СПОСОБ АНАТОМИЧЕСКОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ (ДОЛЕВОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ CO-ЛАЗЕРА И СПЕЦИАЛЬНОГО КОМПРЕССИРУЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА Российский патент 2008 года по МПК A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение в хирургии паренхиматозных органов, в частности для анатомической резекции печени.

В развитии хирургической гепатологии отмечается ряд последовательных этапов. Важнейшим из них является открытие сегментарного и долевого строения печени, обусловленного анатомией ее сосудистой и протоковой систем.

Деление печени на доли в зависимости от внутриорганного распределения сосудов впервые было предложено Rex 1888 и Cantlie 1898. Однако формированием современного представления о сегментарном строении печени и созданием удобной классификации, применимой при анатомических резекциях печени, мы обязаны в основном Coinand, выполнившему эти работы в 60-х годах прошлого столетия. В результате этих работ хирурги получили возможность разделять печеночную паренхиму в сравнительно бессосудистых местах с предварительной или последующей перевязкой сосудисто-протоковой ножки сегмента или доли, подлежащих резекции. Анатомические резекции широко вошли в хирургическую гепатологию и значительно улучшили результаты оперативного лечения заболеваний печени.

Одной из основных проблем при любых видах резекций печени является интраоперационная кровопотеря, которая представляет собой тяжелое осложнение операции, приводящее иногда к летальному исходу на операционном столе.

Эту проблему пытались решать по-разному. Во-первых, путем массивных переливаний препаратов крови и кровезаменителей. Так, по мнению B.C. Шапкина, 1967, при обширных резекциях печени необходимо иметь в запасе не менее 3 литров крови и кровезаменителей. Longmire W.P. и Marble S.A., 1962, сообщают о необходимости переливания в ходе операции 9,5 и более литров крови.

Ряд хирургов-гепатологов пошли по пути поиска и внедрения при резекциях печени новых кровосберегающих технологий. Внедрение способа ультразвуковой дезинтеграции печеночной паренхимы позволило получить неповрежденные сосудисто-протоковые образования, соединяющие разделяемые доли и сегменты печени.

Трудности с пересечением и лигированием этих множественных трубчатых образований привели к разработке специальных клипаппликаторов. Однако последние сложны в применении, а плоскость резекции способна давать капиллярные и паренхиматозные кровотечения и требует специальной обработки коагуляторами или применения различных гемостатиков, что удлиняет и усложняет ход операции и не дает должного гемостаза в ране печени.

В последнее время все более активно применяются лазерные методы резекции печени с использованием различного типа лазеров.

Так, известен способ лазерной резекции паренхиматозного органа, предусматривающий наложение и фиксацию зажима на границе остающейся и удаляемой части печени, которым сдавливается паренхима и одновременно крупные сосуды и протоки. Затем хирургическим скальпелем рассекается капсула паренхиматозного органа, в частности печени, а затем обнажаются сосуды и протоки, которые прошиваются аппаратом УО-60. Удаляемая часть печени отсекается скальпелем по краям скобок. Для полной остановки кровотечения и желчеистечения паренхима печени заваривается лучом лазера (СО₂- или АИГ-лазера) (1).

При этом авторами установлено, что остановка паренхиматозного кровотечения с помощью АИГ-лазера происходила в 3 раза быстрее, чем с помощью луча СО₂-лазера. Осложнений в этих экспериментах не отмечено.

Однако подобная последовательность переходов в данном способе делает его достаточно сложным. Кроме того, достаточно грубые манипуляции, осуществляемые во время данной операции на печени, не позволяют использовать его на таком паренхиматозном органе, как поджелудочная железа. Как известно, этот орган весьма чувствителен к любым травмам, которые способствуют развитию послеоперационного панкреатита.

Известен способ лазерной резекции паренхиматозного органа, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий наложение зажима с прорезью в центре, пересечение паренхимы органа лазерным лучом, осуществляемое по направляющей перпендикулярно прорези зажима, и его снятие после осуществления резекции (1, стр.95).

Данная операция осуществлялась с помощью СО₂-лазера, дополнительных мероприятий при этом не требовалось. По мнению авторов, результаты операции хорошие.

Однако использование СО₂- и АИГ-лазерного с предложенными параметрами излучения способствует значительной травматизации паренхиматозной ткани в зоне резекции, то есть, другими словами, лазерное излучение предложенных мощностей травмирует прилежащие к зоне резекции ткани органа на значительной глубине, что приводит к замедлению регенеративных процессов и, как следствие, снижению эффективности способа.

