СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Российский патент 2008 года по МПК A61N5/10 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой терапии злокачественных опухолей, и может быть использовано при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта с применением больших полей облучения.

В современном понимании комбинированное лечение - это строго определенное понятие, включающее радикальное хирургическое вмешательство и лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по критериям объема облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методики их дробления, а также соответствующей этим параметрам величины интервала между компонентами комбинированного метода. Комбинированное лечение показано всем пациентам, если опухоль инфильтрирует всю толщу стенки органа и/или выходит за его пределы либо обнаружен хоть один регионарный метостаз.

Известен комбинированный метод лечения больных со злокачественными опухолями, включающий хирургический этап и интраоперационную лучевую терапию (Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей / Пособие для врача. МНИОИ. - М., 2001. - С.8-11).

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей при помощи однократной высокой дозы ионизирующего излучения (выше 20 Гр), когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом. Известна прямая зависимость величины дозы ионизирующего излучения, подведенной однократно, и степени опухолевого повреждения. Для достижения максимального противоопухолевого эффекта по известному способу необходимо подведение как можно более высокой однократной дозы, способной обеспечивать летальное повреждение наибольшего числа опухолевых клеток. Вместе с тем, нормальные ткани, окружающие опухоль, в том числе ложе опухоли, различны по толерантности в зависимости от локализации и, следовательно, имеют свой предел превышения дозы.

Основным недостатком известного комбинированного лечения является то, что облучение в дозах свыше 20 Гр, обеспечивая высокую онкологическую эффективность, приводит к возрастанию тяжести и частоты необратимых лучевых повреждений, т.е. оказывает негативное влияние на частоту интра- и послеоперационных осложнений и лучевых последствий. Доза менее 20 Гр, даже подведенная однократно, в подавляющем большинстве клинических ситуаций не может гарантировать высокого процента стойких клинических ремиссий.

Известен комбинированный способ лечения больных с различными локализациями злокачественных новообразований, включающий сочетание ИОЛТ с послеоперационным курсом гамма-терапии (Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями опухолей / Пособие для врача: ГУНИИ онкологии ТНЦ СО РАН. - Томск, 2004. - С.6-12).

Тактика комбинированного лечения с ИОЛТ и дистанционной гамма-терапией (ДГТ) определяется характером оперативного вмешательства. Методика планирования осуществляется у каждого больного со злокачественным новообразованием, которому назначается комбинированное лечение. Выбор средней энергии быстрых электронов зависит от характера патологического процесса, расположения «очага-мишени», наличия критических органов по ходу пучка быстрых электронов. Энергию пучка быстрых электронов и размеры полей облучения для ИОЛТ определяют на основании предварительного моделирования по данным компьютерной томографии у каждого больного. Решение о величине однократной дозы ИОЛТ, которую намечено провести во время операции на «ложе» опухоли после ее удаления, принимается перед началом комбинированного лечения. Осуществляют расчет суммарной очаговой дозы (СОД) ДГТ и курсовой дозы в показателях ВДФ (время, доза, функционирование). После операции с ИОЛТ в план лечения вносят поправки, которые обусловлены сроками послеоперационного периода, операционными находками или общим состоянием больного. Важной стратегической задачей является разработка рациональных режимов смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) на основе радиобиологических и математических моделей. ИОЛТ рассматривается как вариант послеоперационной лучевой терапии. Дополнение ее ДГТ будет также рассматриваться как адъювантный этап. Мишенью в данной ситуации служат субклинические опухолевые очаги и сохранившие жизнеспособность отдельные опухолевые клетки или их комплексы в зоне оперативного вмешательства, а также зоны регионального лифооттока, в случае невыполнения адекватной лифаденэктомии, и которые не входят в объем операции (забрюшинная клетчатка и парааортальные лимфатические узлы).

Суммарное значение фактора ВДФ в известном способе определяют по формуле

где Д_и - однократная доза ИОЛТ, Гр;

Х_и - временной интервал между сеансами ИОЛТ и ДГТ, сут;

Д_ф,i - однократная доза ДГТ, Гр;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами ДГТ, сут;

N - число сеансов ДГТ.

Под влиянием облучения в опухоли возникает три вида повреждений: летальные, сублетальные и потенциально летальные.

Суммируясь, сублетальные и потенциально летальные повреждения приводят к гибели опухолевых клеток или, по крайней мере, репарации повреждений, восстанавливается жизнеспособность и митотическая активность опухолевой клетки, и при этом начинается ее деление. Вновь появившиеся клетки не имеют следов лучевого повреждения, но сохраняют в полной мере радиорезистентность материнских.

Максимальный срок репопуляции составляет три недели (21 день), и если к этому времени не продолжить лучевую терапию, то в области ложа опухоли, лимфатических узлах и кровеносном русле останутся наиболее опасные стволовые клетки, что сведет к нулю воздействие ИОЛТ.

Таким образом, основными недостатками известного комбинированного способа лечения больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта являются:

облучение в дозах выше 20 Гр (особенно при больших полях облучения) оказывает негативное влияние на частоту осложнений и лучевых последствий;

длительный перерыв между ИОЛТ и ДГТ может привести к появлению в области ложа опухоли, в лимфатических узлах и кровеносном русле - опасных стволовых клеток, обладающих радиорезистивностью.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта путем снижения величины однократных доз ИОЛТ и уменьшения вероятности появления злокачественных стволовых клеток с повышенной радиорезистивностью.

Предложен способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, включающий интраоперационную лучевую терапию с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения на основе показателя ВДФ.

