СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/16 A61B5/476 A61K31/5513 A61K31/27 A61P25/30 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении больных нехимической зависимостью, при профилактическом предупреждении рецидивов болезни, в частности в комплексном лечении больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм (F63.0).

Известна высокая распространенность патологического влечения к азартным играм в России (см. Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии. // Материалы XIV съезда психиатров России. М. 2005. С.357). Расстройство закономерно приводит к возникновению ассоциированных с ним медицинских, социальных и юридических проблем. Медико-биологические проблемы обусловлены тем, что патологическое влечение к азартным играм является прогрессирующим психическим расстройством, которое ведет к заострению, деформации и оскудению личности; при этом прогрессия болезни связана с патологической перестройкой функционирования центральной нервной системы. Социальные и юридические проблемы обусловлены высокой степенью криминогенности (опасности совершения преступления по психопатологическим мотивам; при этом возрастает риск совершения преступлений как против собственности, так и против личности) и виктимности (опасности стать жертвой преступления) расстройства.

Известен «Способ лечения патологической склонности к азартным играм» (см Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм - новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №1. С.52-56). Суть способа состоит в разделении помощи на несколько этапов. На первом, диагностическом, этапе устанавливался диагноз патологической склонности к азартным играм, выявлялась возможная коморбидность, определялась стадия игровой зависимости и выяснялись индивидуальные феноменологические особенности фаз игрового цикла. В случае наличия выраженной депрессии и суицидальных тенденций решался вопрос о целесообразности госпитализации больного и назначения антидепрессантов. На втором, психообразовательном, этапе цель состояла в том, чтобы добиться осознания пациентом невозможности вернуть свое преморбидное отношение к игре. Третий этап (создания стратегий контроля над импульсом к игре) был направлен на понимание пациентом того обстоятельства, что, во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение и, во-вторых, что отсутствие осознаваемого желания играть и возможность контроля над игровым импульсом прямолинейно не связаны. На четвертом этапе (создания поддерживающей семейной среды) главное значение приобретала психообразовательная и поддерживающая работа с членами семьи. На пятом этапе (решение проблем, созданных в результате игровой зависимости) терапевт вместе с пациентом создавал план поэтапной реабилитации в профессиональной сфере, отношениях с родственниками и друзьями. Выявлялись также возможные жизненные препятствия и способы их разрешения, для чего использовались приемы тренинга проблемно-решающего поведения. Таким образом, автором предлагается исключительно психотерапевтический (поэтапный психообразовательный и когнитивно-поведенческий) подход, учитывающий стадии развития игровой зависимости и фазы игрового цикла. Из 16 человек (на которых получены катамнестические сведения) у 6 отмечалась стойкая ремиссия, у 4 - значительное сокращение частоты, длительности и, главное, «материальной ущербности» игровых эпизодов. У 2-х пациентов при понимании болезненности имеющегося недуга сохранялась игровая зависимость, в связи с чем они продолжали периодически обращаться за психотерапевтической помощью, и лишь терапия 4-х человек, коморбидных с алкоголизмом, оказалась неэффективной.

Обращает на себя внимание полное игнорирование автором биологического компонента зависимости и явная недостаточность наблюдений для выводов.

Известен «Способ лечения болезней зависимого поведения» (Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Ростов-на-Дону. 2002. 60 с.), выбранный нами в качестве прототипа.

Авторами дается следующее определение нехимической зависимости: хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения (F6). Оно заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и/или правовой) самому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогредиентное течение. Прогредиентность усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологической деятельности, например нормативной сексуальности, патологическим поведением.

Суть предлагаемого авторами метода состоит в комплексном подходе к терапии. Медицинская помощь включает биологические методы лечения (комплексная патогенетическая терапия по Г.Н.Крыжановскому, антиоксиданты, нейрометаболическая терапия) и психотерапию (приоритет отдан личностно ориентированной интегративной модели психотерапевтического воздействия).

Благодаря применению метода у больных, страдающих различными формами болезни зависимого поведения и лечившихся более одного месяца, объективно и субъективно улучшилось состояние, при лечении более 6 месяцев - существенно снизилась выраженность компульсивного влечения.

