиндрическую форму, ограниченную диаметром ректоскопа, и ограниченный визуальный обзор. Опухоли на широком основании или "стелющиеся" опухоли с помощью ректоскопа удаляют в несколько этапов, иногда с интервалом в 15-20 дней. При этом из-за риска сквозного ранения стенки прямой кишки и коагуляционного некроза всей ее толщи такие манипуляции проводят в пределах слизистого слоя, целостность которого не восстанавливается.

Наиболее близким к заявляемому является способ удаления опухоли прямой кишки, включающий трансанальное формирование операционного пространства, иссечение опухоли и ушивание слизистой (Ли Смит. "Трансанальная эндоскопическая микрохирургия". // Малоинвазивная колопроктология. / Под ред. М.Е.Аррегви, Дж.М.Саккиера. - М.: Медицина, 1999. - С.123-126. - Прототип).

В этом способе для трансанального формирования операционного пространства используют операционный проктоскоп диаметром 4 см и длиной 15 или 20 см и инсуффлятор газа. Иссечение опухоли и ушивание слизистой проводят с помощью длинных эндоскопических инструментов, которые проводят через каналы проктоскопа. Этот способ позволил добиться радикального удаления опухолей и восстановления целостности слизистой прямой кишки.

Однако этот способ имеет существенные недостатки.

Визуализация операционного поля ограничена диаметром проктоскопа. Хирургические манипуляции в этом способе осуществляют на глубине фактического расположения опухоли в прямой кишке (4-12 см), поэтому большая глубина операционного пространства обуславливает большую длину используемых инструментов, проходящих через проктоскоп, при этом угол операционного действия этих инструментов близок к 0°, что затрудняет их использование и увеличивает время оперирования. Операционное пространство, сформированное с помощью введения проктоскопа и инсуффляции газа, требует использования эндоскопических инструментов, для чего необходима специальная подготовка хирурга, так как техника оперирования эндоскопическими инструментами существенно отличается от общепринятой в открытой хирургии. Кроме того, используемое в этом способе оборудование доступно не для всех клиник ввиду его большой стоимости.

Ограниченный обзор проктоскопа и малый угол наклона эндоскопических инструментов приводят к невозможности удаления крупных опухолей, занимающих значительную часть просвета прямой кишки, а также к невозможности ушивания больших дефектов слизистой прямой кишки, что делает в этих случаях способ неэффективным.

При выполнении операций с помощью операционного проктоскопа для создания условий удобной работы хирурга требуется различная укладка пациента на операционном столе в зависимости от локализации опухоли. Это не всегда бывает удобно как для самого пациента, так и для операционной бригады и может потребовать выбора определенного вида анестезии, в том числе и эндотрахеального наркоза с ИВЛ, более токсичного, чем спиномозговая анестезия.

При возникновении интраоперационного кровотечения в этом способе имеются трудности с гемостазом в связи с невозможностью быстрого тампонирования кровоточащего сосуда, что обусловлено конструкцией проктоскопа.

Задача заявляемого изобретения - упрощение и удешевление способа.

Технический результат - расширение визуализации операционного поля и уменьшение глубины операционного пространства, возможность его моделирования; исключение инсуффляции газа и использования эндоскопических инструментов; сокращение времени операции; стандартная укладка больного; возможность удаления опухоли большого размера, а также опухоли, стенозирующей просвет прямой кишки; возможность быстрой остановки кровотечения.

Этот результат достигается тем, что в способе удаления опухоли прямой кишки, включающем трансанальное формирование операционного пространства, иссечение опухоли и ушивание слизистой, автором предложено для формирования операционного пространства наложить кольцо ранорасширителя "Мини-Ассистент" на область промежности и в полость прямой кишки установить ретракторы ранорасширителя: 1 или 2 ретрактора с длиной рабочей части, составляющей 1/2-2/3 расстояния от зубчатой линии до нижнего края опухоли, устанавливают по стенке прямой кишки, на которой расположена опухоль, под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки, опуская при этом опухоль в сторону анального канала, по противоположной стенке кишки устанавливают еще 1 или 2 ретрактора под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки, подбирая их длину таким образом, чтобы обеспечить хирургический доступ к проксимальному краю опухоли, после чего иссечение опухоли и ушивание слизистой провести с помощью хирургических инструментов набора "Мини-Ассистент".

