СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОПЕРИРОВАННОЙ РАНЕЕ ГЛАУКОМЫ С РЕЦИДИВОМ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Российский патент 2008 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при одномоментном лечении катаракты и оперированной ранее глаукомы (операции фильтрующего типа) с рецидивом повышения внутриглазного давления (ВГД).

В офтальмологии известны методы комбинированных операций при сочетании глаукомы с катарактой, сутью которых является одномоментное выполнение экстракции или факоэмульсификации катаракты и одного из гипотензивных фистулизирующих вмешательств (Патент РФ №2281741, №2203002). При этом вначале может выполняться катарактальная операция, а затем антиглаукомная (Патент РФ №2203002), может быть и наоборот: сначала антиглаукомная, а затем катарактальная (Патент РФ №2240087).

Известен способ лечения гипертензии после проведения факоэмульсификации катаракты на глазах с компенсированной глаукомой за счет создания дополнительной дренажной системы путем формирования дополнительного тоннеля в корнеосклеральном разрезе, в полость которого имплантирован дренаж из коллагена (Патент РФ №2195906). Это изобретение Малюгина Б.Э. с соавторами родилось в результате сделанных выводов о том, что экстракция катаракты на ранее оперированных глазах по поводу глаукомы (операции фильтрующего типа) часто приводит к снижению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), конечным результатом чего может явиться спадение фильтрационной подушки. Таким образом, данное изобретение, правильнее сказать, направлено не на лечение гипертензии, а на профилактику возникновения гипертензии.

Авторам неизвестны хирургические способы одномоментного хирургического лечения катаракты и оперированной ранее глаукомы с рецидивом повышения ВГД.

Задачей изобретения является разработка высокоэффективного и надежного способа одномоментного хирургического лечения катаракты и оперированной ранее глаукомы (операции фильтрующего типа) с рецидивом повышения ВГД, включающего оценку эффективности или неэффективности восстановления хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

Технический результат состоит в уменьшении продолжительности и травматичности операции, получении стойкого гипотензивного эффекта, высокой остроты зрения, а также скорейшей реабилитации пациента.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения катаракты и оперированной ранее глаукомы с рецидивом повышения внутриглазного давления проводят высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа в сагиттальной плоскости с целью определения возможности восстановления путей оттока в этой зоне и при положительном результате сначала выполняют операцию по удалению катаракты через роговичный тоннельный разрез с имплантацией ИОЛ, а затем восстанавливают пути оттока внутриглазной жидкости роговичным микротоннельным доступом, при этом вископрепарат из передней камеры удаляют после реконструкции путей оттока, если же восстановление хирургически сформированных путей оттока не показано, то сначала выполняют в зоне без рубцовых изменений микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию, после чего, сформировав роговичный тоннельный разрез, выполняют удаление катаракты, при этом шов на конъюнктиву, в зоне новой антиглаукомной операции, накладывают после завершения катарактальной операции.

Все признаки формулы являются существенными и, одновременно, отличительными, а именно:

- перед операцией проводят высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа в сагиттальной плоскости с целью определения возможности восстановления путей оттока в этой зоне;

- если хирургически сформированные пути оттока можно восстановить, то операцию начинают с удаления катаракты через роговичный тоннельный разрез с имплантацией ИОЛ;

- затем восстанавливают пути оттока внутриглазной жидкости роговичным микротоннельным доступом, при этом вископрепарат из передней камеры удаляют после реконструкции путей оттока;

- если же восстановление хирургически сформированных путей оттока не показано (по данным ультразвукового сканирования декомпрессионная полость мала или отсутствует), то сначала выполняют в зоне без рубцовых изменений микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию;

