СПОСОБ СЕГМЕНТАРНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения сахарного диабета в центрах трансплантологии и в специализированных лечебных учреждениях.

Проблема лечения сахарного диабета чрезвычайно актуальна. Главные причины этого заключаются в распространенности, тяжести и осложнениях этого заболевания. Диабет ведет к повышению смертности и инвалидности в 2-3 раза. Главная причина инвалидности - тяжелые осложнения сахарного диабета (ретино- и нейропатия, поражение центральных и периферических сосудов).

Классическая инсулинотерапия связана с трудностями индивидуального подбора дозы и вида препарата, развитием инсулинорезистентности, появлением аллергических реакций и липодистрофий. Кроме того, экзогенное введение инсулина не в состоянии предотвратить прогрессирование вторичных осложнений диабета.

Аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений.

Аргументом в пользу сегментарной трансплантации может быть то, что при резекции более 50% нормальной железы диабет не развивается и поэтому появляется возможность использования сегмента железы живого донора - родственника, в то время как получить всю железу можно только от трупа.

Реваскуляризацию трансплантата при сегментарной трансплантации поджелудочной железы наиболее часто осуществляют на наружные подвздошные сосуды (Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л., 1993; Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999). Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы при этом выключают пломбированием ее протоковой системы либо осуществляют дренирование панкреатического секрета в мочевые пути путем формирования панкреатоцистоанастомоза (Stratta R.J. et al., 2000; Krishnamurthi V., et al., 2001; Romagnoli J. et al., 2001).

Определенные попытки были сделаны в результате предложения формировать венозный отток от трансплантированной поджелудочной железы в систему воротной вены (Dubernard J.M., Sutherland D., 1989; Sutherland D., Gores P.P., Farneu A.C., 1993), что продиктовано физиологической необходимостью срочного метаболизма синтезированного и выделенного железой в кровоток инсулина. Однако предложенные с этой целью методики отличаются высокой травматичностью, так как предполагают полное прекращение кровотока по системе нижней брыжеечной артерии и вены, что при условии недостаточного развития толстокишечных аркад и путей коллатерального кровотока может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до некроза части толстой кишки.

Все вышесказанное обусловливает актуальность исследований по разработке высокоэффективных хирургических технологий сегментарной трансплантации поджелудочной железы при инсулинрезистентном сахарном диабете.

Известен способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды реципиента (Молитвословов А.Б., Тимошин А.Д. Пересадка поджелудочной железы. - в кн.: Введение в клиническую трансплантологию, под ред. Константинова А.Б., Дземешкевича С.Л. - М. - 1993. - С.162-166). Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и общими подвздошными артерией и веной реципиента по типу «конец в бок».

Недостатки:

а) способ не предполагает естественного портального оттока венозной крови от трансплантированной поджелудочной железы, что нарушает физиологический метаболизм инсулина и углеводов в печени, может привести к выраженной гиперинсулинемии. В результате ухудшаются показатели компенсации углеводного обмена в посттрансплантационном периоде и уменьшаются сроки функционирования трансплантата;

б) вследствие трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды невозможно впоследствии осуществить формирование панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, что существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата;

в) способ предполагает полное отключение кровотока по подвздошным сосудам на период реваскуляризации трансплантата, что может привести к манифестации реперфузионного синдрома и тромбозу сосудов, существенно ухудшающих непосредственные результаты трансплантации.

В качестве ближайшего аналога взят способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы на нижние брыжеечные сосуды (Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. - М.: Медицина. - 1999. - С.196-197). Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и проксимальной и дистальной культями нижних брыжеечных артерии и вены реципиента по типу «конец в конец».

Недостатки:

а) способ предполагает полное прекращение кровотока по системе нижней брыжеечной артерии, что при недостаточном развитии ободочных межсосудистых аркад и коллатералей может привести к острым нарушениям кровоснабжения части толстой кишки и ее некрозу;

б) ретроперитонеальное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы при данном способе реваскуляризации также оказывается достаточно низким для адекватного формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, а тем более двенадцатиперстной кишкой. Это существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата;

в) как правило, после реваскуляризации отмечается практически вертикальное положение панкреатического трансплантата, что резко ухудшает гидродинамику секрета в протоковой системе, способствует застою его в протоках, развитию острого или хронического панкреатита трансплантата, осложняет формирование надежного панкреатоэнтероанастомоза. Это существенно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты трансплантации поджелудочной железы. Попытки придать более или менее горизонтальное положение сегменту поджелудочной железы при данном способе ее трансплантации либо не выполнимы вовсе, либо могут привести к перегибу его сосудов, что чревато острому некрозу трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Разработать способ, обеспечивающий сохранение кровотока по системе нижней брыжеечной артерии.