Следует отметить, что авторами метода не описан дифференцированный выбор классов препаратов и конкретных лекарственных средств, не определена патогенетическая основа их применения.

Аналогов используемого нами метода, предусматривающих применение специфических электрофизиологических способов познания патогенетических механизмов развития патологического влечения к азартным играм, в доступной литературе мы не обнаружили.

Целью изобретения является индивидуализация патогенетически ориентированной терапии зависимости от азартных игр, повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Поставленная цель достигается тем, что после добровольного обращения пациента и получения от него информированного согласия на оказание консультативной помощи осуществляется диагностический процесс, который в обязательном порядке предусматривает применение следующих основных методов: клинический (беседа, наблюдение, сбор анамнеза), экспериментально-психологический, нейровизуализационный и электроэнцефалографический. Используется как классический вариант электроэнцефалографии, так и разработанная нами модификация: на аппарате «Энцефалан» выполняется фоновая запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электроокулограммы, по 16 отведениям, при нахождении испытуемых в положении полулежа с закрытыми глазами, с расположением электродов по международной схеме 10-20. Исходная ЭЭГ подвергается фильтрации в диапазоне от 0,5 до 70 Гц, автоматически удаляются артефакты от электроокулограммы. Затем пациенту предлагается 5 минут играть в компьютерный вариант игры (симулятор слота), после чего запись повторяется. Принципиальное значение имеет сопоставление записи до и после игры.

В проведении обследования, таким образом, участвует бригада, состоящая из врача-психиатра, психолога, электрофизиолога. После проведения обследования и уточнения клинической картины, закономерностей ее развития, предиспозиции к болезни (биологической, социальной, личностной) пациенту предлагается комплексная программа медицинской помощи. Она включает психофрамакотерапию (которая назначается в зависимости от результатов обследования и включает применение нормотимиков, серотонинэргических антидепрессантов, атипичных нейролептиков и комплексную патогенетическую терапию по Г.Н.Крыжановскому - см «Комплексное применение бутирофенонов, бензодиазепинов и солей натрия в психиатрической практике: Методические рекомендации Минздрава СССР». М. 1989. С 45).

Принципы выбора психофармакотерапии состоят в следующем. Высокий удельный вес обсессивного влечения к азартной игре служит основанием для выбора комплексной патогенетической терапии по Г.Н.Крыжановскому. Антидепрессанты с мощным тимоаналептическим эффектом применяются в тех случаях, когда депрессия имеет явное клиническое значение; в иных случаях антидепрессанты (преимущественно СИОЗС) назначаются с целью патогенетической терапии. Наличие органической «почвы» предполагает назначение седативных ноотропов (пикамилон, фенибут), вазоактивных препаратов (ницерголин), метаболической терапии (актовегин, нобен, кортексин).

Выявление фокуса пароксизмальной активности после специфической нагрузки требует назначения антипароксизмальной терапии (клоназепам до 2 мг в сутки, финлепсин до 600 мг в сутки, депактин-хроно до 1000 мг в сутки). Выраженные изменения альфа-активности после специфической нагрузки позволяют предполагать субтрансовые состояния во время игры и являются существенным доводом при выборе конкретного метода психотерапии у больного.

Медицинская помощь страдающим патологическим влечением к азартной игре включает психотерапию (индивидуальную и семейную).

В целом терапия имеет этапность: на первом этапе (подавления компульсивного влечения) в комплексном методе приоритетное внимание уделяется психофармакотерапии, на втором (стабилизации состояния) - семейной и индивидуальной психотерапии (в последней наилучшим образом зарекомендовало себя сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии и кататимного переживания образов), на третьем (реабилитации, реадаптации и профилактики рецидива) - участию пациента в работе группы анонимных игроков.

Изобретение «Способ лечения патологического влечения к азартным играм» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении патологического влечения к азартным играм.

Новизна изобретения заключается в том, что впервые у каждого конкретного больного в сопоставлении анализируются клинико-динамические характеристики развития патологического гемблинга. Уточнение патогенетических механизмов болезни с помощью разработанного метода позволяет осуществить патогенетически ориентированную терапию зависимости. Созданная в ходе диагностического процесса структурно-динамическая модель развития болезни является основой для разработки комплексной терапии и профилактики болезни, программы реадаптации и реабилитации. Использование семейной психотерапии позволяет существенно повысить мотивированность больного на лечение, достичь лучшего лекарственного комплайенса и трансформировать структуру семьи в сторону большей ее эффективности.