При этом использование вышеуказанного зажима с предложенными параметрами приводит к возможности прилипания во время операции к поверхности нижней бранши зажима, выполненной без прорези рассекаемой ткани органа, что способствует дополнительной травматизации ткани паренхиматозного органа при снятии зажима после операции.

Учитывая все вышеизложенное и обладая опытом рассечения тканей и гемостаза путем применения хирургического СО₂-лазера со специальными компрессирующими лазерными инструментами, авторы разработали и применили в клинике оригинальную модификацию анатомической резекции печени.

По линии разделения долей и сегментов в зоне предполагаемой резекции производят разрез скальпелем на глубину 3-5 мм, затем выполняют дигитоклазию паренхимы печени на глубину 1,5-2 см, в результате в ране определяются растянутые между краями раны печени сосудисто-протоковые образования портального тракта и ветви печеночных вен. Под эти сосуды подводят нижнюю браншу-экран хирургического зажима, который пережимает сосуды и через прорезь в верхней его бранше осуществляют пересечение излучением СО₂-лазера при выходной мощности 40 Вт, диаметре луча 1,8-2,0 мм, плотности мощности 1200-1500 Вт/см² сосудисто-протоковых образований и печеночных вен.

Применяя послойную дигитоклазию по предполагаемой линии разделения долей и сегментов, подлежащих резекции на всю глубину ткани печени, и последовательно повторяя наложение зажима на сосудисто-протоковые образования с последующим рассечением соответствующих структур излучением СО₂-лазера с вышеуказанными параметрами, осуществляют анатомическую резекцию печени в необходимом объеме.

Мы получаем биологическую сварку стенок пересеченных протоков и сосудов с формированием в их просвете "лазерных тромбов" на протяжении 2-4 мм от места сварки. При этом необходимость в лигировании этих сосудов отпадает, мы получаем абсолютный гемо- и билистаз.

Подобным образом послойно обрабатывают весь пересекаемый массив печени. Выделение, перевязку и пересечение в зоне резекции портальных сосудисто-протоковых образований резецируемых долей и сегментов мы стараемся выполнить перед дигитоклазией, а при возникающих затруднениях переносим это в конец вмешательства и осуществляем фиссуральным способом.

Паренхиматозное кровотечение из краев раны печени останавливается излучением расфокусированного луча СО₂-лазера выходной мощностью 40 Вт, плотностью мощности 300-400 Вт/см² с расстояния 6-8 см от точки фокуса. Затем производим гепатизацию раны печени отдельными швами. Операция долевой или сегментарной резекции печени по описанной методике проходит практически на "сухой" ране.

Данная методика операции может быть проиллюстрирована более подробным примером.

Операция анатомической резекции печени начинается с уточнения объема и характера патологического изменения печеночной паренхимы с целью выбора оптимального объема резекции с учетом сегментарного строения печени. Для этого при плановых операциях желательно иметь результаты компьютерной томографии, ЯМР, селективной ангиографии, РХПГ, УЗИ брюшной полости, различных рентгенологических исследований, при показаниях фистулографии. При травматических повреждениях печени с массивным гемоперитонеумом и выраженным травматическо-геморрагическим шоком состояние больного не всегда позволяет выполнить какие-либо исследования. Хирург вынужден немедленно сориентироваться в объеме и характере повреждения, определить оптимальную хирургическую и реанимационную тактику и приступить к немедленной ее реализации. Если принято решение о возможности немедленного выполнения анатомической резекции, то необходимо определить ее объем, линии рассечения Глисоновой капсулы и, если позволяет анатомическая ситуация, перевязать сосудисто-протоковую ножку подлежащего удалению сегмента или доли. При выраженном кровотечении можно провести временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (метод Прингла). Если кровотечение при этом не уменьшается, следует думать о повреждении печеночных вен. При такой ситуации необходимо рассечь Глисонову капсулу рядом с нижней полой веной и, выделив соответствующую печеночную вену, по возможности, взять ее на турникет. Таким образом, производится отключение от кровообращения подлежащего резекции фрагмента печени. Далее необходимо произвести разделение печеночной паренхимы в бессосудистых зонах в соответствии с учением о сегментарном строении печени. Это можно выполнить, например, путем дигитоклазии. Это позволяет получить неповрежденные сосудисто-протоковые образования между краями разделяемой паренхимы. Под эти образования проводится нижняя бранша-экран хирургического зажима, в верхней бранше которого, имеется прорезь для воздействия лазерным лучом, после чего сосуды пересекаются в условиях дозированной компрессии. Этот инструмент предназначался для рассечения мягких тканей организма в условиях дозированной компрессии, которая проводилась в условиях отжатия жидкого компонента из зоны лазерного разреза. Одновременная компрессия и лазерное воздействие позволило получить в некоторых ситуациях эффект лазерной биологической сварки. Этот эффект наступил в пересекаемых нами сосудах и дополнился формированием так называемого лазерного тромба, прилегающего к участку биологической сварки и состоящего из форменных элементов крови. Это подтверждается также проведенными нами морфологическими исследованиями.

