СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ Российский патент 2008 года по МПК A61K31/167 A61P1/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) остается одной из наиболее актуальных проблем в хирургической гастроэнтерологии. Клиника ОПП нередко маскируется другими явлениями раннего послеоперационного периода и затушевывается проводимой интенсивной терапией, что в сочетании с отсутствием достаточно специфичных маркеров осложнения делает его раннюю диагностику весьма затруднительной. Лечение манифестных форм осложнения окончательно не разработано, носит преимущественно симптоматический характер, является достаточно дорогостоящим и малоэффективным. Летальность среди больных с тяжелыми формами ОПП достигает 50-100% [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб, 2003]. Сложности ранней диагностики, лечения и высокие показатели летальности обусловливают необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития осложнения.

Мероприятия, направленные на профилактику развития ОПП, зачастую не учитывают специфических механизмов развития осложнения и основываются на применении ингибиторов панкреатической экзокринной секреции: 5-фторурацила, даларгина, панкреатической рибонуклеазы, октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, а также на торможении активности протеиназ препаратами апротинина (контрикал, гордокс). Большинству приведенных методов свойственна низкая эффективность, а также высокая выраженность побочного действия.

На основании анализа экспериментального и клинического материала выявлено, что основными причинами развития ОПП после оперативных вмешательств на ДПК являются гиперпродукция стимулирующих панкреатическую экзосекрецию дуоденальных регуляторных пептидов, патологические вазомоторные рефлекторные влияния и воспалительный отек дуоденальной стенки, нарушающий отток панкреатического секрета.

В качестве аналога принят способ профилактики развития ОПП путем введения синтетического аналога соматостатина - октреотида. Способ осуществляют следующим образом: больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно осуществляют внутривенное введение октреотида со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100-300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное введение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228]. Недостатки способа:

- недостаточно эффективен, так как недостаточно эффективно предотвращает и купирует расстройства панкреатической микроциркуляции;

- октреотид обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, снижение скорости анаболических процессов, в том числе регенерации анастомоза и послеоперационной раны передней брюшной стенки, торможение секреции инсулина и других гормонов, нарушение функции печени, «феномен отдачи»;

- высокая стоимость препарата.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки. [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций, нарушающих панкреатическую микроциркуляцию, и не оказывает существенного влияния на воспалительный отек дуоденальной стенки, нарушающий отток панкреатического секрета.

Задача изобретения: повышение эффективности мероприятий, направленных на профилактику развития острого панкреатита после операций на ДПК.

Решение задачи обеспечивается путем интрадуоденального введения 200 мг лидокаина в виде раствора путем прокола стенки ДПК до дуоденотомии и последующего введения препарата по 50 мг через интраоперационно установленный зонд каждые 3 часа в течение первых двух суток послеоперационного периода.

По отношению к ближайшему аналогу заявленный способ имеет следующий технический результат:

подавление панкреатической гиперсекреции осуществляют путем блокады невральных структур подслизистого сплетения ДПК, являющихся ответственными за стимуляцию секреции дуоденальных регуляторных пептидов, а также важным посредником их стимулирующего действия на панкреатическую экзокринную секрецию. Способ позволяет эффективно подавить патологические вазомоторные рефлексы с дуоденальной стенки, являющиеся причиной расстройств интрапанкреатической микроциркуляции.

Заявленная доза препарата необходима и достаточна для предотвращения развития панкреатической гиперсекреции и микроциркуляторных расстройств, применение препарата в дозе ниже указанной не оказывает достаточного влияния на панкреатическую экзокринную секрецию и микроциркуляцию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Повышение дозы лидокаина выше заявленной создает риск развития нарушений микроциркуляции в дуоденальной стенке и создает опасность развития системных побочных эффектов вследствие резорбтивного действия препарата.

Способ осуществляют следующим образом: после мобилизации ДПК тонкой иглой для инъекций осуществляют прокол дуоденальной стенки в зоне предполагаемой дуоденотомии, через который интрадуоденально вводят 200 мг лидокаина в виде раствора. После дуоденотомии осуществляют установку назоинтестинального полихлорвинилового зонда диаметром 0,8-1,5 мм с боковыми перфорационными отверстиями таким образом, чтобы дистальный конец зонда находился на уровне дуоденотомной раны, а перфорационные отверстия открывались ниже пилорического сфинктера. В послеоперационном периоде лидокаин вводят в дозе 50 мг, введение осуществляют в течение 2 минут, с интервалом 3 часа через интраоперационно установленный зонд, слизистую ДПК орошают раствором лидокаина в течение двух суток.

Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 11 больных, перенесших радикальную дуоденопластику по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной рубцово-язвенным стенозом луковицы ДПК. При этом у 8 больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз, у 3 - декомпенсированный. Всем больным выполнена радикальная мостовидная дуоденопластика. При применении заявляемого способа профилактики ОПП у 1 больного отмечена умеренная гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, к исходу вторых суток послеоперационного периода у всех больных уровень амилазы крови находился в пределах нормальных значений, не выявлено случаев развития манифестных форм ОПП.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами применения с целью профилактики ОПП дуоденальной энзимоингибиции по схеме, описанной в прототипе, у 14 больных, подвергнутых радикальной дуоденопластике по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом луковицы ДПК. В группе сравнения диагностировано 2 случая развития острого послеоперационного панкреатита в легкой форме. Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 9,7 в основной группе - 7,6.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примерами его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Д., 47 лет поступил в клинику с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии и левом подреберье, тошноту после приема пищи. Из анамнеза: болеет около 10 лет, неоднократно обращался за медицинской помощью, в 1998 году по поводу перфоративной язвы ДПК было выполнено ушивание перфоративного отверстия. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, состояние после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Интраоперационно, до дуоденотомии интрадуоденально был введен лидокаин в дозе 200 мг, после дуоденотомии был установлен дуоденальный зонд, через который послеоперационно вводился 2% раствор лидокаина в объеме 2,5 мл каждые 3 часа в течение 2 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений, моторная активность желудочно-кишечного трата восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная С, 52 лет поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести в левом подреберье и эпигастрии, тошноту. По анамнезу: болеет более 5 лет, обострения наступали 1-2 раза в год, неоднократно получала консервативное лечение, после которого отмечала улучшение. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был установлен клинический диагноз: язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии, субкомпенсированный корпоро-апикальный стеноз луковицы ДПК. 29.06.2004 выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Интраоперационно выполнено введение 2 мл 10% раствора лидокаина и установлен дуоденальный зонд, через который послеоперационно вводился 2% раствор лидокаина по схеме, описанной выше. Послеоперационный период протекал бел осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Социально-экономическая эффективность. Применение способа позволяет снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на ДПК, время пребывания больного в стационаре.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и касается профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке. Для этого путем пункции дуоденальной стенки до дуоденотомии в виде раствора вводят 200 мг лидокаина. Введение раствора лидокаина продолжают в течение первых двух суток послеоперационного периода через интраоперационно установленный зонд по 50 мг за 2 минуты с интервалом 3 часа. Способ обеспечивает блокаду невральных структур подслизистого сплетения двенадцатиперстной кишки и, как следствие, подавление панкреатической гиперсекреции.

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, предусматривающий угнетение панкреатической секреции путем интрадуоденального введения лекарственного препарата, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата в виде раствора вводят 200 мг лидокаина путем пункции дуоденальной стенки до дуоденотомии, и по 50 мг в течение 2 мин с интервалом 3 ч через интраоперационно установленный зонд в течение первых двухсуток послеоперационного периода.