- после чего, сформировав роговичный тоннельный разрез, выполняют удаление катаракты, при этом шов на конъюнктиву, в зоне новой антиглаукомной операции, накладывают после завершения катарактальной операции.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Ранее нами было создано изобретение «Способ определения показаний к реконструкции фильтрационной зоны после выполненной ранее антиглаукомной операции фильтрующего типа» (Патент РФ №2253371). С применения этого изобретения начинается разработанная новая технология. Наш практический опыт подтвердил высокоэффективную, надежную работу изобретения по определению показаний к реконструкции фильтрационной зоны. Нельзя в новой, заявляемой технологии «вслепую» идти на реконструкцию (ревизию) фильтрационной зоны. Но точно так же нельзя игнорировать эту зону (т.к. возможно достаточно небольшого хирургического вмешательства для ее восстановления) и начинать выполнять антиглаукомную операцию в новом секторе, дополнительно травмируя глаз. Суть первого этапа комбинированной операции заключается в проведении высокочастотного ультразвукового сканирования зоны антиглаукомной операции в сагиттальной плоскости с целью определения наличия декомпрессионной полости и ее размеров. Все полости, в зависимости от максимального размера площади сечения в сагиттальном срезе, делятся на большие, средние и малые (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукомных фильтрующих операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне // Глаукома. - 2005. - №3. - С.42-47). Определяют наличие декомпрессионной полости. При средней и большой полости идут на ревизию созданных ранее путей оттока ВГЖ, а при малой (щелевидной) полости или в случае ее отсутствия ревизию не проводят и антиглаукомную операцию выполняют в другой зоне: аваскулярной и свободной от рубцовых изменений. В настоящее время антиглаукомную операцию - непроникающую глубокую склерэктомию выполняют микроинвазивным доступом (наша технология - Патент РФ №2184514). Именно эта технология является наиболее атравматичной, поэтому наиболее оправданной при повторном антиглаукомном вмешательстве.

Если по данным ультразвукового сканирования зоны антиглаукомной операции показано выполнение ревизии (т.е. обнаружена декомпрессионная полость средних или больших размеров), то выполнять ее роговичным микротоннельным доступом (наша разработка Патент РФ №2224490) - наиболее верное решение. Известны технологии, когда ревизию выполняют с помощью микрошпателя, заведенного в переднюю камеру через парацентез роговицы в зоне, диаметрально противоположной зоне, утратившей эффективность антиглаукомной операции (Патент РФ №2229866). При такой технике ревизии мы теряем маневренность инструмента, что недопустимо, т.к. восстанавливая пути оттока, необходимо инструментом обходить сосуды, рубцовые ткани, т.е. находить более атравматичный путь. Роговичный доступ позволяет инструменту быть маневренным, избежать кровотечений и при этом ревизия выполняется деликатно, не травмируется структура конъюнктивы. Ревизию необходимо выполнять после катарактальной хирургии, в частности факоэмульсификации катаракты, причем вископрепарат из передней камеры на заключительном этапе катарактальной хирургии не удаляют. Это позволяет во время выполнения ревизии, в случае возникновения кровотечения, избежать попадания крови в переднюю камеру (в переднюю камеру вводят дополнительный объем вископрепарата и этим оказывают тампонирующее действие на сосуды), также с помощью вископрепарата поддерживается необходимая глубина передней камеры и предотвращается резкий перепад давления в момент восстановления путей оттока.

Если результаты ультразвукового сканирования говорят о том, что ревизия не показана (декомпрессионная полость мала или отсутствует), то определяют новую зону для микроинвазивной НГСЭ, аваскулярную, без Рубцовых изменений и хирургически формируют пути оттока ВГЖ в этой зоне. По окончании этой части комбинированной операции, получив фильтрацию, шов на конъюнктиву не накладывают и приступают к выполнению катарактальной хирургии через самостоятельный роговичный тоннельный разрез. Удаляют катаракту, имплантируют ИОЛ, тщательно вымывают вископрепарат из передней камеры и возвращаются к антиглаукомной операции. Убеждаются в наличии фильтрации, после чего накладывают шов на конъюнктиву. Если фильтрация недостаточная, то «чистят» трабекулодесцеметовую мембрану от фибрина, получают фильтрацию, укладывают на место поверхностный склеральный лоскут и накладывают шов на конъюнктиву.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией пациенту выполняют высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа в сагиттальной плоскости с целью определения возможности восстановления путей оттока в этой зоне.

