СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР Российский патент 2008 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении больных нехимической зависимостью, при профилактическом предупреждении рецидивов болезни, в частности в комплексном лечении больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм (F63.0).

Известен «Способ лечения патологической склонности к азартным играм» (см. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм - новая проблема российской психиатрии. // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, Nl. С.52-56). Суть способа состоит в разделении помощи на несколько этапов. На первом, диагностическом, этапе устанавливался диагноз патологической склонности к азартным играм, выявлялась возможная коморбидность, определялась стадия игровой зависимости и выяснялись индивидуальные феноменологические особенности фаз игрового цикла. В случае наличия выраженной депрессии и суицидальных тенденций решался вопрос о целесообразности госпитализации больного и назначения антидепрессантов. На втором, психообразовательном, этапе цель состояла в том, чтобы добиться осознания пациентом невозможности вернуть свое преморбидное отношение к игре. Цели этого этапа достигались, во-первых, с помощью психообразовательных занятий и, во-вторых, с помощью специальных психотерапевтических упражнений, включающих использование активного воображения пациента, направленного на осознание им неконтролируемости импульса к игре и невозможности играть, «как все». Третий этап (создания стратегий контроля над импульсом к игре) был направлен на понимание пациентом того обстоятельства, что, во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение, и, во-вторых, что отсутствие осознаваемого желания играть и возможность контроля над игровым импульсом прямолинейно не связаны. В результате пациент обучался осознавать и различать компоненты своего компульсивного влечения. На четвертом этапе (создания поддерживающей семейной среды) главное значение приобретала психообразовательная и поддерживающая работа с членами семьи. На пятом этапе (решение проблем, созданных в результате игровой зависимости) терапевт вместе с пациентом создавал план поэтапной реабилитации в профессиональной сфере, отношениях с родственниками и друзьями. Выявлялись также возможные жизненные препятствия и способы их разрешения, для чего использовались приемы тренинга проблемно-решающего поведения. Таким образом, автором предлагается исключительно психотерапевтический (поэтапный психообразовательный и когнитивно-поведенческий) подход, учитывающий стадии развития игровой зависимости и фазы игрового цикла. Из 16 человек (на которых получены катамнестические сведения) у 6 отмечалась стойкая ремиссия, у 4 - значительное сокращение частоты, длительности и, главное, «материальной ущербности» игровых эпизодов. У 2-х пациентов при понимании болезненности имеющегося недуга сохранялась игровая зависимость, в связи с чем они продолжали периодически обращаться за психотерапевтической помощью, и лишь терапия 4-х человек, коморбидных с алкоголизмом, оказалась неэффективной.

Обращает на себя внимание полное игнорирование автором биологического компонента зависимости и явная недостаточность наблюдений для выводов. Кроме того, отмечая подсознательный, автоматический характер возникающих в семье проблем, автор стремится использовать для их решения психообразовательные, поддерживающие методики семейной психотерапии, работающие на сознательном уровне и мало затрагивающие собственно подсознание. Подобный подход справедливо критиковал еще 3. Фрейд, называя его «диким психоанализом».

Известен способ психологической коррекции зависимостей, описанный Цитербаумом и Кингом (М. Кинг, Ч. Цитербаум. Экзистенциальная гипнотерапия. НФ «КЛАСС», 1998 г.), под названием «Мнимые похороны». Он описан для работы в психотерапевтических группах или индивидуальной психотерапии и заключается в том, что клиенту предлагается с соблюдением всех ритуалов похорон и самостоятельным выкапыванием могилы «похоронить» то, от чего он хотел бы избавиться. Однако этот метод также не предусматривает коррекции семейной системы. Кроме того, он предназначен для коррекции зависимости как психологической проблемы, а не для лечения заболеваний и не предусматривает возможности сочетания с психофармакотерапией. Исследование его эффективности в отношении патологического влечения к азартным играм не проводилось, клинические результаты использования данного метода не изучались.

Известен «Способ лечения болезней зависимого поведения» (Бухановский А.О. и соавт. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Ростов-на-Дону. 2002. 60 с.), выбранный нами в качестве прототипа.

Авторами дается следующее определение нехимической зависимости: хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения (F6). Оно заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и/или правовой) самому пациенту, его семье и близким (созависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогредиентное течение. Прогредиентность усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснении физиологического эквивалента патологической деятельности, например нормативной сексуальности, патологическим поведением.

