СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗВИТИЯ СКЛЕРОЗА В ИНТЕРСТИЦИИ ПОЧЕК ПРИ ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИИ Российский патент 2008 года по МПК A61B8/00 A61B10/00 G01N33/493 

Изобретение относится к медицине и, в частности, к нефрологии и может быть использовано для ранней неинвазивной диагностики склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии у молодых лиц, в частности у девушек до 30 лет и юношей, направленных военными комиссариатами перед призывной комиссией. Старшая возрастная группа не рассматривается ввиду сопутствующей и конкурирующей патологии, которая в силу длительности заболевания чаще всего приводит к нефросклерозу, например артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Существуют различные способы диагностики склероза интерстиция почек по микроскопии мочевого осадка у больных с оксалатной нефропатией, с последующей оценкой возможности развития склероза. Нефробиопсия является точным прижизненным способом диагностики, но широкое ее использование ограничено, поэтому приходится искать современные способы диагностики склероза в интерстиции почек, которые обладали бы максимальной специфичностью и диагностической значимостью. Одним из аналогов является исследование спонтанной оксалатно-кальциевой кристаллурии у детей методом световой микроскопии (Байгильдина Л.М. Клинико-диагностическое значение оксалатно-кальциевой кристаллурии при оксалатной нефропатии и интерстициальном нефрите у детей. Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. - С.7), при которой определяли наличие кристаллурии, но не склероза.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ, при котором исследуют кристаллизацию у взрослых при световой микроскопии в свободной капле и в плоском капилляре надосадочной мочи, при этом сопоставляют особенности ультразвуковой картины почек в зависимости от биохимических показателей мочи (Воронина Н.В. Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией у взрослых (вопросы клиники, диагностики, течения и лечения). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Хабаровск. 1996. - 148 с).

Недостатком этого способа является невозможность определения степени выраженности склероза в интерстиции почек. Только одна световая микроскопия мочевого осадка не дает представления о выраженности склероза в интерстиции почек, характерных для оксалатной нефропатии, как варианта тубулоинтерстициального нефрита.

Так как все предлагаемые неинвазивные способы не дают возможность точно определить склероз в интерстиции почек, то возникает необходимость проведения нефробиопсии, против чего пациенты часто возражают, особенно молодые люди, обследуемые по направлению военных призывных комиссий, а изменения в почках необходимо выяснить.

Задача данного изобретения: предложить способ неинвазивной диагностики развития склероза в интерстиции почек у молодых лиц до 30 лет при оксалатной нефропатии.

Технический результат - неинвазивное определение возможности развития склероза в интерстиции почек путем микроскопии мочевого осадка и его ультразвукового исследования.

Технический результат достигается тем, что обследуемому в утреннее время производят ультразвуковое исследование наполненного мочевого пузыря, обращая внимание на наличие осадка в мочевом пузыре, при этом измеряют объем мочевого осадка V₁ и объем мочевого пузыря V₂. Затем исследуют мочу, в количестве 50-100 мл. Пробу центрифугируют на центрифуге «Eppendorf 5804 R» при 3000 об/мин ускорением 1200 g 15 мин при t 4°C. Надосадочную жидкость сливают, клеточный осадок замораживают и хранят при t минус 80°С или сразу исследуют. Мочевой осадок переносят пипеткой с тонко оттянутым концом на предметное стекло, фиксируют 96% спиртом, красят по Романовскому-Гимза и накрывают покровным стеклом. Далее исследуют под микроскопом МБИ-6 при увеличении 200 с использованием поляризованных фильтров. Учитывают количество и размеры кристаллов оксалата кальция, обозначая p₁ - количество средних кристаллов, р₂ - количество крупных агрегированных кристаллов, р₃ - отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ, р₄ - дистрофически измененного эпителия, р₅ - гиалиновых цилиндров производился в 10 полях зрения цитологического среза. Результаты ультразвуковых особенностей сопоставляют с результатами морфологического осадка мочи.