Если на сканограмме обнаруживается средняя или большая интрасклеральная полость (площадь сечения в сагиттальной плоскости 0,16 мм² и более), то принимается решение восстанавливать пути оттока в этой зоне. Операцию начинают с выполнения роговичного тоннельного доступа в переднюю камеру, заполняют переднюю камеру вископрепаратом и выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, по окончании катарактальной хирургии вископрепарат из передней камеры не удаляют. Далее роговичным тоннельным доступом восстанавливают пути оттока ВГЖ в зоне антиглаукомной операции. Для этого формируют тоннельный роговичный доступ в интрасклеральную полость (декомпрессионная полость) с последующим введением в нее обоюдоострого инструмента и рассечением возникших склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки. Восстановив пути оттока ВГЖ, из передней камеры тщательно вымывают вископрепарат и заполняют переднюю камеру физраствором. Операция закончена.

Если на сканограмме обнаруживается малая полость (площадь сечения в сагиттальной плоскости менее 0,16 мм²), то выполняют микроинвазивную (2×2 мм - склеральный лоскут) непроникающую глубокую склерэктомию в новой аваскулярной зоне, свободной от рубцовых изменений. Шов на конъюнктиву в зоне антиглаукомной операции не накладывают и, сформировав роговичный тоннельный доступ (3-3,5 мм), выполняют традиционную факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ. Устанавливают ИОЛ, удаляют вископрепарат из передней камеры, замещая его на физраствор, и после этого возвращаются в зону антиглаукомной операции: поднимают поверхностный склеральный лоскут и убеждаются в наличии фильтрации, после чего накладывают шов на конъюнктиву. Если фильтрация недостаточная, то «чистят» трабекулодесцеметовую мембрану от фибрина, получают фильтрацию, укладывают на место поверхностный склеральный лоскут и накладывают шов на конъюнктиву. Операция завершена.

ПРИМЕР 1. Пациентка М. 1940 г.р. поступила в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом О/У III с (оп + лаз + миот) OS, осложненная катаракта OS.

Из анамнеза: 4 года назад на OS была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия, после чего ВГД было компенсировано в течение 3-х лет без гипотензивной терапии. Затем ВГД вновь поднялось до 32 мм рт.ст. Проведена лазерная десцемето-гониопунктура. ВГД снизилось до 17 мм рт.ст. Через год после лазерного лечения был отмечен рецидив повышения ВГД до 35 мм рт.ст. и снижение остроты зрения с 0,7 до 0,3 в результате прогрессирования катаракты. Пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение в МНТК. После комплексного обследования принято решение выполнить одномоментную экстракцию катаракты и антиглаукомную операцию. Ультразвуковое сканирование показало наличие интрасклеральной полости средних размеров. Пациентке выполнили операцию согласно заявляемому изобретению с ревизией зоны антиглаукомной операции, восстановление путей оттока проводилось после факоэмульсификации катаракты. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Послеоперационное наблюдение: первые сутки после операции VOS-0,6; ВГД-14,5 мм;

Через месяц после операции VOS-0,7; ВГД - 18 мм рт.ст.

Через 6 месяцев VOS-0,7; ВГД - 18 мм рт.ст.

Вывод: хирургически восстановлен отток ВГЖ под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Сроки наблюдения подтверждают, что получена стойкая нормализация ВГД. Глаз имеет высокую остроту зрения, благодаря имплантации ИОЛ модели Hanita.

ПРИМЕР 2. Пациентка М. 1930 г.р. поступила в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом О/У III с (оп + миот) OD, осложненная катаракта OD.