Суть предлагаемого авторами метода состоит в комплексном подходе к терапии. Медицинская помощь включает биологические методы лечения (комплексная патогенетическая терапия по Г.Н.Крыжановскому, антиоксиданты, нейрометаболическая терапия), которые назначаются после клинического, экспериментально-психологического, нейровизуализационного и электроэнцефалографического обследования больного, и психотерапию, при этом приоритет отдан личностно-ориентированной интегративной модели психотерапевтического воздействия.

Благодаря применению метода у больных, страдающих различными формами болезни зависимого поведения и лечившихся более одного месяца, объективно и субъективно улучшилось состояние, при лечении более 6 месяцев - существенно снизилась выраженность компульсивного влечения.

Однако при применении данного способа не происходит позитивной трансформации семейных отношений, грубую деформацию которых описывал Э.Берн («Игры, в которые играют люди: Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры: Психология человеческой судьбы» // - М., ООО «Поппури», 2003, с.226), что препятствует полной реализации потенциала метода. Затруднительной оказывается мотивация пациентов на безусловный отказ от патологических форм поведения, прием медикаментов и психотерапевтическую работу. Кроме того, эффективность психотерапии в очень большой степени зависит от личности психотерапевта, что приводит к слабой воспроизводимости результатов при внедрении методики. Не происходит достаточной проработки глубинной тревоги пациентов, основанной на вытесненном страхе смерти, которая, в соответствии с полученными нами экспериментально-психологическими данными, является одним из значимых психологических движущих механизмов формирования болезни зависимого поведения.

Целью изобретения является индивидуализация патогенетически ориентированной терапии зависимости от азартных игр, повышение эффективности лечебно-диагностической помощи, снижение криминогенности и виктимности.

Поставленная цель достигается тем, что после добровольного обращения пациента и получения от него информированного согласия на оказание консультативной помощи осуществляется диагностический процесс, который в обязательном порядке предусматривает применение следующих основных методов: клинический (беседа, наблюдение, сбор анамнеза), экспериментально-психологический, нейровизуализационный и электроэнцефалографический. Экспериментально-психологический метод осуществляется с использованием методик для исследования познавательных процессов: а) памяти: (проба на заучивание 10 слов, запечетлевание 9 геометрических объектов, запоминание серий цифр (субтест №3 из WISC), тест зрительной ретенции Бентона; метод пиктограмм); б) внимания и работоспособности: постоянное наблюдение в ходе 4-часового диагностического эпизода, таблицы Шульте; в) мышления: предметная классификация, исключение 4-го лишнего, толкование переносного смысла пословиц и метафор, выделение существенных признаков, способности к счетным операциям в уме (субтест Векслера) и конструктивное мышление (кубики Коса, субтест Векслера). Используются методики для исследования аффективно-личностной сферы: а) опросники: MMPI; ПДО, Кеттела (в зависимости от возраста испытуемого - подросток, ребенок); УСК; б) проективные методы: проективное рисование (проба «Дом-Дерево-Человек»), методика цветового выбора М.Люшера, ассоциативный эксперимент с добавление субъективно значимых слов-раздражителей, касающихся гемблинга; выборочные картины TAT; PAT (рисуночный проективный тест Собчик); метод портретных выборов Л.Сонди.

В проведении обследования, таким образом, участвует бригада, состоящая из врача-психиатра, психолога, электрофизиолога. После проведения обследования и уточнения клинической картины, закономерностей ее развития, предиспозиции к болезни (биологической, социальной, личностной) пациенту предлагается комплексная программа медицинской помощи, предусматривающая психофармакотерапевтическое лечение и психотерапию. Психофармакотерапия включает применение нормотимиков, серотонинэргических антидепрессантов, небольших доз атипичных нейролептиков и комплексную патогенетическую терапию по Г.Н.Крыжановскому - см. «Комплексное применение бутирофенонов, бензодиазепинов и солей натрия в психиатрической практике: Методические рекомендации Минздрава СССР». М. 1989. С.45). Психотерапия начинается с общего собрания всех членов семьи больного, на котором после опроса всех участвующих врач намеренно заостряет их внимание на том, что патологическое влечение к азартным играм - не плохая привычка, а один из вариантов болезни зависимого поведения, которая без лечения приводит к глубокому изменению личности, социальной дезадаптации и смерти. После этого врач дает следующее предписание: «Произойдет что-то одно из двух: или болезнь похоронит Вас, или Вы похороните болезнь. И поэтому, как только Вы снова подойдете к игровому автомату, в течение 48 часов Вы должны похоронить свою смерть. Для этого Вы обязаны выкопать могилу полного профиля: 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину. Выкопав, необходимо минут 15 побыть в могиле самому, чтобы представить, как плохо, темно, одиноко будет здесь смерти, как удушающе будет давить огромная масса земли сверху, как будет мучить ее скованность и невозможность отсюда выбраться. Затем взять купюру достоинством 1000 руб., написать на ней: «Моя смерть» и с соблюдением всех похоронных ритуалов закопать. Если Вы сыграете после этого еще, то это значит, что Вы недостаточно глубоко похоронили свою смерть, и каждая очередная могила должна быть на полметра глубже предыдущей. Все это должно делаться под наблюдением всех членов семьи, которые должны собраться для этого все вместе, добиться, чтобы все было сделано так, как надо, и перед похоронами промерить, правильно ли выкопана могила». Кроме того, психотерапевт должен предварительно обсудить, кто в семье ответственен за то, чтобы все назначения были выполнены, и какую роль в достижении этого должен играть каждый член семьи, а также какую конкретно ответственность каждый несет за невыполнение своей части работы. Таким образом, используя борьбу с игровой зависимостью в качестве модели и углубляя внутрисемейный кризис, приводя членов семьи через усиление страдания к глубинному изменению личных и семейных ценностей, психотерапевт добивается создания более эффективной структуры семьи. Трудность назначенного задания, в том числе и физическая, связанная с необходимостью выкапывания все более и более глубокой могилы, приводящая к невыносимости последствий очередного эпизода игры, кроме того, повышает мотивированность больного на лечение как психофармакотерапевтическое, за счет улучшения лекарственного комплайенса, так и психотерапевтическое.