Отличием предлагаемого способа является то, что однократную дозу интраоперационной лучевой терапии принимают 10-15 Гр, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют дистанционной гамма-терапией СОД 30-40 Гр, причем показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_и - однократная доза интраоперационной лучевой терапии, Гр;

Х_и - временной интервал между сеансами интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапией, сут;

Д_ф,i - однократная доза дистанционной гамма-терапии, Гр;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами дистанционной гамма-терапии, сут;

K_s=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения;

S - площадь полей облучения, см².

Проблема сочетания интраоперационной и дистанционной лучевой терапии является весьма важной. При использовании этих этапов лучевой терапии можно рассчитывать на большую продолжительность жизни или даже на полное излечение. В этих условиях поздние лучевые повреждения приобретают большое значение и их надо по возможности избегать. Переоблучение также опасно, как и недостаточная доза в опухоли. Его последствия могут привести к негативному влиянию на успех лечения, достигнутый благодаря уничтожению опухоли. Риск развития поздних лучевых осложнений, рассчитанный по известной модели, ограничивает возможности клинического применения ее в плане достоверности получаемых результатов при оценке множественных вариантов лучевой терапии. При использовании площадей облучения, превышающих 100 см², в известную формулу для определения показателя ВДФ необходимо вводить коэффициент поля. При дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта применяются поля, площадь которых превышает «среднюю» (100 см²). Рассчитанное с учетом коэффициента поля сочетание ИОЛТ и ДГТ показывает, что для достижения эффективного результата облучения при снижении риска поздних лучевых повреждений в области ложа первичного очага и в зонах регионального метастазирования доза ИОЛТ должна находиться в пределах 10-15 Гр с дополнением ДГТ СОД 30-40 Гр с интервалом между ними 2-3 недели. Следовательно, для повышения эффективности лечения больных местно-распространенным раком желудка возможно сочетание проведения хирургического этапа и ИОЛТ в крупном онкологическом стационаре с последующим долечиванием (ДГТ) по месту жительства. Эффект от предложенного способа связан также с сокращением курса послеоперационной ДГТ на две недели и уменьшением вероятности осложнений, связанных с облучением тканей.

Сущность изобретения поясняется примером.

Предлучевую подготовку при планировании предлагаемого способа облучения при комбинированном методе лечения с ИОЛТ и ДГТ проводят с участием оперирующего хирурга, врача-радиолога и медицинского физика. Решение о величине однократной дозы ИОЛТ, которую намечено провести во время операции на ложе опухоли после ее удаления, принимается перед началом лечения. Для проведения различных вычислительных процедур используют персональный компьютер, а лучевую терапию проводят с использованием следующего оборудования:

ускоритель электронов линейный;

ускоритель электронов линейный резонаторный;

комплекс гамма-терапевтический.

Тактика комбинированного лечения включает выполнение «условно» радикальной операции с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли с проведением послеоперационного курса ДГТ.

Сочетание ИОЛТ и ДГТ может содержать:

Доза ИОЛТ 15 Гр после перерыва 21 день дополняется ДГТ СОД 30 Гр классического фракционирования, при этом фактор ВДФ, рассчитанный с учетом коэффициента поля, составляет 102 ед.

Доза ИОЛТ 10 Гр после перерыва 21 день дополняется ДГТ СОД 40 Гр классического фракционирования, при этом фактор ВДФ, рассчитанный с учетом коэффициента поля, составляет 103 ед.

Пределы дозы ИОЛТ приняты исходя из того, что при РОД более 15 Гр приводит к возрастанию тяжести и частоты необратимых лучевых повреждений, а РОД менее 10 Гр не оказывает стойкого повреждающего действия на опухолевые клетки.

Пределы СОД ДГТ определяются, исходя их выбранных режимов ИОЛТ, и не должны превышать пределов толерантности нормальных тканей, рассчитанных по фактору ВДФ=100-105 ед.

Таким образом, учитывая коэффициент поля больше «среднего», достигается терапевтическая доза в области «ложа» первичного очага и в зонах регионарного метастазирования, не допускается превышение толерантности нормальных тканей, снижается риск развития поздних лучевых повреждений, улучшается качество жизни пациентов, сокращаются сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой терапии злокачественных новообразований, и может быть использовано при комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта с применением больших полей облучения.

Способ обеспечивает повышение эффективности комбинированного лечения больных путем снижения величины однократных доз интраоперационной лазерной терапии и уменьшения вероятности появления злокачественных стволовых клеток с повышенной радиорезистивностью. Проводят интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии (ДГТ) с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения ИОЛТ и ДГТ на основе показателя ВДФ, при этом однократную дозу ИОЛТ принимают 10-15 Гр, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют ДГТ СОД 30-40 Гр. Показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_И - однократная доза ИОЛТ, Гр; Х_И - временной интервал между сеансами ИОЛТ И ДГТ, сут; Д_ф,i - однократная доза ДГТ, Гр; Х_ф,i - временной интервал между сеансами ДГТ, сут; K_S=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения; S - площадь полей облучения, см². Способ позволяет работать в пределах терапевтической дозы, снизить риск развития поздних лучевых повреждений и сократить сроки лечения.

Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, включающий интраоперационную лучевую терапию с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения на основе показателя ВДФ, отличающийся тем, что однократную дозу интраоперационной лучевой терапии принимают 10-15 г, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют дистанционной гамма-терапией СОД 30-40 г, причем показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_И - однократная доза интраоперационной лучевой терапии, г;

Х_И - временной интервал между сеансом интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапией, сут;

Д_ф,i - однократная доза дистанционной гамма-терапии, г;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами дистанционной гамма-терапии, сут;

N - количество сеансов дистанционной гамма-терапии;

K_S=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения;

S - площадь полей облучения, см².