Из анамнеза: 5 лет назад на OD была выполнена синустрабекулэктомия, после чего ВГД было компенсировано в течение 4,5 лет без гипотензивной терапии. Затем ВГД вновь поднялось до 31 мм рт.ст. После назначения гипотензивной терапии ВГД снизилось до 22 мм рт.ст. Через 5 месяцев отмечено повторное стойкое повышение ВГД до 30 мм рт.ст. и снижение остроты зрения с 0,7 до 0,25 в результате прогрессирования катаракты. Пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение в МНТК. После комплексного обследования принято решение выполнить одномоментную экстракцию катаракты и антиглаукомную операцию.

Ультразвуковое сканирование показало наличие интрасклеральной щелевидной полости (площадь сечения 0,9 мм²). Пациентке выполнили хирургическое вмешательство согласно заявляемому изобретению с выполнением микроинвазивной антиглаукомной операции в новой зоне. После формирования путей оттока и получения должной фильтрации через сформированный роговичный тоннельный разрез было удалено катарактальное ядро и имплантирована в капсульный мешок ИОЛ модели Hanita. Контроль созданных путей оттока подтвердил наличие стойкой фильтрации ВГЖ, на конъюнктиву был наложен шов. Интраоперационных осложнений при выполнении комбинированной операции не наблюдалось.

Послеоперационное наблюдение: первые сутки после операции VOD-0,6; ВГД - 16 мм;

Через месяц после операции VOD-0,7; ВГД - 17 мм рт.ст.

Через 6 месяцев VOD-0,7; ВГД - 17 мм рт.ст.

Вывод: хирургически сформирован отток ВГЖ под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Сроки наблюдения подтверждают, что получена стойкая нормализация ВГД. Глаз имеет высокую остроту зрения благодаря удалению катаракты и имплантации ИОЛ модели Hanita.

Заявляемым комбинированным способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 14 пациентов (14 глаз). Все операции прошли успешно. Способ показал себя атравматичным, высокоэффективным, надежным. Пациентам была обеспечена быстрая реабилитация.

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при одномоментном лечении катаракты и оперированной ранее глаукомы с рецидивом повышения ВГД. Проводят высокочастотное ультразвуковое сканирование зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа в сагиттальной плоскости с целью определения возможности восстановления путей оттока в этой зоне. Если обнаруживают среднюю или большую интрасклеральную полость, то сначала выполняют операцию по удалению катаракты через роговичный тоннельный разрез с имплантацией ИОЛ. Затем формируют роговичный микротоннельный доступ и при сохранении вископрепарата в передней камере восстанавливают пути оттока внутриглазной жидкости. Если обнаруживают малую интрасклеральную полость, то сначала выполняют микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию в зоне без рубцовых изменений. После этого формируют роговичный тоннельный разрез и выполняют удаление катаракты. Шов на конъюнктиву в зоне новой антиглаукомной операции накладывают после завершения катарактальной операции и контроля фильтрации внутриглазной жидкости через трабекулодесцеметову мембрану. Технический результат способа - уменьшение продолжительности и травматичности операции, получение стойкого гипотензивного эффекта, высокой остроты зрения, скорейшая реабилитация пациента.

Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и оперированной ранее глаукомы с рецидивом повышения внутриглазного давления, состоящий в проведении высокочастотного ультразвукового сканирования зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа в сагиттальной плоскости с целью определения возможности восстановления путей оттока в этой зоне и при обнаружении средней или большой интрасклеральной полости сначала выполняют операцию по удалению катаракты через роговичный тоннельный разрез с имплантацией ИОЛ, а затем формируют роговичный микротоннельный доступ, через который восстанавливают пути оттока внутриглазной жидкости, при этом вископрепарат из передней камеры удаляют после реконструкции путей оттока, если же обнаруживают малую интрасклеральную полость, то сначала выполняют в зоне без рубцовых изменений микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию, после чего, сформировав роговичный тоннельный разрез, выполняют удаление катаракты, при этом шов на конъюнктиву в зоне новой антиглаукомной операции накладывают после завершения катарактальной операции.