В целом терапия имеет этапность: на первом этапе (подавления компульсивного влечения) в комплексном методе приоритетное внимание уделяется психофармакотерапии, на втором (стабилизации состояния) - семейной и индивидуальной психотерапии (в последней наилучшим образом зарекомендовало себя сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии и кататимного переживания образов), на третьем (реабилитации, реадаптации и профилактики рецидива) - участию пациента в работе группы анонимных игроков.

Изобретение «Способ лечения зависимости от азартных игр» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении патологического влечения к азартным играм.

Новизна изобретения заключается в том, что впервые у каждого конкретного больного в сопоставлении анализируются клинико-динамические характеристики развития патологического гемблинга. Изучение патогенетических механизмов развития болезни позволяет осуществить патогенетически ориентированную терапию зависимости. Созданная в ходе диагностического процесса структурно-динамическая модель развития патологического гемблинга является основой для разработки комплексной терапии и профилактики болезни, программы реадаптации и реабилитации. Использование вышеописанной модели семейной психотерапии с использованием «похорон смерти» позволяет существенно повысить мотивированность больного на лечение, достичь лучшего лекарственного комплайенса и трансформировать структуру семьи в сторону большей ее эффективности.

Таким образом, предложенный бригадный способ диагностики и лечения патологического влечения к азартной игре способствует индивидуализации медицинской помощи, увеличивает эффективность терапии, позволяет разработать программы реадаптации и реабилитации.

Изобретение «Способ лечения зависимости от азартных игр» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.

Пример конкретного применения «Способа лечения зависимости от азартных игр» на больных.

Пациент М.О.А., 1975 года рождения, история болезни 62/п, поступил на обследование и лечение в центр «Феникс» 22.06.2004.

Преморбидно: неустойчивая акцентуация, высокая степень азартности.

Первый опыт азартной игры приобрел в 1995 г. (20 лет). Первый раз посетил Бинго-клуб в компании товарищей. Выиграли «суперприз» в размере 800 тыс. рублей. Ощутил радость победы, гордость. После этого примерно с частотой 1 раз в неделю ездил с товарищами в этот клуб, иногда выигрывал небольшие суммы. В 2000 г. начал регулярно играть в игровых автоматах, посещал казино (казино нравилось больше, но требовало и больших расходов). Игра привлекала «риском, азартом, ощущением острого удовольствия, полета, бегущего по крови адреналина, гордости после удачного хода». Баланс выигрышей и проигрышей стал отрицательным. Впервые начал брать в долг (до этого, с 1995 г., играл только на свои деньги). Занимал у сослуживцев, руководства. В 2000 г. неоднократно брал деньги у родителей, мотивируя то ДТП, то ожогом сына, которому, якобы, требовалась пластическая операция. В одном из отпусков 2000-2001, приехав в Ростов, украл у родителей деньги.