Таким образом, предложенный способ лечения патологического влечения к азартной игре способствует индивидуализации медицинской помощи, увеличивает эффективность терапии, позволяет разработать программы реадаптации и реабилитации.

Изобретение «Способ лечения патологического влечения к азартным играм» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.

Пример конкретного применения «Способа лечения патологического влечения к азартным играм» на больных

Пациент Ю.С.В. (история болезни 61/п), 31 год, обратился за помощью 06.03.06.

Из анамнеза: наследственность отягощена ишемической болезнью сердца и острыми нарушениями мозгового кровообращения по линии матери, злоупотреблением алкоголем по линии отца. Сводный брат пациента страдает болезнью Дауна. Пациент родился 21.04.74 от первой беременности, первых родов. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие - с некоторым опережением. Всегда был любимцем семьи (за исключением отца, который с самого рождения ревновал мать, упрекая в избытке внимания к сыну). Воспитание в стиле потворствующей гиперпротекции со стороны матери (девиз - «будь всегда лучшим!») и эмоционального отвержения со стороны отца. В школу пошел в 6 лет, адаптировался легко, был окружен товарищами. Проявлял такие черты, как остроумие, активность, предприимчивость, и в то же время достаточную осторожность. Имел лидерские черты («люди охотно шли за ним, верили ему»), был активным, азартным. Со слов пациента, характерной для него чертой всегда была и остается легкость возникновения очередного увлечения; многие из них быстро и легко исчезали.

В возрасте 10-15 лет описанные черты сохранялись. Много времени проводил на улице (увлекался футболом; успешно осуществлял вместе с товарищами минимальные торговые операции - продавал раков, кукурузу), в то же время успевая выполнить весь объем домашних школьных заданий (был трудолюбив, мог заниматься до глубокой ночи и достаточно оперативен).

Пубертатный период - с 14 лет. Увлечения этого периода: «спорт, учеба, девушка». Во всех сферах был успешен. Так, занимаясь борьбой, в 1987 г. стал кандидатом в мастера спорта, в 1988 г. чемпионом Литвы, в 1989 занял 6-ое место во всесоюзном соревновании («в спорте, как и в других делах, помогало то, что всегда и во всех делах ориентировался только на первое место»). Спортивную карьеру несколько приостановила травма позвоночника (подвывих поясничных позвонков в 1988).

После окончания школы с 1990 по 1995 г. учился в престижном экономическом ВУЗе. Учился легко, успешно. На старших курсах более половины времени проводил в разъездах («челнок»), при этом успевая легко решить все проблемы в ВУЗе. В поездках за товаром больше привлекала новизна впечатлений, чем сам процесс зарабатывания денег.

В 1994 г, будучи студентом, по объявлению пришел на собеседование в крупную компанию, без протекции был принят и «уже через месяц зарабатывал приличные деньги» (работа была связана с фондовым рынком). К 1996 г. занял пост вице-президента компании, однако с несколькими коллегами решил уйти и заняться собственным предпринимательством (на решение уйти повлияла не столько перспектива зарабатывать большие деньги, сколько несогласие со стратегическим путем руководителей компании). В эти годы несколько чаще употреблял алкоголь, с типичным опьянением, без признаков зависимости.

В 1999 г. предпринял несколько рискованных финансовых операций. Одна из них оказалась крайне неудачной (покупка леса), другая - «обеспечила безбедную жизнь весь 2000 г». Со слов матери, был «остроумным, добрым, щедрым, веселым, активным, подвижным».