Предложенное автором трансанальное формирование операционного пространства в прямой кишке с помощью кольцевого ранорасширителя "Мини-Ассистент" с ретракторами позволяет создать стабильное, удобное для хирурга операционное пространство в виде усеченного конуса любой формы с визуальным охватом всего операционного поля, используя при этом ретракторы с разной длиной рабочей части, устанавливаемые под тем углом, который необходим для наилучшей визуализации удаляемой опухоли со всех ее сторон. Конструкция ранорасширителя "Мини-Ассистент" позволяет перемещать ретракторы по окружности в любом направлении, устанавливать их под необходимым углом и фиксировать это положение, моделируя форму и размеры операционного поля и операционного пространства в прямой кишке. Создание стабильного операционного пространства позволяет удалять даже крупные опухоли, занимающие значительную часть просвета прямой кишки, а также ушивать большие дефекты слизистой прямой кишки. Размеры рабочей части ретракторов, устанавливаемых со стороны опухоли (1/2-2/3 расстояния от зубчатой линии до нижнего края опухоли) и углы их наклона (30-50° к центральной оси прямой кишки) подобраны автором опытным путем таким образом, чтобы при установке ретракторов обеспечить эвагинацию вышележащих стенок прямой кишки в сторону анального отверстия за счет внутрибрюшного давления. Это существенно уменьшает глубину операционного пространства (например, опухоли, располагающиеся на прямой кишке на расстоянии 10-14 см от анального отверстия, после установки этих ретракторов смещались вниз на 7-9 см). Установка ретракторов под углом менее 30° не создаст удобного операционного пространства и эвагинации вышележащих отделов прямой кишки. Угол наклона ретракторов более 50° может вызвать травму слизистой прямой кишки ретракторами. Использование ретракторов менее и более указанной длины не вызовет эвагинацию стенки прямой кишки в месте расположения опухоли и не создаст операционного пространства с визуализацией опухоли.

Длину рабочей части ретракторов, устанавливаемых с противоположной стороны также под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки, подбирают интраоперационно таким образом, чтобы обеспечить хирургический доступ к проксимальному краю опухоли. Для этого конец ретрактора должен уходить за верхний край опустившейся опухоли, то есть длина его рабочей части должна превышать расстояние от зубчатой линии до верхнего края опустившейся опухоли. При таком положении ретрактора обеспечивается доступ к верхнему краю опухоли и предлежащей слизистой, а также контроль за просветом прямой кишки.

Созданное таким образом открытое конусообразное операционное пространство малой глубины позволило выполнять иссечение опухоли прямой кишки и ушивание слизистой с помощью хирургических инструментов набора "Мини-Ассистент", которые обычно используют для открытых операций из малых разрезов.

Известно, что ранорасширитель "Мини-Ассистент" с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией (М.И.Прудков. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования. - Интернет-журнал "Новый Хирургический Архив". - 2002. - Т.1, №4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/index.html). При этом обеспечивается прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами, а у оперирующего хирурга появляется возможность пользоваться навыками общехирургического оперирования.

В заявляемом способе различные комбинации длин ретракторов и углов их наклона (в указанных пределах) позволяют моделировать в прямой кишке операционное пространство, удобное для хирурга, сохраняя при этом стандартную укладку больного. При возможности такого моделирования, обеспечивающего адекватный доступ ко всем участкам опухоли, ее размеры и положение не имеют значения, что позволяет через трансанальный доступ удалять опухоли больших размеров, в том числе и опухоли, стенозирующие просвет прямой кишки.

За счет возможности использования хирургических приемов стандартного открытого доступа остановка интраоперационного кровотечения в заявляемом способе не представляет технических трудностей.

Исключение инсуффляции газа и использования эндоскопических (микрохирургических) инструментов, наличие полного обзора операционного поля позволяют сократить время операции и удешевить способ.

Способ осуществляют следующим образом. После осторожной дивульсии ануса в полость прямой кишки устанавливают ретракторы, которые закрепляют на кольце ранорасширителя "Мини-Ассистент", наложенном на область промежности. Ретракторы путем различных комбинаций (подбор углов наклона и длин ретракторов в заявленных пределах) устанавливают по стенке прямой кишки, на которой расположена опухоль, таким образом, чтобы опухоль была максимально смещена вниз и доступна для хирургических манипуляций инструментами набора "Мини-Ассистент", при этом по противоположной стенке кишки устанавливают 1-2 ретрактора, начиная с коротких ретракторов с длиной рабочей части 50 мм, заменяя их под визуальным контролем последовательно на более длинные до визуализации верхней части опухоли с участком неизмененной слизистой.

Иссечение опухоли и ушивание слизистой проводят с помощью хирургических инструментов набора "Мини-Ассистент". Опухоль захватывают окончатым зажимом и, совершая тракции опухоли в различных направлениях, производят разрез слизистой прямой кишки L-образным электродом вокруг основания опухоли в пределах неизмененных тканей, отступя от опухоли на 0,5 см. Продолжая далее совершать тракции опухоли в различных направлениях, тем самым создавая натяжение тканей, производят резекцию опухоли на глубину ее инвазии, как правило, в пределах подслизистого слоя, осуществляя электрокоагуляцию сосудов, кровоснабжающих опухоль. Оставшийся дефект стенки кишки ушивают рассасывающейся атравматичной нитью в поперечном направлении непрерывным швом.

Заявляемым способом с использованием трансанального доступа и набора инструментов "Мини-Ассистент" было прооперировано 86 пациентов по поводу опухолей прямой кишки, в основном ворсинчатых. Время операции составляло от 15 до 25 минут. В послеоперационном периоде наблюдали 1 осложнение - кровотечение из линии швов прямой кишки, которое было остановлено консервативно. Недостаточности анального сфинктера, стриктур прямой кишки в послеоперационном периоде не наблюдали.