Далее рассчитывают критерий определения развития склероза (КОРС), выведенный опытным путем, и при значениях меньше 40 склероз в интерстиции почек считается маловероятным. Значение КОРС выражают в безмерных величинах. Формула выведена эмпирическим путем:

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где p₁ - количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₂ - количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₃ - отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ;

р₄ - количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза;

р₅ - количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза.

Ретроспективно были изучены истории 60 человек с оксалатной нефропатией в возрасте от 16 до 45 лет, которым была произведена нефробиопсия. Контрольная группа составила 40 обследуемых, не отличающихся по возрасту и полу. Всем был рассчитан КОРС, так как имелись лабораторные исследования и данные УЗИ. Таблица 1.

Преимущество предлагаемого способа:

- возможность использования данных лабораторного исследования и УЗИ, которые проводят всем пациентам;

- повышение точности определения возможности развития склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии;

- отсутствие необходимости нефробиопсии;

- способ доступен, его можно применять как стационарно, так и в амбулаторных условиях.

Значение КОРС, выраженного в безразмерных величинах, сравнивают с числом 40. Если КОРС оказывается меньше или равен 40, то развитие склероза в интерстиции почек у данного пациента считается маловероятным, если КОРС больше 40 единиц, то склероз в интерстиции почек считается вероятным и больному показана нефробиопсия для установки окончательного диагноза.

Пример 1.

Пациентка П., 1976 года рождения, наблюдалась и лечилась в нефрологическом отделении ДКБ с 3-летнего возраста. Впервые поводом для госпитализации на фоне течения ОРВИ были выявлены изменения в анализах мочи в виде гематурии, протеинурии по СМП - 0,066 г/л и оксалатурии. На экскреторных урограммах и УЗИ почек патологии не выявлено. В последующем, в течение 4-х лет получала лечение и проходила обследование в стационарах города по поводу дисметаболического интерстициального нефрита. Поводом для госпитализации служили жалобы на периорбитальную отечность, слабость, изменения в анализах мочи - гематурия, протеинурия 0,06-0,09 г/л, оксалатурия. Проводилось лечение комплексом мембраностабилизирующих препаратов. В дальнейшем с 1994 по 2004 год госпитализаций не было. Пациентка отмечала периодически возникающие боли в посничной области, эпизоды резей при мочеиспускании, урежение частоты мочеиспускания. Летом в 2004 г. обратилась к урологу по поводу дизурических проявлений. При обследовании в общем анализе мочи: отн. плотность - 1020; лейкоциты - 5-7 в п/зр; эритроциты 12-13 в п/зр; белок - 0,186 г/л; пл. эпителий - 2-4 в п/зр; оксалаты +++. Назначен трехдневный курс антибиотикотерапии нолицином 400 мг/сут и обильное питье до 2 литов в сутки - морсы, травы. На фоне данной терапии самочувствие пациентки улучшилось. Но через месяц эпизод резей при мочеиспускании возобновился. Больная была направлена на консультацию к нефрологу в ККБ №1.

При морфологии осадка мочи обнаружено: дистрофически измененного эпителия - 11 в 1 мм², гиалиновых цилиндров - 8 в 1 мм²; средних - 15 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов - 16 в 1 мм², размером до 35 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ мочевого пузыря: V - 374 мл³, объем мочевого осадка - 70 мл³,^{границы четкие, внутренний контур неровный, стенки 0,6 см, выявлен осадок, занимающий всю полость мочевого пузыря по типу «звездного неба».}

Рассчитывают по формуле:

КОРС=p₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где (15+16+18,7+11+8)=68,7;

