Способ трансплантации поджелудочной железы Советский патент 1989 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61M25/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при пересадке поджелудочной железы.

Ь ель изобретения - предупреждение панкреонекроза и асцита.

П р и м е р 1. У собаки (самец, массой 26 кг) под общим обезболиванием с применением искусственной вентиляции легких аппаратом-РО-5 произвели срединную лапаротомию. Осуществили мобилизацию части хвостового сегмента поджелудочной железы небольшого размера (1/8 часть от всей железы), что составило длину 3 см - малый сегмент вместе с селезеночными артерией, веной и их дистальными ветвями, паравазальной клетчаткой, с коллекторными лимфатическими сосудами

10

15

и регионарными лимфатическими узлами, панкреатическими и селезеночными нервами. Выделенный малый сегмент поджелудочной железы продолжал кровоснаб- жаться.

Затем параректальным разрезом у той же собаки осуществили доступ к наружным подвздошным сосудам, выполнили их мобилизацию и сформировали экстраперионеальное ложе для будуще го трансплантата. Далее в брюшной полости пересекли перевязанные дис- тальные ветви селезоночных сосудов непосредственно в зоне ворот селезенки. После спленэктомии резецировали дистальный сегмент поджел очной же

лезы малого размера (длиной 3 см), а культю временно оставшейся основной

части железы перевязали толстой шелкоел

ел

вой лигатурой. Следующим этапом было пересечение селезеночной артерии между двумя лигатурами у- места отхожде- ния от чревного ствола, а селезеночной вены - в зоне впадения в воротную вену,

С целью обеспечения жизнеспособности трансплантата железы на период

отток из трансплантата осуществили наложением анастомоза между вскрытым краевым синусом одного из крупных регионарных лимфатических узлов и глубокой огибающей подвздошной веной. Одновременно наложили лимфовенозный анастомоз между крупным коллекторным лимфатическим сосудом и одной из вет

Изобретение относится к хирургии. Гель изобретения - предупрежде ние панкреонекроза и асцита, бсуше- ствляют забор трансплантата с регионарными анатомическими структурами Затем накладывают анастомозы. Диаметр сосудистых анастомозов увеличивают выкраиванием воронкообразных раструбов путем высечения прямоугольной площадки в зоне деления дисталь- ных отделов селезеночных сосудов. Производят наложение лимфовенозных анастомозов и реиннервацию поджелудочной железы. Дренирование протоковой системы осуществляют в брющную полость путем подшивания усеченного конуса трансплантата с зияющим протоком к краям образованного дефекта округлой формы в брюшине с расположением железы экстраперитонеально, В ложе трансплантата вводят два микрокатетера для подведения антиферментов, 2 з.п. ф-лы. i СП

пересадки проксимальные концы селезе- IQ вей глубокой огибаюшей подвздошной

ночных сосудов посредством канюль и экстракорпоральных шунтов соединили с бедренными сосудами, обнаженными на противоположной конечности, внутривенно ввели гепарин (500 ед, на 1 кг массы) и приступили к перфузии. Трансплантат поместили в правую под- вздощную область экстраперитонеально и продолжили его перфузию артериальной кровью животного. Хирургическое вмешательство в брюшной полости закочили тотальной панкреатэктомией с проведением тщательного поэтапного

20 кутом, образованным над подвздошными сосудами, а также посредством дополнительного наложения эпиневральных i швов на свободные концы нервов селезеночного и подчревного сплетения i

гемостаза.

Трансплантацию малого сегмента под-25 Дренирование протоковой системы осужелудочной железы начали с образова- ществили в брюшную полость путем подшивания усеченного конуса трансплантата с зияющим протоком к краям образованного дефекта округлой формы в

венно в воротах селезенки путем высе- 30 брюшине с расположением железы экс трачения прямоугольной плошадки из мес- перитонеально, После расположения и

фиксирования трансплантата к окружаю- щим тканям в положении, наиболее благоприятном для его сосудов, рану зания воронкообразных ра струбов из наиболее крупных дистальных ветвей селезеночной артерии и вены непосредстта их деления. Этот прием значительно сокращает время формирования воронкообразной раструбной плошадки,

практически облегчае-г наложение широ- g шили послойно , В ложе трансплантата

ких соустий между дистальными концами селезеночных сосудов трансплантата и сосудами реципиента без деформации их просвета и подвертьшания части сосудистой стенки в просвет анастомоза, что позволяет обеспечить

было введено два микрокатетера для подведения антиферментов с целью нейтрализации пропотевающего панкреатического секрета и эвакуации накапли- 40 вающегося содержимого.

