СПОСОБ МАРКИРОВКИ МИШЕНИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО Российский патент 2009 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого.

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в нашей стране на протяжении длительного периода времени прочно занимает лидирующие позиции [1]. В 60-70% случаев при первичном обращении диагностируется III стадия процесса, когда только одно хирургическое лечение носит условно-радикальный характер. Пятилетняя выживаемость больных в III стадии после хирургического лечения колеблется от 12,3% до 17,8% [2, 3]. Анализ неудач хирургического лечения показал, что наиболее частой причиной смерти больных, оперированных по поводу рака легкого, являются метастазы и рецидивы вследствие нерадикального удаления опухоли, наличия микрометастазов в регионарных лимфатических узлах и пограничных тканях, а также возможности диссеминации опухолевых клеток во время операции [4]. В связи с этим перспективным представляется развитие комбинированного метода лечения рака. Применительно к раку легкого это сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой и/или лекарственной противоопухолевой терапией [5, 6, 7, 8].

В настоящее время в клинической онкологии успешно развивается интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) как новый вариант комбинированного лечения злокачественных новообразований. Основным преимуществом ИОЛТ является возможность подведения большой однократной дозы облучения непосредственно на опухоль или зоны регионарного метастазирования при максимально полном экранировании окружающих нормальных тканей. Данные литературы свидетельствуют, что использование ИОЛТ при раке легкого позволяет уменьшить число местных рецидивов и улучшить отдаленные результаты лечения [9, 10]. Экспериментальными работами было показано, что оптимальной однократной дозой ИОЛТ при раке легкого является 15-20 Гр. Более высокие однократные дозы интраоперационного облучения вызывают необратимые патоморфологические изменения в тканях легкого и органах средостения, что приводит к резкому увеличению количества гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим на V Международном симпозиуме по интраоперационной лучевой терапии в Лионе (Франция, 1994 г.) была принята резолюция, в которой было рекомендовано использование 20 Гр в качестве максимальной дозы. В то же время в подавляющем большинстве случаев такая доза не является радикальной и не гарантирует достижения стойкой клинической ремиссии. В данной ситуации для достижения радикальной суммарной очаговой дозы (СОД) наиболее оправданным является рациональное сочетание ИОЛТ и послеоперационной дистанционной лучевой терапии [11]. Применение однократной дозы ИОЛТ с дополнительной дистанционной гамма-терапией (ДГТ) без расчета курсовой дозы на очаг - мишень приводит к возрастанию частоты лучевых повреждений нормальных тканей. Проводимые исследования эффективности ИОЛТ в комбинации с ДГТ требуют контроля за поглощенной дозой ионизирующего излучения в нормальных тканях, а также определения необходимого и достаточного объема облучаемых тканей (выбор дозы и количества полей облучения) [12]. В связи с этим возникает проблема точной маркировки зоны интраоперационной лучевой терапии для последующего планирования курса ДГТ в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к предлагаемому способу маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого (прототипом) является способ, включающий использование рентгеноконтрастного шовного материала на культе бронха из никелида титана, что служит ориентиром для формирования полей облучения при послеоперационном курсе лучевой терапии [13]. Недостатком данного способа является отсутствие возможности полного трехмерного объемного отображения зоны проведенного сеанса ИОЛТ.

Новая техническая задача - повышение точности маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого.

Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого путем размещения рентгеноконтрастной метки из никелида титана на культе бронха - дополнительно размещают 3 метки из пористого никелида титана, выполненные в виде параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см, в трех проекциях на верхней, нижней и боковой границах зоны интраоперационного облучения: при верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии - трахеобронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку.

Изобретение соответствует критерию "новизна", т.к. при маркировке мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого не использовались рентгеноконтрастные метки из никелида титана в трех проекциях.

Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", т.к. оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", т.к. оно может использоваться в клинической практике для маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого.

Способ осуществляют следующим образом: на первом этапе комбинированного лечения проводят курсы полихимиотерапии (паклитаксел 175 мг/м² внутривенно капельно в виде 1-часовой инфузии в 1 день и карбоплатин AUC 6 внутривенно капельно в 1 день, интервал между курсами - 3 недели). Вторым этапом комбинированного лечения выполняют радикальную операцию, на культю бронха накладывают рентгеноконтрастное компрессионное устройство с памятью формы из никелида титана, например в форме скрепки (фиг.1). Затем проводят сеанс ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр на пути регионарного лимфогенного метастазирования. Границы зоны ИОЛТ маркируют 3 рентгеноконтрастными метками из пористого никелида титана в виде параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см (фиг.2) в трех проекциях - размечают верхнюю, нижнюю и боковую границы зоны интраоперационного облучения (фиг.3). В случае выполнения верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии - трахеобронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку. В послеоперационном периоде при проведении рентгенологических исследований органов грудной клетки достаточно отчетливо визуализируется зона интраоперационного облучения (фиг.4).