Родители узнали о проблеме в сентябре 2001 г., когда от пациента перестали приходить письма. Выяснилось, что пациент должен деньги почти всему офицерскому составу, «прячется, не является на службу». Со слов командира, пациент легко вошел в коллектив, вызвал симпатию, но нарастающие проблемы требуют решения. Отец выплатил около 100 тыс. рублей долга, и пациент был демобилизован в ноябре 2001 г. с крайне плохой характеристикой. В феврале 2003 г. устроился на работу в строительную фирму. Работал сначала завхозом, затем комендантом. Быстро построил хорошие отношения в коллективе, с начальником. Некоторое время игровые заведения не посещал (вследствие отсутствия денег и жесткого контроля семьи). В марте 2003 г. произошел срыв: по дороге на вокзал «заехал в автоматы, не мог оторваться от игры, играл 8 часов подряд, пока не закончились деньги». Летом 2003 г. снова регулярно начал посещать игровые автоматы. В июне частота игры - 1-2 раза в неделю, в июле - через день. В августе - практически каждый день. Максимальное время непрерывной игры - 14 ч. Со слов пациента, во время игры сохранялся аппетит, «мог прекратить игру, чтобы поесть, попить пива, сходить в туалет». За время игры мог дважды съездить занять в долг. Быстро проигрывал свои деньги, играл на занятые. Сумма долгов стремительно возрастала. К сентябрю 2003 г. был должен более 50 тыс. руб., совершил растрату. Прятался, не показывался на работу. Родители пациента оплатили долги. После увольнения продолжал играть каждый день, много часов, занимая деньги. Постоянными стали звонки с угрозами. Пациент был вынужден прятаться. Документы (паспорт, военный билет) также находились в залоге. После увольнения из фирмы посещал по инициативе матери занятия с психологом. Посетил 5 занятий, затем отказался.

В октябре 2003 г. устроился на работу в кафе охранником. Как и в первой фирме, 3 месяца не играл, за это время успел приобрести друзей, начала расти зарплата. Много работал, уставал, «не было времени и сил думать об игре».

В ноябре 2003 г. расстался с женой. В декабре 2003 г. изменился график работы, появилось больше свободного времени. Это совпало с тем, что пациент был должен небольшую сумму денег. Желание легко заработать стремительно стало нарастать, и в декабре 2003 г. пациент вновь начал посещать игровые автоматы. Снова накапливались долги. Воровал деньги дома; украл все золото сестры, жены, тещи, родственников жены. Постоянно под разными предлогами просил денег дома. Уволился в апреле 2004 г. после того, как отец оплатил часть долгов (общая сумма выплат родителей на период обследования - 400 тыс. (пациент настаивает на сумме 200 тыс.), и далеко не все долги оплачены. После увольнения продолжал играть каждый день (на занятые деньги), до 7 июня 2004.

Со слов матери, изменения в пациенте состоят в том, что он «почерствел, пропал интерес к жизни, стали безразличны праздники, дни рождения. Не скучает ни по жене, ни по ребенку». Постоянно шантажирует самоубийством или своим отъездом. Нет раскаяния, сожаления, даже формального; со слов сестры, эпизодически заявляет, что будет играть все равно, пока не выиграет. Не благодарит за выплаченные долги, воспринимает как должное то, что все родные отдают последние деньги для оплаты его долгов. Когда пытался вернуть жену, во время одной из поездок в Лихую демонстративно порезал вены. Резко ухудшились отношения с отцом - ни одной встречи не проходит без конфликта. Несмотря на сложившуюся ситуацию, появилась претенциозность, высокие требования к потенциальной работе, окружающим.

Заключение психолога 29.06.04. Результаты психологического исследования указывают на выраженное заострение истеронеустойчивых черт личности, недостаточность прогностических и регуляторных возможностей, снижение критики и самоконтроля.

Результаты дополнительных исследований.

- МРТ ГМ с ангиографией 15.06.04. Признаков патологических изменений структур головного мозга не выявлено.

- РЭГ 15.06.04. Пульсовое кровенаполнение в правой позвоночной артерии в норме, в остальных бассейнах снижено. Повышен тонус сосудов мелкого и среднего калибров. Незначительно затруднен венозный отток.

- ЭЭГ 15.06.04. (Коваленко B.C.). Очаговых органических изменений БЭА нет. Значительно выраженная дисфункция стволовых структур (без признаков пароксизмальности).

После проведенного обследования и проведения консилиума была разработана индивидуальная стратегия и тактика терапии. На первом этапе она включала психофармакотерапию: антиконвульсанты (депакин-хроно 500 мг в сутки, финлепсин 600 мг в сутки, клоназепем 0,5 мг в сутки), антидепрессанты (стимулотон 50 мг в сутки), метаболическую терапию. Одновременно на первом этапе началась семейная психотерапия по описанной выше методике. На втором этапе приоритет был отдан психотерапии.