45

Во время панкреат- и спленэкто- мии отмечалось временное снижение АДс, АДд, АД,, У.ОС. учащение ЧСС, что было связано с травматичностью этих этапов операции. На Других этапах хирургического вмешательства и в ближайшие 6 ч после операции указанные показатели колебались в пределах,

матической игле. Трансплантат включи-go зких к исходным величинам, ли в кровоток и прекратили его перфу- Через 2 ч после панкреатэктомии и

пересадки малого аутосегмента поджелудочной железы концентрация глюкозы увеличилась до 10,2 ммоль/л (вместо ее 5,9 ммоль/л до операции), развились метаболический ацидоз (артериальная кровь) и гипоксемия Т(артериальная и венозная кровь): рК 7,23; рСОд , 31,5 мм рт,ст,, SB 15,9 мэкв/л,

железу адекватным кровообращением. Расширенные дистальные концы селезеночных сосудов анастомозировали с наружными подвздошными сосудами по типу конец в бок с использованием оптического увеличения, микрохирургической техники, микроинструментария,. проленовых нитей (7/0-8/0) на атравзию.

Малый сегмент поджелудочной железы пересадили вместе с клетчаткой, в которой располагались панкреатические и селезеночные сосуды, отводящие коллекторные лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы, селезеночные и поджелудочные нервы, Лимфовены. При этом были применены оптическое увеличение и микрохирургическая техника, проленовые нити 10/0 на ат- равматической игле, Реиннервапию железы произвели под оптическим увеличением путем сшивания сформированного лоскута из клетчатки, расположенной на задней поверхности трансплантата, с фасциально-клетчаточным лоскутом, образованным над подвздошными сосудами, а также посредством дополнительного наложения эпиневральных i швов на свободные концы нервов селезеночного и подчревного сплетения i

было введено два микрокатетера для подведения антиферментов с целью нейтрализации пропотевающего панкреатического секрета и эвакуации накапли- 40 вающегося содержимого.

,1 мэкЕ/л; Нв02А 90,5%}Нв02В 55%. Спустя 6 ч концентрация инсулина составила 22,7 мк Ед/мл (8 мк ЕД/мл-до операции) , что свидетельствовало о достаточно высокой активности эндокринного аппарата трансплантата. Одновременно уменьшились проявления метаболического ацидоза и гипоксемии.

На 12-е сутки после операции согласно задачам эксперимента оперированное животное было выведено из опыта, В этот период уровень инсулина, глюкозы и липазы крови составлял соответственно 19,8 мк ЕД/мл, 6,2 ммоль/л и 32 еп,В, что указь вало на нормальную эндо- и экзокринную функции пересаженного малого сегмента поджелудочной железы. Показатели артериальной крови НвОдА и колебались в следуюших пределах: рН 7,35j pCOj 36 мм рт.ст,, SB -20,6 мэкв/л, ,5 мэкв/л, Нв02А 95%, Нв02В 72,8%, Результаты лабораторных исследований подтвердили об адекватной функции трансплантата поджелудочной железы и отсутствии развития панкреатита. При патоло- гоанатомическом вскрытии собаки в брюшной полости асцита не было. По- видимому, поступающий в небольшом количестве (трансплантат малых размеров) панкреактический секрет полностью всасывался брюшиной. Результаты м:акро- и микроскопического иссле.г ;дований трансплантата поджелудочной железы не выявили признаков деструкции органа,

Таким образом, представленное наблюдение убедительно показало, что предлагаемый способ позволяет получить приживление и хорошую функцию пересаженной поджелудочной желез1 1, которая способна вырабатывать достачистого отделяемого. По окончании перфузии трансплантат железы положили в емкость с тем же консервирующим

g раствором и содержали в холодильнике при на протяжении 2 ч.