После снятия лазерного зажима кровотечение и желчеистечения из пересеченных сосудов мы не отмечали. Для остановки паренхиматозного кровотечения, при необходимости, применяли расфокусированное излучение того же лазера со следующими параметрами: мощность 40 Вт, расфокусированное излучение, расстояние от точки фокуса 6-8 см.

После этого была получена сухая рана. В некоторых случаях была применена гепатизация ран печени путем наложения одиночных сводящих швов, брюшная полость обязательно дренировалась. Желательно при обширных резекциях выполнять наружное дренирование желчных путей.

Подобным образом в Московском областном центре лазерной хирургии с 1987 по 2000 г. успешно выполнено 2 гемигепатэктомии (право- и левосторонняя) при травматических разрывах печени с повреждением долевых сосудисто-протоковых образований, одна гемигепатэктомия при прорастании рака желудка в левую долю печени и 5 сегментарных резекций печени. Осложнений, связанных с операцией на печени, и летальных исходов не было.

Полученные нами результаты подтверждают эффективность применения СО₂-хирургических лазеров при операциях на печени. Их применение улучшает гемо- и билистаз в операционной ране печени, что позволяет нам рекомендовать их для более широкого применения в хирургической гепатологии.

Для подтверждения полученных нами результатов представляются следующие клинические примеры.

Клинический пример №1.

Больная Ц., 60 лет, поступила во 2 хирургическое отделение Видновской ЦРБ (клиническая база Московского областного центра лазерной хирургии) 8.11.2005 г. с рентгенологической картиной рака выходного отдела желудка. Диагноз был подтвержден эндоскопически. Результат биопсии - солидный рак желудка. При лапароскопии признаки прорастания опухолью передней стенки антрального отдела желудка и белесоватый рубец на передней поверхности 3-го сегмента печени. На операции (хирург А.А. Мартино) 30.11.2005 обнаружена опухоль больших размеров (12×10×10 см), расположенная в дистальной половине желудка, прорастающая серозную оболочку. Опухоль подвижна вместе с головкой поджелудочной железы. При осмотре обнаружены плотные увеличенные лимфатические узлы в малом сальнике. В 3-м сегменте левой доли печени, в его толще, на расстоянии 3 см от края пальпируется плотное округлой формы образование размерами 2×2×2 см, над которым располагался выявленный при лапароскопии белесоватый рубец. Других уплотнений в ткани печени не обнаружено. Образование расценено как солитарный метастаз (T4N+M1). Произведена мобилизация желудка с большим и малым сальником до кардии, 12-перстная кишка пересечена под привратником на зажимах, прошита непрерывным кетгутовым швом и погружена 2 полукисетными и 3 серо-серозными швами. В связи с прорастанием опухоли в капсулу поджелудочной железы произведена лазерная резекция капсулы и испарение тканей головки и тела железы СО₂-лазером мощностью 40 Вт с последующей обработкой с целью гемостаза расфокусированным лазерным лучом той же мощности. После чего перевязана левая желудочная артерия в месте отхождения от чревного ствола и произведена резекция 3/4 желудка с анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру. Произведена перевязка сосудистой ножки 3-го сегмента печени с доступом по нижней поверхности печени. По линии резекции сегмента капсула Глисона рассечена СО₂-лазером. Далее путем дигитоклазии по линии резекции сегмента выделены сосудисто-протоковые образования между 2, 4 и 3 сегментами, наложен хирургический зажим, после чего эти образования через прорезь в верхней бранше пересечены лазерным лучом мощностью излучения 40 Вт, плотностью мощности 1200-1500 Вт/см². По снятии зажима кровотечения из ран второго и четвертого сегментов не отмечалось. После этого рана печени была обработана расфокусированным излучением CO₂-лазера мощностью 40 Вт, плотностью мощности 300-400 Вт/см² в течение 5 секунд, после этого произведена гепатизация путем сшивания краев 2-го и 4-го сегментов. Контроль гемостаза. Дренирование подпеченочного пространства. Ушивание послеоперационной раны.