Пример. Пациент К. поступил в колопроктологическое отделение с диагнозом: ворсинчатая опухоль прямой кишки. По данным ректоманоскопии у больного на 12 см от зубчатой линии расположена ворсинчатая опухоль с бугристой поверхностью по задне-правой стенке 5×4×3 см, занимающая более 1/3 окружности прямой кишки. По данным трансанальной ультрасонографии имеется прорастание опухоли на глубину подслизистого слоя.

Оперативное лечение проводили под спиномозговой анестезией в положении больного на спине с "подвешенными ногами". Выполнена пальцевая дивульсия ануса. На промежность наложено кольцо ранорасширителя "Мини-Ассистент". Со стороны опухоли на 6 и 10 часах установлены два ретрактора с длиной рабочей части 60 и 70 мм, зафиксированные под углом 30° и 45° к центральной оси прямой кишки, с противоположной стороны на 2 часах установлен третий ретрактор с начальной длиной 50 мм, зафиксированнный под углом 30°. При осмотре открывшейся полости прямой кишки выявлено, что за счет эвагинации стенок прямой кишки опухоль опустилась вниз и находится на расстоянии 5 см от зубчатой линии до нижнего края опухоли. Верхний край опухоли прикрыт нависающей левой стенкой прямой кишки. Под визуальным контролем последовательно дважды заменяли третий ретрактор на более длинный (с 50 мм на 78 мм, а затем на 82 мм), сохраняя установленный угол его наклона. После установки ретрактора длиной 82 мм открылся верхний край опухоли с участком неизмененной слизистой, хорошо визуализировался просвет прямой кишки выше опухоли, что обеспечивало хирургический доступ к проксимальному краю опухоли. Затем опухоль захватили окончатым зажимом и, совершая тракции в разных направлениях, выполняли маркировку линии резекции опухоли путем электрокоагуляции слизистой прямой кишки шариковым электродом, отступя от края опухоли 5-7 мм. После этого, захватывая край удаляемой слизистой зубчатым зажимом и создавая при этом натяжение тканей, последовательно осуществляли иссечение опухоли на всю толщу стенки прямой кишки L-образным электродом. Гемостаз осуществляли путем электрокоагуляции. Кровоточащие сосуды прижимали марлевым тампоном, захватывали пинцетом или зажимом и коагулировали. Осушение раневой поверхности производили марлевыми салфетками. После удаления опухоли дефект стенки прямой кишки 6×5 см ушили непрерывным швом нитью "Викрил" в поперечном направлении. Время операции 17 мин. Кровопотеря минимальная.

В послеоперационном периоде назначения анальгетиков больному не требовалось. Стул был на вторые сутки после операции. На третьи сутки после операции больной выписан домой. При контрольном осмотре больного через 6 месяцев при ректоманоскопии на месте шва стенки прямой кишки имеется линейный светлорозовый рубец, признаков стриктуры прямой кишки нет.

Таким образом, заявляемый способ не требует инсуффляции газа и использования эндоскопических инструментов, что упрощает и удешевляет способ, а расширение визуализации операционного поля и уменьшение глубины операционного пространства позволяет успешно удалять опухоли больших размеров и ушивать большие дефекты слизистой прямой кишки.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и проктологии. Для трансанального формирования операционного пространства на область промежности накладывают кольцо ранорасширителя "Мини-Ассистент". В полости прямой кишки устанавливают ретракторы ранорасширителя. По стенке прямой кишки, на которой расположена опухоль, устанавливают 1-2 ретрактора с длиной рабочей части, составляющей 1/2-2/3 расстояния от зубчатой линии до нижнего края опухоли, под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки. При этом опухоль опускают в сторону анального канала. По противоположной стенке кишки устанавливают еще 1-2 ретрактора под тем же углом, подбирая их длину таким образом, чтобы обеспечить хирургический доступ к проксимальному краю опухоли. Иссекают опухоль. Ушивают слизистую с помощью хирургических инструментов набора "Мини-Ассистент". Способ исключает использование инсуффляции газа и эндоскопических инструментов, что упрощает и удешевляет способ, а также позволяет удалять опухоли больших размеров и ушивать большие дефекты слизистой прямой кишки. Способ позволяет расширить визуализацию операционного поля и уменьшить глубину операционного пространства, обеспечивает возможность его моделирования.

Способ удаления опухоли прямой кишки, включающий трансанальное формирование операционного пространства, иссечение опухоли и ушивание слизистой, отличающийся тем, что для формирования операционного пространства накладывают кольцо ранорасширителя "Мини-Ассистент" на область промежности и в полость прямой кишки устанавливают ретракторы ранорасширителя: 1-2 ретрактора с длиной рабочей части, составляющей 1/2-2/3 расстояния от зубчатой линии до нижнего края опухоли, устанавливают по стенке прямой кишки, на которой расположена опухоль, под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки, опуская при этом опухоль в сторону анального канала, по противоположной стенке кишки устанавливают еще 1-2 ретрактора под углом 30-50° к центральной оси прямой кишки, подбирая их длину таким образом, чтобы обеспечить хирургический доступ к проксимальному краю опухоли, после чего иссечение опухоли и ушивание слизистой проводят с помощью хирургических инструментов набора "Мини-Ассистент".