В 1998 г. познакомился с будущей женой, отношения складывались непросто с самого начала, однако в 2000 г. после рождения дочери зарегистрирован брак. 1999-2001 годы сопровождались частыми и яркими конфликтами в семье. Основная претензия со стороны жены - ухудшение финансового благополучия («упрекала, колола в самую больную точку - неуспешность»). Со слов пациента, именно «эти упреки привели к тому, что даже заработанные удачной операцией деньги не хотелось нести домой, да и вообще домой идти желания не было». В таком настроении впервые в 1999 г. зашел в игровой зал. Игра (даже без выигрыша) приносила эффект успокоения, «к тому же убивал время, чтобы не идти домой». Примерно через полгода начал наблюдаться рост толерантности (увеличилось среднее время игры, возросли ставки, игра стала регулярной). Изменились ощущения во время игры: стала появляться отрешенность («оставался только он и автомат»), возникала тахихрония, эпизоды, напоминающие блэкауты (не помнил примерно 30% из того, что происходило во время игры»). Во время игры заметно возрастала потребность в сигаретах (курил непрерывно) и кофе.

Продолжительность регулярной игры в автоматы - около 1,5 лет, после чего перешел к азартным играм в казино (предпочитал покер). Появилось мощное влечение к игре, фантазии на тему прошлых и предстоящих игр («перед глазами появлялись комбинации карт»). Продолжился рост толерантности (максимальный рекорд непрерывной игры - 4 суток). Полностью исчезла возможность «наиграться», усталость от игры.

Вне игровых эпизодов испытывал мощное желание продолжать играть, при этом борьба мотивов практически исчезла (обсессивное влечение сменилось компульсивным). Когда это желание становилось непреодолимым, появлялся характерный феномен - заметный зуд в локтевых сгибах («в тех местах, куда наркоманы выполняют инъекции»), в голове появлялись комбинации цифр, которые должны принести удачу в игре. Эти комбинации имели неотвязный характер, мешали сосредоточиться на другой деятельности. Со слов матери, со стороны это выглядело как глубокая отрешенность. При обсуждении игры «оживал, в глазах появлялся блеск». Игровые эпизоды провоцировались стрессом или возникали спонтанно. Возникло и укрепилось субъективное мнение, что «игра снимает тревогу, позволяет полностью забыть о неприятностях». Играл почти всегда трезвым, но, проигрывая, употреблял легкие спиртные напитки.

С 2001 года стал часто играть в долг, заметно возросли расходы на игру. Общий баланс игры на период обследования - более полумиллиона долларов.

После окончания игрового эпизода ощущал резкое снижение настроения, подавленность, злость на себя. Эти чувства часто сочетались с мощным желанием «отыграться».

Несколько раз обращались за помощью в частные центры Москвы. Проводилось кодирование, без эффекта. Так же без эффекта были и обращения к «экстрасенсам, бабкам, гадалкам; поездки в монастыри».

Мощная, неуправляемая тяга к продолжению игры, неразрешимый конфликт в семье пациента (между ним и женой, женой и матерью), изменения в самом пациенте («стал замкнутым, малоактивным, потерял живость, погружен в себя»; последние 6 лет совершенно не читает, хотя раньше это было любимым увлечением) привели к обращению в наш центр за помощью.

В психическом статусе: сознание ясное, правильно ориентирован во всех видах. На беседы приходит охотно, вовремя. Сидит в свободной, раскрепощенной, но не вызывающей позе. Синтонен, доброжелателен. Мимика и пантомимика живые, голос эмоционален, хорошо модулирован. Речь ускорена по темпу. Словарный запас богатый. Причиной обращения считает невозможность самостоятельно решить проблему с игрой - «казино, залы, частные турниры». К игре испытывает «мощное, малоподвластное контролю влечение». Испытывает выраженный дискомфорт при невозможности продолжать игру. Декларирует желание полностью прекратить посещение игровых заведений, соглашаясь с тем, что попал в зависимость. Режим лечения не нарушает, заинтересован в результатах терапии.

Заключение психолога 13.04.06

Черты акцентуации характера гипертимно-экзальтированного типа.

Результаты дополнительных исследований.

- МРТ ГМ с ангиографией 10.4.06. Признаки резидуально-органических изменений в виде неравномерной дилятации ликворных пространств. Щелевидная полость прозрачной перегородки.

- РЭГ 07.04.06. В обоих бассейнах пульсовое кровенаполнение в норме, венозный отток затруднен.