Гистологическое заключение №5442/47 от 12.12.1987 г. Макро 1. Желудок, удаленный в объеме 3/4, на слизистой желудка бугристая опухоль размером 14×12 см, прорастающая стенку желудка с участками капсулы поджелудочной железы. Микро 1. Рак солидного стороения с метастазами в лимфоузлы малого сальника. Макро 2. Сегмент печени с метастатическим узлом диаметром 2 см. Микро 2. Солидный рак, аналогичный раку в первичном очаге. Послеоперационное течение соответствовало тяжести перенесенной операции, осложнений не отмечалось, антидиабетическая терапия проводилась по рекомендации эндокринолога. Рана зажила первичным натяжением. Выписана 05.01.2006 на амбулаторное долечивание. Химио и лучевая терапия больной не проводились. При контрольном осмотре больной в мае 2006, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях данных за рецидив опухоли нет.

Клинический пример №2.

Больной Д., 27 лет, поступил в экстренном порядке в ту же клинику по поводу ушиба передней брюшной стенки, полученного при автоаварии в 0:30 3.12.2000 г. У больного при поступлении наблюдалась выраженная картина внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока 1-2 ст. Параллельно с проведением инфузионной терапии и противошоковых мероприятий через 2 часа 10 минут после травмы дежурным хирургом больному была выполнена верхне-срединная лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружено до 1,5 литров крови со сгустками, которая была собрана и подготовлена для реинфузии. При ревизии брюшной полости обнаружены множественные разрывы в сагиттальном направлении левой анатомической доли печени с участками фрагментации и выпадением фрагмента 2×5×3 см в свободную брюшную полость. Большая гематома в брыжейке толстой кишки. Участок разрыва серозной оболочки на протяжении 5×0,5 см в области селезеночного изгиба без вскрытия просвета. Надрыв серозы желчного пузыря в области его тела без вскрытия просвета. Произведена реинфузия 700 мл крови и ушивание разрывов печени П-образными швами с герметизацией линии разрыва прядью сальника и круглой связкой. Десерозированные участки толстой кишки и желчного пузыря ушиты серо-серозными швами. В брюшную полость установлены дренажи. На момент окончания операции был достигнут гемостаз. В послеоперационном периоде больной находился на управляемом дыхании, проводилась инфузионная терапия и восполнение кровопотери. Было отмечено кровотечение по одному из дренажей брюшной полости. В связи с нарастанием темпа кровопотери и тенденцией к снижению показателей красной крови в 7:50 3.12.2000 была выполнена релапаротомия. В брюшной полости до 1 литра крови. Между швами, наложенными на рану нижней поверхности левой доли печени отмечается выраженное артериальное кровотечение. Ткани печени, расположенные влево от ушитого разрыва, имееют темно-багровый цвет, что, по нашему мнению, было обусловлено нарушением кровоснабжения в этой зоне. Выполнен прием Прингла (временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, содержащей воротную вену и печеночную артерию). Кровотечение прекратилось. Сняты швы с раны печени и произведена ее ревизия. Обнаружен полный поперечный разрыв левых долевых ветвей артерии, воротной вены и печеночного протока, что подтвердилось при ослаблении сдавливаемых сосудов. Разрыв долевых сосудисто-протоковых образований явился показанием для левосторонней гемигепатэктомии. Произведена раздельная перевязка и пересечение левой ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. По линии Rex-Cantlie (от дна желчного пузыря до нижней полой вены) СО₂-скальпелем рассечена глисонова капсула, выделено устье левой печеночной вены. Вена на уровне устья пересечена на зажимах, со стороны нижней полой вены прошита и перевязана. Затем левая доля отделена от правой методом дигитоклазии, сосудисто-протоковые образования в ране между левой и правой долями пережаты хирургическим зажимом, выполненным с прорезью в верхней бранше и пересечены СО₂-лазером с предложенными параметрами поэтажно. Кровотечения из пересеченных сосудов не наблюдали. В глубине раны была видна неповрежденная средняя печеночная вена. Показаний для прошивания и лигирования пересеченных сосудисто-протоковых образований в ране печени не было. Паренхиматозное кровотечение остановлено расфокуссированным лучом СО₂-лазера мощностью 40 Вт. Произведена гепатизация раны печени путем наложения трех швов на верхний и нижний край печени. Контроль гемостаза - сухо. В брюшную полость установлены силиконовые дренажи. Послеоперационный период протекал тяжело, что обусловлено характером полученной травмы, тяжестью оперативного вмешательства и объемом кровопотери. Больной выписан из стационара 7.01.2001 г. Больной быстро реабилитировался и приступил прежней работе.