который выше предложенного порогового значения (40), что говорит о высокой вероятности склероза у данного пациента. Для уточнения диагноза выполнена нефробиопсия от 07.02.2005 года: в препарате корковый и мозговой слои почки. Представлено: 6 срезов клубочков. Клубочки - небольших размеров, расширение мезангиума - нерезко выражено и носит сегментарный характер. Мезангиальная пролиферация - умеренная, во всех клубочках. Мембраны капилляров клубочков - тонкие. Отмечаются единичные спайки с капсулами клубочков. Капсулы клубочков не утолщены, но контуры их несколько деформированы. В строме - очаговая лимфоидная инфильтрация. В мозговом слое - часть канальцев - полностью забита кристаллами солей. В корковом слое - отмечаются пристеночные отложения кристаллов солей. В строме - единичные кристаллы. В канальцах отмечается субатрофия канальцевого эпителия. В препарате - срез артерии калибра a. Interlobullaris, стенки сосудов - неизменны. Ван - Гизон: очаговые минимальные фибропластические изменения стромы (удельный объем стромы 19,5%). Заключение: Хронический интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия. Диагноз был подтвержден на основании следующих клинических признаков: мочевого синдрома, проявляющегося оксалатно-кальциевой кристаллурией, гипероксалурией, умеренной протеинурией в сочетании с тубулоинтерстициальными нарушениями и данными морфологического осадка мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и нефробиопсии.

Пример 2.

Больной М., 1985 года рождения. Из анамнеза заболевания известно, что с раннего возраста частые простудные заболевания, в анализах мочи по данным амбулаторной карты прослеживается смешанная кристаллурия, но чаще оксалатурия. Наблюдался у детского нефролога по месту жительства, изредка получал витамины. В 2002 г. впервые появились боли в поясничной области справа, тянущего характера, за мед. помощью не обращался. Летом 2003 г., после физической нагрузки вновь появились боли в поясничной области справа с иррадиацией в правую подвздошную область. Лечился народными средствами (травами и т.д.). В 2005 г. в связи с обследованием по линии военкомата, в общем анализе мочи было выявлено: отн. пл. - 1030, белок 0,12 г/л; эритроциты 7-10 в п/зр; лейкоциты 2-4 в п/зр; соли оксалаты +++. Направлен для обследования в отделение нефрологии и гемодиализа.

При проведении скрининг-теста по методу Э.А.Юрьевой (Юрьева Э.А. Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М. - 1979. - 55 с.) выявлено: положительный тест на кальцифилаксию и наличие гидроперекисей в моче, снижение антикристаллообразующей активности к оксалатам кальция. В пробе по Зимницкому - относительная плотность мочи от 1016 до 1030, при суточном диурезе 850,0 и редком ритме мочеиспускания, 5 раз в сутки.

При морфологии осадка мочи обнаружено: эпителия - 14 в 1 мм², гиалиновых цилиндров - 4 в 1 мм², средних - 33 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов - 5 в 1 мм², размером до 35 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ почек: в типичном месте, подвижные. Контуры их четкие, ровные. Размеры нормальные. Паренхима сохранена до 1,6 см. КЭ I ст. Полостная система не расширена, стенки ее уплотнены. В паренхиме лоцируются единичные мелкие гиперэхогенные включения.

УЗИ мочевого пузыря: Объем мочевого пузыря V₂ - 430 мл³, внутренний контур четкий, ровный, объем мочевого осадка V₁ - 30 мл³. Толщина стенок 0,5 см, в полости небольшое количество гомогенной (крупнодисперсной взвеси) взвеси по задней стенке.

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

(33+5+6,9+14+4)=62,9.

Пункционная нефробиопсия: в препарате корковый слой почки, представлено 8 срезов клубочков. В клубочках мезангиальный матрикс расширен очагово, мембраны капилляров клубочков тонкие. Пролиферация мезангиальных клеток от слабой до умеренной. Капсулы Б-Ш тонкие, деформированные, в трех клубочках формируются фиброзные полулуния. В строме очаговая лимфоидная пролиферация. В канальцах гиалиново-капельная дистрофия, местами десквамация эпителия, местами - субатрофия. В препарате срез артерии калибра a interlobularis, несколько утолщены. В-Г: диффузные фибропластические изменения стромы, паравазальный фиброз, фиброз капсул Б-Ш (склероз 25,6%). Заключение: хронический интерстициальный нефрит.