- ЭЭГ 07.04.06. Четкая пароксизмальная активность с фокусом гиперактивности в передних отделах мозга.

- Электрофизиология (ЭЭГ до и после игры) 09.04.06. После 5 минут игры в симулятор слота отчетливо обнаруживаются несколько фокусов пароксизмальной активности: в передних отделах мозга, стволе, левой и правой височной областях. Отмечается существенное изменение мощности альфа-ритма в лобных областях, появляется тета-ритм.

- Исследование суточной мочи на гормоны 17.04.06: дофамин 1784 нмоль/сутки (выше нормы), норадреналин 53 нмоль/сутки (ниже нормы), адреналин 31 нмоль/сутки (ниже нормы).

- Литий крови 10.04.06 - менее 0,2 мэкв/л.

Проведено лечение:

1. Психофармакотерапия: метаболическая терапия; антиоксиданты и мемраностабилизаторы; гепатопротекторы; витамины. Психофармакотерапия (комплексная патогенетическая терапия по Г.Н.Крыжановскому), антипароксизмальные препараты (клоназепам до 2 мг/сут, финлепсин до 800 мг/сут), серотонинергические антидепрессанты (стимулотон 50 мг/сут).

2. Психотерапия

Катамнестическое наблюдение за пациентом составляет полгода. За это время срывов не отмечено, пациент успешно работает.

Предлагаемым способом пролечено 106 больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм.

Применение бригадного метода диагностики и лечения патологического влечения к азартным играм позволяет наиболее полно оценить феномен болезни, установить существенные механизмы развития и прогрессирования расстройства и создать индивидуальную комплексную модель оказания помощи.

Катамнестическое наблюдение за пациентами, получившими помощь, выполнено в сроках от 3 месяцев до 2 лет. Стойкой ремиссии, при которой пациент полностью воздерживался от азартных игр и не произошло перехода к иной зависимости (химической и нехимической), удалось добиться в 56% случаев.

Технико-экономическая эффективность «Способа лечения патологического влечения к азартным играм» заключается в том, что использование способа позволяет осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию зависимости. Созданная структурно-динамическая модель развития болезни является основой для разработки комплексной терапии и профилактики болезни, программ реадаптации и реабилитации. Все сказанное позволяет увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, существенно снизить риск криминогенности и виктимности.

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии. Способ включает комплексное лечение патологического влечения к азартной игре. Проводят электрофизиологическое обследование, электроэнцефалографию. Выполняют фоновую запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электроокулограммы с расположением электродов по международной схеме 10-20. После этого пациент 5 минут играет в компьютерный вариант игры - симулятор слота. Запись повторяют, сопоставляют записи до и после игры. Выявляют фокус пароксизмальной активности после специфической нагрузки. При выявлении фокуса пароксизмальной активности назначают антипароксизмальную терапию - клоназепам до 2 мг в сутки, финлепсин до 600 мг в сутки, депакин-хроно до 1000 мг в сутки. Обнаружение выраженного изменения альфа-активности после специфической нагрузки является основанием для выбора метода психотерапии. Способ позволяет разработать программы реадаптации и реабилитации, а также увеличить эффективность терапии и способствует индивидуализации медицинской помощи.

Способ лечения патологического влечения к азартным играм, включающий электрофизиологическое обследование, отличающийся тем, что пациенту проводят электроэнцефалографию: выполняют фоновую запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электроокулограммы, по 16 отведениям, при нахождении испытуемых в положении полулежа с закрытыми глазами, с расположением электродов по международной схеме 10-20, исходную ЭЭГ подвергают фильтрации в диапазоне 0,5-70 Гц, при этом автоматически удаляются артефакты от электроокулограммы, затем пациент 5 мин играет в компьютерный вариант игры - симулятор слота, после чего запись повторяют, сопоставляют записи до и после игры, выявляют фокус пароксизмальной активности после специфической нагрузки и при выявлении фокуса пароксизмальной активности назначают антипароксизмальную терапию - клоназепам до 2 мг в сутки, финлепсин до 600 мг в сутки, депакин-хроно до 1000 мг в сутки, обнаружение выраженного изменения альфа-активности после специфической нагрузки является основанием для выбора метода психотерапии.