Брюшную полость послойно зашили наглухо Затем параректальным разрезом справа обнажили и мобилизовали 10 подвздошные сосуды, взяли их на держалки, В области бедренного треугольника противоположной конечности проекционным разрезом обнажили, выделили и взяли а держалки бедренные сосу

15 ды. С целью обеспечения защиты изъятого Из холодильника трансплантата от повреждающего действия тепловой аноксии с помощью экстракорпоральных шунтов проксимальные концы селезеноч20 ных сосудов соединили с бедренными сосудами противоположной конечности и приступили к его перфузии, которая продолжалась в течение всего периода пересадки. Воронкообразные раструбы,

25 сформированные из наиболее крупных дистальных ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, посредством продольного рассечения места их деления вшили в артерио- и венотомичес30 кие отверстия в наружных подвздошных сосудах по типу конеп в бок. После этого перфузию по экстракорпоральным шунтам прекратили и трансплантат железы включили в кровоток через анасто

35 мозированные селезеночные сосуды,

Лимфоотток из трансплантата восстановили путем наложения лимфонодуловеноз ного анастомоза межды вскрытым краевым синусом регионарного лимфатичес40 кого узла, расположенного у места от- хождения селезеночной артерии от чревного ствола, и глубокой огибающей подвздошной веной, Реиннервацию пересаженной железы осуществили сшиточное количество инсулина и нормали- 45 ванием сформированного лоскута из зовать углеводйый обмен. клетчатки, находящейся на задней поПример2, У собаки (самки м - массой 12 кг) под общим обезболиванием с применением искусственной вентиляции выполнили тотальную панкреат- 50 и спленэктомию. Проксимальные концы селезеночных сосудов канюлировали полиэтиленовыми трубками и подключали к одноразовой системе переливания крови. После этого была произведена перфузия дистального сегмента поджелудочной железы в течение 15 мин охлажденным раствором Евроколлннза (сначала 18-21 С, затем 8-12 С) до

верхности трансплантата и окружающей селезеночные сосуды, с фасциально- клетчаточным лоскутом, образованным над .подвздошными сосудами, а нервы селезеночного и подчревного сплетений соединили эпиневрально,

Декомпрессию Вирсунгова протока произвели введением в его просвет 55 двух тонкостенных полиэтиленовых катетеров, которые были введены наружу через самостоятельную контропертуру, Для предупреждения перекрута сосуднс- той ножки трансплантат фиксировали

чистого отделяемого. По окончании перфузии трансплантат железы положили в емкость с тем же консервирующим

раствором и содержали в холодильнике при на протяжении 2 ч.

Брюшную полость послойно зашили наглухо Затем параректальным разрезом справа обнажили и мобилизовали подвздошные сосуды, взяли их на держалки, В области бедренного треуголь . ника противоположной конечности проекционным разрезом обнажили, выделили и взяли а держалки бедренные сосуды. С целью обеспечения защиты изъятого Из холодильника трансплантата от повреждающего действия тепловой аноксии с помощью экстракорпоральных шунтов проксимальные концы селезеночных сосудов соединили с бедренными сосудами противоположной конечности и приступили к его перфузии, которая продолжалась в течение всего периода пересадки. Воронкообразные раструбы,

сформированные из наиболее крупных дистальных ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, посредством продольного рассечения места их деления вшили в артерио- и венотомические отверстия в наружных подвздошных сосудах по типу конеп в бок. После этого перфузию по экстракорпоральным шунтам прекратили и трансплантат железы включили в кровоток через анастомозированные селезеночные сосуды,

Лимфоотток из трансплантата восстановили путем наложения лимфонодуловеноз-- ного анастомоза межды вскрытым краевым синусом регионарного лимфатического узла, расположенного у места от- хождения селезеночной артерии от чревного ствола, и глубокой огибающей подвздошной веной, Реиннервацию пересаженной железы осуществили сшиванием сформированного лоскута из клетчатки, находящейся на задней по

верхности трансплантата и окружающей селезеночные сосуды, с фасциально- клетчаточным лоскутом, образованным над .подвздошными сосудами, а нервы селезеночного и подчревного сплетений соединили эпиневрально,

Декомпрессию Вирсунгова протока произвели введением в его просвет двух тонкостенных полиэтиленовых катетеров, которые были введены наружу , через самостоятельную контропертуру, . Для предупреждения перекрута сосуднс-. той ножки трансплантат фиксировали

7 отдельными узловыми швами к окружающим тканям. После тщательного гемостаза рану зашили по слойно наглухо Во время операции бьши ислользованы оптическое увеличение, микроинструм тарий, микрохирургическая техника, проленовые нити 7/0-8/0 на атравмат ческой игле.