2. Обеспечить оптимальное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы для адекватного формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки.

3. Обеспечить физиологическое дренажное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы.

Для решения поставленных задач формируют венозный анастомоз с нижней брыжеечной веной на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой реципиента по типу «конец в бок» и дистального конца селезеночной артерии с левой ободочной артерией «конец в конец».

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат.

В результате формирования двух артериальных анастомозов с проксимальным и дистальным концами селезеночной артерии трансплантата достигается шунтирование избытка артериальной крови и тем самым существенно снижаются острые воспалительные и реперфузионные явления в панкреатическом трансплантате после его реваскуляризации. Кроме того, обеспечивается адекватная доставка необходимого количества крови, согласно функциональному состоянию трансплантированной железы, путем формирования артериального сосудистого русла дренажного типа. В результате снижается риск развития острого панкреатита трансплантата, его деструкции, несостоятельности панкреатоэнтеро- или цистоанастомозов, улучшаются показатели функционирования трансплантата в послеоперационном периоде. Использованием для анастомоза с дистальным концом селезеночной артерии левой ободочной артерии, а не основного ствола нижней брыжеечной артерии, как в прототипе, нивелируется риск острого нарушения кровоснабжения левой половины толстой кишки и ее некроза в послеоперационном периоде, за счет сохранения сосудистых аркад между системами сигмовидных и левой ободочной артерий. Формирование венозного анастомоза с нижней брыжеечной веной, как можно более краниально, то есть на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, позволяет добиться максимально высокого расположения трансплантата, что делает технологически выполнимым формирование панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тощей кишки или двенадцатиперстной кишкой. Кроме того, горизонтальное положение панкреатического трансплантата позволяет адекватно укрыть его брыжейкой сигмовидной кишки и изолировать от окружающих тканей, что уменьшает риск послеоперационных осложнений и способствует ускорению реиннервации поджелудочной железы.

Способ поясняется чертежом, где

1 - основной ствол нижней брыжеечной артерии; 2 - левая ободочная артерия; 3 - краниальная часть нижней брыжеечной вены; 4 - анастомоз между селезеночной веной трансплантата и культей нижней брыжеечной вены; 5 - дистальный конец селезеночной артерии панкреатического трансплантата; 6 - анастомоз между дистальным концом селезеночной артерии панкреатического трансплантата и левой ободочной артерией «конец в конец»; 7 - проксимального конца селезеночной артерии; 8 - анастомоз проксимального конца селезеночной артерии с брюшным отделом аорты по типу «конец в бок».

После традиционных этапов забора дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у трупа или живого родственного донора и его консервации, осуществления доступа в брюшную полость реципиента вскрывают париетальную брюшину от дуодено-еюнального угла до бифуркации аорты. Визуализируют основной ствол нижней брыжеечной артерии (1), в корне брыжейки сигмовидной кишки выделяют левую ободочную артерию (2). Мобилизуют верхнюю часть брыжейки сигмовидной кишки от предпочечной фасции. Выделяют дистальную (краниальную) часть нижней брыжеечной вены (3), пересекают ее на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, проксимальный (каудальный) конец вены лигируют. Пересекают основной ствол левой ободочной артерии на 2-3 см дистальнее отхождения ее от нижней брыжеечной артерии, проверяют кровоток по проксимальному концу артерии, дистальный ее конец лигируют. Трансплантат укладывают забрюшинно в сформированное ложе между предпочечной фасцией и брыжейкой сигмовидной кишки. Формируют концевой сосудистый анастомоз между селезеночной веной трансплантата (4) и культей нижней брыжеечной вены, после чего формируют анастомоз (6) между дистальным концом селезеночной артерии (5) панкреатического трансплантата и левой ободочной артерией «конец в конец». Снимают зажим с нижней брыжеечной вены, затем с левой ободочной артерии, восстанавливают кровоснабжение панкреатического трансплантата. При этом по интенсивности кровотечения из проксимального конца селезеночной артерии трансплантата (7) проверяют адекватность артериального кровоснабжения сегмента поджелудочной железы, после чего проксимальную культю селезеночной артерии анастомозируют с брюшным отделом аорты по типу «конец в бок» (8) на уровне, обеспечивающим горизонтальное положение трансплантата. Формируют панкреатоэнтероанастомоз с первой петлей тощей кишки традиционной техникой. Панкреатический трансплантат укрывают сверху брыжейкой сигмовидной кишки, которую фиксируют отдельными швами по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы к предпочечной фасции.

Заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы апробирован у 7 больных инсулинрезистентным сахарным диабетом. Во всех случаях выполнена близкородственная трансплантация дистального сегмента (тело и хвост) поджелудочной железы. Группу сравнения составили 8 больных, у которых осуществлялась традиционная реваскуляризация панкреатического трансплантата на нижние брыжеечные сосуды.

В группе пациентов, на которых был апробирован заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы летальных исходов не отмечено, частота послеоперационных осложнений составила 14,3%. Развития острого послеоперационного панкреатита и некроза трансплантата не отмечено. Первичная функция трансплантата и полная коррекция углеводного обмена с отказом от приема экзогенного инсулина отмечены у всех больных, 2-х летняя выживаемость трансплантата и реципиентов - 100%, гиперинсулинемии в послеоперационном периоде не отмечено. У всех пациентов основной группы был сформирован панкреатоэнтероанастомоз с У-образно отключенной первой петлей тощей кишки.

В группе сравнения умер 1 больной (12,5%) в связи с развившимся некрозом трансплантата, приведшим к гнойному перитониту, общая частота послеоперационных осложнений составила 50,0%, причем острый панкреатит трансплантата отмечен у 37,5% больных. У 1 больного отключение магистрального кровотока по нижней брыжеечной артерии вызвало острое нарушение кровоснабжения левой половины толстой кишки, что потребовало выполнения дополнительной ее сложной реконструкции - шунтирования ее из левой общей подвздошной артерии реципиента. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от экзогенного инсулина достигнута у 42,9% больных. 2-х летняя выживаемость трансплантата составила 57,1%, 2-х летняя выживаемость реципиентов - 85,7%. Гиперинсулинемия в посттрансплантационном периоде отмечена у 1 (14,3%) больного.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример. Больной Ш., 30 лет, поступил в клинику 15.01.2003 г. с диагнозом инсулинрезистентный сахарный диабет, осложненное течение, диабетическая нефропатия средней степени тяжести. Анамнез заболевания 16 лет. Инсулинзависимость с 19 лет. Инсулинрезистентность с 28 лет. Уровень глюкозы натощак при поступлении 18,8 ммоль/л. После обследования и подготовки больному 25.01.03 г. выполнена близкородственная сегментарная трансплантация поджелудочной железы заявляемым способом (донор - мать больного). Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от использования экзогенного инсулина достигнута на 1-е сутки послеоперационного периода. Уровень глюкозы крови натощак при выписке - 5,0 ммоль/л. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции (09.02.2003 г.). После трансплантации больной неоднократно обследован. Выявлено: компенсация углеводного обмена адекватная, стойкая, необходимости в приеме экзогенного инсулина нет, достигнута ремиссия диабетической нефропатии, больной придерживается рекомендованной диеты. Через 3 года после операции - функция трансплантата удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществить адекватную реваскуляризацию панкреатического трансплантата, обеспечить физиологический отток венозной крови от него в портальную систему, избежать нарушения кровоснабжения толстой кишки, добиться оптимального положения трансплантата в брюшной полости, обеспечить оптимальные условия для формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, существенно снизить риск развития острого послеоперационного панкреатита и некроза трансплантата. Изобретение практически осуществимо, является доступным и высокоэффективным способом радикального лечения инсулинрезистентного сахарного диабета.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, увеличить сроки функционирования панкреатического трансплантата, повысить отдаленную выживаемость больных после сегментарной трансплантации поджелудочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения сахарного диабета в центрах трансплантологии и в специализированных лечебных учреждениях. Для этого формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплантата на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой ободочной артерией «конец в конец». Проксимальный конец селезеночной артерии трансплантата анастомозируют с аортой реципиента по типу «конец в бок». Способ позволяет существенно снизить острые воспалительные и реперфузионные явления в панкреатическом трансплантате после его реваскуляризации, кроме того, обеспечить адекватную доставку необходимого количества крови, согласно функциональному состоянию трансплантированной железы, путем формирования артериального сосудистого русла дренажного типа, снизить риск развития острого панкреатита трансплантата, его деструкцию, несостоятельность панкреатоэнтеро- или цистоанастомозов, улучшить показатели функционирования трансплантата в послеоперационном периоде. 1 ил.

Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы, включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту, отличающийся тем, что формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплантата на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой ободочной артерией «конец в конец» и проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой реципиента по типу «конец в бок».