Обоснование способа: на протяжении последних десятилетий результаты только хирургического лечения остаются неудовлетворительными и не имеют заметной тенденции к улучшению [2, 3, 4].

Применение ИОЛТ во время радикальной операции позволяет стерилизовать оставшиеся очаги микрометастазов на путях лимфогенного метастазирования, что обеспечивает профилактику локорегионарных рецидивов. Размеры полей интраоперационного облучения составляют: 4×7 см и 7×11 см. При немелкоклеточном раке легкого III стадии ИОЛТ снижает число местных рецидивов, увеличивает длительность безрецидивного периода в сравнении с только радикальной операцией и в результате улучшает отдаленные результаты лечения [9, 10].

В последние годы ученые всего мира проявляют большой интерес к разработкам, сделанным в России, в области создания и применения нового класса медицинских материалов на основе никелида титана со сверхэластичными свойствами, подобными эластичным свойствам тканей организма. Успех лечения с использованием различного шовного материала [13, 14] и имплантируемых металлических конструкций определяется их биохимической и биофизической совместимостью с тканями организма человека. Использование рентгеноконтрастного шовного материала и мелкогранулированного пористого никелида титана при обработке культи бронха позволяет визуализировать последнюю при выполнении рентгенологических исследований в послеоперационном периоде, что может служить ориентиром для формирования полей облучения при адъювантной ДГТ [13]. Однако в результате хирургического лечения (резекции легкого и в большей степени при выполнении пневмонэктомии) происходит смещение органов средостения, в результате чего могут происходить нарушения топографо-анатомических взаимоотношений между органами средостения, что чрезвычайно затрудняет в последующем рентгенологическую разметку средостения при формировании полей для послеоперационного облучения. Так, применение комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ при раке легкого привело в отдаленный период наблюдения (6-24 месяца) к развитию лучевых повреждений - преобладал пневмофиброз легких (22,2±5,9%) при СОД 60,0±2,3 изоГр, при этом доза ИОЛТ составляла 15 Гр, а СОД послеоперационной ДГТ - 35,0±2,0 Гр [12].

В связи с этим для повышения точности маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии, что в свою очередь помогает определить необходимый и достаточный объем облучаемых тканей и, как следствие, снизить частоту развития лучевых повреждений при дополнительном проведении послеоперационной дистанционной лучевой терапии, кроме маркировки рентгеноконтрастными материалами культи бронха заявители предлагают использовать дополнительные метки из пористого никелида титана в виде параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см, которые согласно предлагаемому способу фиксируют в тканях средостения в трех проекциях на верхней, нижней и боковой границах зоны интраоперационного облучения: при верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии - трахеобронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку. Размеры рентгеноконтрастных меток из пористого никелида титана выбраны оптимальными для удовлетворительной визуализации зоны ИОЛТ при проведении рентгенологических исследований органов грудной клетки в послеоперационном периоде, и в тоже время безопасными для организма больного.

Использование рентгеноконтрастных материалов из никелида титана - компрессионного устройства с памятью формы на культе бронха, например в форма скрепки, и дополнительных пористых меток в виде параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см в трех проекциях на верхней, нижней и боковой границах зоны облучения позволяет более точно проводить маркировку мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого.

Пример 1:

Больной Б., 52 лет, поступил в отделение 26.02.07 с диагнозом: Центральный рак промежуточного бронха правого легкого. Ст. III, Т₃N₁М₀. Гистология - Умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с участками ороговения и метастазами в бронхопульмональные лимфоузлы. В плане комбинированного лечения больному проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с эффектом частичная регрессия. 10.05.07 больному выполнена операция в объеме пневмонэктомии справа, главный бронх пересечен после наложения на него рентгеноконтрастного компрессионного устройства с памятью формы из никелида титана в виде скрепки. На пути регионарного метастазирования (трахеобронхиальный угол) проведен сеанс интраоперационного облучения в однократной дозе 15 Гр. Зона ИОЛТ промаркирована 3 рентгеноконтрастными метками из пористого никелида титана в трех проекциях (верхняя, нижняя и боковая граница интраоперационного облучения). Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки в послеоперационном периоде зона сеанса ИОЛТ визуализируется удовлетворительно.

Пример 2:

Больной П., 68 лет, поступил в отделение 30.01.07 с диагнозом: Периферический рак нижней доли левого легкого. Ст. III, Т₃N₁М₀. Гистология - Плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки и метастазами в бронхопульмональные лимфоузлы. Больному проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с эффектом стабилизация. 03.05.07 выполнена операция в объеме нижней лобэктомии слева, нижнедолевой бронх пересечен после наложения на него рентгеноконтрастного компрессионного устройства с памятью формы из никелида титана в виде скрепки. На пути регионарного метастазирования (клетчатку ретроперикардиальной области) проведена ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр. Верхняя, нижняя и боковая граница зоны интраоперационного облучения промаркированы 3 метками из пористого никелида титана. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 12 сутки. В последующем при проведении рентгенографии легких отмечается хорошая визуализация поля интраоперационного облучения.