Спустя 2 ч, после панкреатэктоми и сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы концентрация глюкозы повысилась до 9,7 ммоль/л (вместо 6,5 ммоль/л - исходная величина), развились метаболический ацидоз (артериальная кровь) и гипо- ксемия (артериальная и венозная кровь):рН 7,24; pCOg 31,0мм рт,ст,, SB 16,8 мэкв/л; ,5 мэкв/л; 91%, НвОзВ 57%, Через 6 ч. после пересадки поджелудочной железы концентрация инсулина составила 21,5 мк ЕД/мл (до операции 17 мк, ЕД/мл), что указьшает на достаточно высокую активность эндокринного аппарата трансплантированной поджелудочной железы. Параллельно уменьшились проявления метаболического ацидоза и гипоксемии.

Послеоперационная терапия включала антибиотики, .гепарин, гордокс, которые вводили внутримышечно ежедневно в тенение всего периода наблюдения. Кроме того, ежедневно в Вир- сунгов проток через катетер шприиом вводили раствор гордокса (антифермента) из расчета 100-150 ед на 1 мл физиологического раствора для нейтрализации панкреатического сока с целью купирования развившегося посттрансплантационного панкреатита.

На 3-й сутки после операции уровень глюкозы колебался в пределах 5,8 ммоль/л, инсулина 18,7 мк ЕД/мл амилазы 516 ед,В, что указывает на нормальную функцию эндокринного аппарата железы и развитие посттрансплантационного панкреатита.

На 10-е сутки у подопытного животного концентрация глюкозы .составляла 5,4 ммоль/л, инсулина 19,5 мк ЕД/мл, амилазы 64 ед.В, что свидетельствует о нормальной эндо- и Экзокринной функциях трансплантата. Одновременно показатели КЩС и оксигенации артериальной и венозной крови приближались к исходным величинам. Отсутствие признаков панкреатита в трансплантате явилось основа

8

0

5

0

5

61

нием для проведения отсроченной окклюзии Вирсунгова протока панкреаси- лом.

На 8-е сутки после операции оперированное животное выведено из опыта. Макроскопическое и гистологическое изучения трансплантата поджелудочной железы не выявили отека ткани и признаков деструкции органа. При этом была обнаружена надежная окклюзия панкреатического протока и свише- вого хода панкреасилом. Данное наблюдение свидетельствует, что для - быстрого купирования возникшего послеоперационного панкреатита достаточно надежным является применение наружной декомпрессии, многократного внутримьппечного и внутрипротокового введения антифермента и последующей отсроченной окклюзии Вирсунгова протока пломбировочным веществом.

Предлагаемый способ повышает эффективность послеоперационных результатов и способствует гораздо более полной реабилитации функциональной активности трансплантата.

30 Формула изобретения

5

0

5

0

5

1, Способ -трансплантации поджелу- дочной железы, включающий забор трансплантата, восстановление сосудистых связей, отличающийся тем, что, с целью предупреждения панкрео- ,некроза, забор трансплантата осуществляют вместе с регионарными анатомическими структурами, включающими магистральные сосуды, нервные стволы, лимфатические коллекторы и клетчатку, и анастомозируют их с соответствующими структурами реципиентной зоны, при этом npk .наложении сосудистых анастомозов диаметр их увеличивают выкраи-- ванием воронкообразных раструбов путем высечения прямоугольной плошадки в зоне деления дистальных отделов селезеночных сосудов, реиннервацию же трансплантата осуществляют пара- и эпинёвральными швами, которыми соединяют селезеночные нервы трансплантата с подчревными нервами реципиентной зоны, а затем дренируют проток,

2, Способ поп,1, отличающийся тем, что при пересадке сегмента, составляющего не больше 1/5 части железы, дренирование проводят в бр1бшную полость, при этом Hccew

91456105 О

кают участок брюшины и вшивают вмента, составляющего 1/5 части желе- дефект усеченную часть трансплантата сэы, дренируют проток наружу двупро протоком,светным катетером с отверстиями на

3, Способ по п.1, отличаю-разных уровнях с проведением внутри

щ и и с я тем, что, с целью преду-и вне протоковой инактивации и пломбипреждения асцита, при пересадке сег-ровки.