Пример 3.

Больной В., 1983 года рождения, наблюдался амбулаторно педиатрами по поводу оксалурии. 2-3 раза в год получал лечение мембраностабилизаторами и витаминами.

Семейный анамнез: у отца мочекаменная болезнь.

В ноябре 2005 г. при обращении к терапевту, по поводу ОРВИ в анализах мочи выявлено: отн. пл - 1024; белок - 0,03; глюкоза - отр.; лейкоциты - ед. в п/зр; эритроциты - 6-8 в п/зр; оксалаты +++. Направлен на консультацию к нефрологу - амбулаторно.

При расспросе - жидкости употребляет до 1 литра в день. Мочеиспускание свободное, редкое, до 4 раз в день. Моча интенсивно-желтого цвета.

При обследовании, в анализе мочи: отн. пл. 1016 - 1026; эритроциты 4-5-6 в п/зр; эпителий - ед. в п/зр; лейкоциты - 1-2 в п/зр; оксалаты +++. В биохимическом мочевом скрининге проба Сулковича (++); тесты на кальцифилаксию, гидроперекиси отрицательны; антикристаллизационная активность сохранена. Суточная экскреция оксалатов 340,0 мкмол/л при суточном диурезе 800,0. В общем анализе крови, биохимических исследованиях, УЗИ почек - патологии не обнаружено.

При морфологии осадка мочи выявлено: дистрофически измененного эпителия - 4 в 1 мм², гиалиновых цилиндров - 2 в 1 мм²; средних - 8 в 1 мм², размером 20 мк; крупных кристаллов - 9 в 1 мм², размером до 36 мк, с единичными скоплениями конгломератов агрегированных кристаллов.

УЗИ мочевого пузыря: объем мочевого пузыря V₂ - 374 мл³, ушастой формы, толщина стенок 0,17. Контур ровный, четкий. В полости по задней стенке небольшое количество осадка в виде эхопозитивной крупнодисперсной взвеси, объем мочевого осадка V₁ - 20,0.

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

(8+9+5,3+4+2)=28,3.

Нефробиопсия больному не проводилась, т.к. КОРС менее 40.

На основании клинических и лабораторных данных больному выставлен диагноз: дисметаболическая нефропатия, оксалатно-кальциевая кристаллурия.

Таблица 1.
Соотношение показателей КОРС и склеротических изменений в почечной ткани в контроле и при ОКК КОРСОбъем склероза в интерстиции почекКонтрольная группа - 40 человек1 до 156-10%Основная группа - 60 больныхСвыше 40От 18 до 25% и более

Способ относится к медицине и, в частности, к нефрологии. Рассчитывают в безразмерных единицах критерий определения развития склероза интерстиция почек по формуле: КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅, где p₁ - количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза; р₂ - количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза; р₃ - отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ; р₄ - количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза; р₅ - количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза; и при КОРС, равном или меньшем 40 единиц, развитие склероза считают маловероятным, при КОРС больше 40 развитие склероза считают вероятным. Способ неинвазивен, более точен. 1 табл.

Способ диагностики возможности развития склероза в интерстиции почек при оксалатной нефропатии, заключающийся в проведении световой микроскопии мочевого осадка и ультразвукового определения объема мочевого пузыря и объема мочевого осадка, отличающийся тем, что в безразмерных единицах рассчитывают критерий определения развития склероза в интерстиции почек

КОРС=р₁+р₂+р₃+р₄+р₅,

где p₁ - количество средних кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₂ - количество крупных агрегированных кристаллов в 10 полях зрения цитологического среза;

р₃ - отношение объема мочевого осадка V₁ к объему мочевого пузыря V₂ при УЗИ;

р₄ - количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм² цитологического среза;

р₅ - количество цилиндров в 10 полях зрения цитологического среза;

и при КОРС равном или меньше 40 единицам развитие склероза считают маловероятным, при КОРС больше 40 развитие склероза считают вероятным.