Психотерапия начиналась с общего собрания всех членов семьи больного, на котором определялись условия и правила совместной работы. Больному было дано предписание: «Произойдет что-то одно из двух: или болезнь похоронит Вас, или Вы похороните болезнь. И поэтому, как только Вы снова подойдете к игровому автомату, в течение 48 часов Вы должны похоронить свою смерть. Для этого Вы обязаны выкопать могилу полного профиля: 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину. Выкопав, необходимо минут 15 побыть в могиле самому, чтобы представить, как плохо, темно, одиноко будет здесь смерти, как удушающе будет давить огромная масса земли сверху, как будет мучить ее скованность и невозможность отсюда выбраться. Затем взять купюру достоинством 1000 руб., написать на ней: «Моя смерть» и с соблюдением всех похоронных ритуалов закопать. Если Вы сыграете после этого еще, то это значит, что Вы недостаточно глубоко похоронили свою смерть, и каждая очередная могила должна быть на полметра глубже предыдущей. Все это должно делаться под наблюдением всех членов семьи, которые должны собраться для этого все вместе, добиться, чтобы все было сделано так, как надо, и перед похоронами промерить, правильно ли выкопана могила». На собрании было обсуждено, кто в семье ответственен за то, чтобы все назначения были выполнены, и какую роль в достижении этого должен играть каждый член семьи, а также какую конкретно ответственность каждый несет за невыполнение своей части работы.

Катамнестическое наблюдение за пациентом составляет 2,5 года. За это время развилось 2 одноэпизодных срыва (через 1 и 3 месяца от начала работы). Последние 2 года срывов не отмечено, пациент успешно работает, создал новую семью.

Предлагаемым способом пролечено 106 больных, страдающих патологическим влечением к азартным играм.

Применение бригадного метода диагностики и лечения патологического влечения к азартным играм позволяет наиболее полно оценить феномен болезни, установить существенные механизмы развития расстройства и, как следствие, создать индивидуальную комплексную модель оказания помощи.

Катамнестическое наблюдение за пациентами, получившими помощь, выполнено в сроках от 3 месяцев до 3 лет. Стойкой ремиссии, при которой пациент полностью воздерживался от азартных игр и не произошло перехода к иной зависимости (химической и нехимической), удалось добиться в 56,2% случаев. Следует отметить, что в тех случаях, когда пациент и его семья полностью выполняли рекомендации и минимум полгода работали с психотерапевтом, эффективность метода достигала 82,4%.

Технико-экономическая эффективность «Способа лечения зависимости от азартных игр» заключается в том, что использование способа позволяет осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию зависимости. Созданная структурно-динамическая модель развития болезни является основой для разработки комплексной терапии и профилактики болезни, программ реадаптации и реабилитации. Все сказанное позволяет увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, существенно снизить риск криминогенности и виктимности.

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении патологического влечения к азартной игре. Применяют клинический, экспериментально-психологический, нейровизуализационный и электрофизиологический методы. В зависимости от результатов обследования назначают психофармакотерапию: применяют нормотимики, антидепрессанты, атипичные нейролептики, комплексную терапию по Г.Н.Крыжановскому. Проводят психотерапию, включающую методику «похорон смерти», которая предусматривает необходимость после каждого срыва выкапывания могилы полного профиля 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину и ритуального захоронения смерти. При этом психотерапию проводят под контролем членов семьи. Способ позволяет увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, существенно снизить риск криминогенности и виктимности и позволяет успешно осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию зависимости.

Способ лечения зависимости от азартных игр, включающий клинический метод, осуществляемый психиатром; экспериментально-психологический метод, выполняемый психологом; нейровизуализационный и электрофизиологический методы, отличающийся тем, что в зависимости от результатов обследования больным назначают психофармакотерапию: применяют нормотимики, антидепрессанты, атипичные нейролептики, комплексную патогенетическую терапию по Г.Н.Крыжановскому и проводят психотерапию, которая включает методику похорон смерти, предусматривающую необходимость после каждого срыва выкапывания могилы полного профиля: 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину, выкопав могилу, пациент должен 15 мин побыть в могиле самому, чтобы представить, как плохо и одиноко будет здесь смерти, как на нее будет давить масса земли сверху, как будет мучить ее невозможность выбраться, затем пациент должен взять купюру достоинством 1000 руб, написать на ней: Моя смерть и с соблюдением всех похоронных ритуалов закопать; после каждого срыва и возвращения к игре больной выкапывает очередную могилу, на полметра глубже предыдущей, все процедуры проходят под контролем членов семьи, каждый из них ответственен и контролирует выполнение больным предназначенной работы.