Приведенные выше примеры наглядно демонстрируют возможности высокоэнергетического лазерного излучения при остановке кровотечения и желчеистичения из сосудисто-протоковых образований мелкого и среднего калибра, остановки паренхиматозного истечения из ран печени. Помимо этого, первое наблюдение, по нашему мнению, является уникальным, поскольку это наглядный пример возможности радикального излечения больного с распространенным раком желудка четвертой стадии путем расширенной хирургической операции.

Таким образом, предложенная нами методика анатомической резекции печени позволяет за счет используемых параметров лазерного излучения, а именно выходная мощность 40 Вт, плотность мощности 1200-1500 Вт/см² для рассечения, 300-400 Вт/см² для коагуляции поверхности раны при остановке паренхиматозного кровотечения, добиться:

1. Существенного снижения объема кровопотери во время операции на печени за счет более быстрого и качественного гемостаза, т.к. при использовании излучения СО₂-лазера с применяемыми нами параметрами удается быстро и надежно выполнить коагуляцию и рассечение венозных и артериальных стволов с образованием в них лазерных тромбов, сваривание протоковых образований, что обеспечивает быстрый и полноценный гемо- и билистаз без предварительного или последующего лигирования сосудистых и протоковых образований портального тракта.

2. Улучшить течение послеоперационного периода, снизить риск возникновения послеоперационных инфекционных и аллергических осложнений, свищей и инкапсулирования швов за счет уменьшения количества инородного материала в послеоперационной ране в печени (шовного материала, синтетических нитей, клипс, клемм), т.к. значительное количество сосудов не лигируют и не клеммируют, а коагулируется и рассекается излучением СО₂-лазера.

3. Сократить продолжительность оперативного вмешательства за счет того, что сосуды коагулируются и пересекаются излучением СО₂-лазера без предварительного или последующего клеммирования и лигирования.

4. Использовать более щадящий подход к ткани печени, за счет чего достигается меньшая травматизация ткани печени в непосредственной близости от зоны пересечения сосудов печени.

Список литературы

1. Литвин Г.Д. Принцип применения лазеров, лазерных аппаратов и инструментов в хирургии паренхиматозных органов. Актуальные вопросы лазерной хирургии. - М. 1982. - С.91-95.

Изобретение относится к медицине и предназначено для анатомической резекции печени с использованием СО₂-лазера. По линии разделения долей и/или сегментов в зоне предполагаемой резекции производят разрез скальпелем на глубину 3-5 мм. Затем выполняют послойную дигитоклазию паренхимы печени, при этом определяют растянутые между краями раны печени сосудисто-протоковые образования портального тракта, ветви печеночных вен. Под них подводят нижнюю браншу-экран хирургического зажима, пережимают их, и через прорезь в верхней его бранше, осуществляют пересечение сосудисто-протоковых образований и печеночных вен излучением СО₂-лазера при выходной мощности 40 Вт, диаметре луча 1,8-2,0 мм, плотности мощности 1200-1500 Вт/см². Способ обеспечивает существенное снижение объема кровопотери, улучшение течения послеоперационного периода, сокращение продолжительности оперативного вмешательства. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ анатомической резекции печени с использованием СО₂-лазера, отличающийся тем, что по линии разделения долей и/или сегментов в зоне предполагаемой резекции производят разрез скальпелем на глубину 3-5 мм, затем выполняют послойную дигитоклазию паренхимы печени, при этом определяют растянутые между краями раны печени сосудисто-протоковые образования портального тракта, ветви печеночных вен, под них подводят нижнюю браншу-экран хирургического зажима, пережимают их, и через прорезь в верхней его бранше, осуществляют пересечение сосудисто-протоковых образований и печеночных вен излучением СО₂-лазера при выходной мощности 40 Вт, диаметре луча 1,8-2,0 мм, плотности мощности 1200-1500 Вт/см².2. Способ по п.1, отличающийся тем, что, применяя послойную дигитоклазию по предполагаемой линии разделения долей и/или сегментов, подлежащих резекции на всю глубину ткани печени, последовательно повторяют наложение зажима на сосудисто-протоковые образования с последующим рассечением соответствующих структур излучением CO₂-лазера с вышеуказанными параметрами и осуществляют анатомическую резекцию печени в необходимом объеме.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что паренхиматозное кровотечение из краев раны печени останавливают излучением расфокусированного луча СО₂-лазера с мощностью излучения 40 Вт, плотностью мощности 300-400 Вт/см с расстояния 6-8 см от точки фокуса.