Пример 3:

Больной П., 55 лет, поступил в отделение 12.02.07 с диагнозом: Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого. Ст. III, Т₃N₂М₀. Гистология - Низкодифференцированный плоскоклеточный рак с метастазами в бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфоузлы. В плане комбинированного лечения больному проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с эффектом частичная регрессия. 27.04.07 больному выполнена операция в объеме верхней лобэктомии слева, верхнедолевой бронх пересечен после наложения на него рентгеноконтрастного компрессионного устройства с памятью формы из никелида титана в виде скрепки. На пути регионарного метастазирования (прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами) проведено интраоперационное облучение в однократной дозе 15 Гр. Зона ИОЛТ промаркирована 3 рентгеноконтрастными метками из пористого никелида титана в трех проекциях (верхняя, нижняя и боковая граница облучения). Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12 сутки. При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки в послеоперационном периоде зона интраоперационного облучения визуализируется удовлетворительно.

Данным способом маркировка мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении проведена у 4 больных раком легкого (2 - пульмонэктомии и 2 - резекции легкого: верхняя и нижняя лобэктомия). В послеоперационном периоде развития гнойно-септических осложнений выявлено не было.

Предлагаемый способ маркировки подобран экспериментальным и клиническим путем. Как показали клинические исследования, использование данного способа позволяет достичь нового технического результата, а именно повысить точность маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого.

Список литературы

1. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология, 2000. - №3. - С.3-7.

2. Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака легкого // Практическая онкология. - 2000. - №3. - С.21-23.

3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М.: Медицина, 2000. - 599 с.

4. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К. и др. Расширенные и комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого // IV ежегодная Рос. онкол. конф. - М., 2000. - С.59.

5. Тюляндин С.А. Немелкоклеточный рак легкого в 2004: високосный год / Практическая онкология. - 2005. - Т.6. - №1. - С.43-49.

6. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И.Переводчиковой. - 2-е изд., доп. - М.: Практическая медицина, 2005. - 704 с.

7. Martin J., Ginsberg R.J., Venkatraman E.S. et al. Long-Term Results of Combined-Modality Therapy in Resectable Non-Small-Cell Lung Cancer / J. Clin. Oncol. - 2002. - 20: P.1989-1995.

8. Pisters K., Vallieres E., Bunn P. et al. S9900: A phase III trial of surgery alone or surgery plus preoperative (preop) paclitaxel/carboplatin (PC) chemotherapy in early stage non-small cell lung cancer (NSCLC): Preliminary results / Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 2005. - 23: 624 s.

9. Зырянов Б.П., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия - Томск: STT, 1999, - 288 с.

10. Calvo F.A., Hoekstra H.G., Lehnert T. IORT: 10 years of clinical experience, technological development and consolidation of results / Europ. J. Surg. Oncol. - 2000. - Vol.26 (Suppl.). - P.3-7.

11. Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями: Пособие для врачей. - Томск: Изд-во НТЛ, 2004, - 20 с.

12. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Е.Л.Чойнзонова и проф. Л.И.Мусабаевой. - Томск: Изд-во НТЛ, 2006, - 216 с.

13. Самцов Е.Н., Миллер С.В., Иваничко Т.Е. и др. Компьютерно-томографические особенности состояния культи бронха при комбинированном лечении рака легкого с применением материалов на основе никелида титана / Медицинская визуализация. - №3. - 2005. - 51-54.

14. Тесля Г.Э., Машенцев Н.Н. Применение шовного материала в челюстно-лицевой хирургии // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. Томск, 2003. С.76-77.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Комментарии к фигурам описания изобретения:

Способ маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого

Фиг.1. Компрессионное устройство с эффектом памяти формы из никелида титана.

Фиг.2. Метки из пористого никелида титана в виде параллелепипидов или кубов.

Фиг.3. Маркировка зоны интраоперационной лучевой терапии метками из пористого никелида титана (1).

Фиг.4. Рентгенологическая визуализация зоны интраоперационного облучения при пневмонэктомии (а) и резекции легкого (б). 1 - метки из пористого никелида титана, 2 - компрессионное устройство с эффектом памяти формы из никелида титана.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого. Сущность способа состоит в том, что размещают рентгеноконтрастную метку из никелида титана на культе бронха. При этом дополнительно размещают 3 метки из пористого никелида титана, выполненные в виде параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см, в трех проекциях на верхней, нижней и боковой границах зоны интраоперационного облучения. При верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии - трахеобронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку. 4 ил.

Способ маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого путем размещения рентгеноконтрастной метки из никелида титана на культе бронха, отличающийся тем, что дополнительно размещают 3 метки из пористого никелида титана, выполненные в виде параллелепипедов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см, в трех проекциях на верхней, нижней и боковой границах зоны интраоперационного облучения: при верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхо-пульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии - трахеобронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку.