СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Российский патент 2008 года по МПК A61K31/405 A61P1/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости [Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. - Киев: Здоров'я, 2002. - 320 с.]. До настоящего времени тактика ранней диагностики ОПП разработана недостаточно, а лечение его манифестных форм является преимущественно симптоматическим, что обусловливает высокие показатели госпитальной летальности в этой группе больных [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.], а также необходимость разработки мер, направленных на профилактику развития осложнения.

На настоящий момент патогенетические механизмы развития острого панкреатита после большинства внутрибрюшных операций изучены недостаточно, что обусловливает неспецифичность существующих на современном этапе мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнения. Профилактика ОПП сводится к мероприятиям, направленным на торможение экзокринной функции поджелудочной железы, и заключается в применении антиметаболита 5-фторурацила, панкреатической рибонуклеазы, синтетических аналогов физиологических ингибиторов панкреатической секреции октреотида и даларгина, а также индукции обратного торможения панкреатической экзосекреции дуоденальным введением трипсина. Применяемые на сегодняшний день методы не учитывают специфических механизмов развития ОПП, что обусловливает их невысокую эффективность, кроме того, большинство указанных методов имеют значительное количество побочных эффектов и являются достаточно дорогостоящими.

Изучение патогенеза ОПП после оперативных вмешательств на ДПК позволило выявить развитие панкреатической гиперсекреции как основного фактора развития послеоперационного панкреатита, вызванного воспалением дуоденальной стенки и связанной с ним гиперпродукцией пептидых дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции, кроме того, выявлены нарушения интрапанкреатический микроциркуляции, вызванные патологической гиперактивацией дуоденальных афферентных невральных структур, и нарушение дуоденального пассажа панкреатического секрета, обусловленного воспалительным отеком дуоденальной стенки и нарушением функционирования сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка.

В качестве аналога принят способ профилактики ОПП путем введения синтетического аналога соматостатина - октреотида. Способ осуществляют следующим образом: больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно внутривенно вводят октреотид со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100-300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное ведение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228].

Способ имеет следующие недостатки:

- недостаточно эффективен, так как октреотид недостаточно эффективно предотвращает и купирует расстройства панкреатической микроциркуляции, недостаточно эффективно предотвращает развитие воспалительного отека дуоденальной стенки, являющегося причиной нарушения оттока секрета поджелудочной железы;

- октреотид обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, снижение скорости анаболических процессов, в том числе регенерации кишечного анастомоза и послеоперационной раны передней брюшной стенки, торможение секреции инсулина и других гормонов, нарушение функции печени, феномен отдачи;

- высокая стоимость препарата.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций, нарушающих панкреатическую микроциркуляцию, и не позволяет снизить выраженность воспалительного отека стенки ДПК, нарушающего дуоденальный пассаж панкреатического секрета.

Задача изобретения: повышение эффективности мероприятий, направленных на профилактику острого панкреатита после операций на ДПК.

Решение поставленной задачи обеспечивается однократной обработкой слизистой ДПК 10% индометационовой мазью непосредственно после дуоденотомии.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат:

профилактическое воздействие направлено на более ранние этапы патогенеза ОПП, а именно на воспаление стенки ДПК в области дуоденотомной раны, являющееся причиной развития протоковой гипертензии и нарушения интрапанкреатической микроциркуляции. Способ позволяет значительно снизить выраженность расстройств интрапанкреатической микроциркуляции. Способ позволяет снизить выраженность воспалительного отека дуоденальной стенки, нарушающего дуоденальную транспозицию панкреатического секрета.

Заявленная концентрация и кратность использования препарата необходима и достаточна для профилактики развития панкреатической внутрипротоковой гипертензии и нарушений интрапанкреатической микроциркуляции. Применение препарата в концентрации ниже заявленной не оказывает достаточного влияния на панкреатическую экзокринную секрецию и микроциркуляцию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Повышение кратности обработки дуоденальной слизистой может индуцировать образование острых эрозий и язв ДПК.

Способ осуществляют следующим образом: после дуоденотомии слизистую ДПК осторожно высушивают марлевым шариком на протяжении 3 см от дуоденотомной раны, после чего на осушенный участок однократно тонким слоем накладывают 10% индометациновую мазь.

Эффективность заявляемого способа профилактики ОПП была изучена в остром эксперименте на 15 беспородных собаках. Собакам была выполнена клиновидная резекция ДПК по противобрыжеечному краю на уровне границы дистальной и средней 1/3 расстояния от пилоруса до большого дуоденального сосочка. Слизистую ДПК в зоне дуоденотомной раны обрабатывали 10% индометациновой мазью, после чего дуоденальную рану ушивали однорядным швом. В послеоперационном периоде у 4 собак отмечали незначительное повышение плазменного уровня амилазы. Через 24 часа после начала эксперимента животные были выведены из эксперимента при помощи введения летальной дозы анестетика (ксилазина), были забраны образцы ткани поджелудочной железы, морфологических признаков острого панкреатита не было выявлено ни у одного животного.

В контрольной группе, состоявшей из 10 собак, профилактику ОПП осуществляли путем дуоденального ведения трипсина по схеме, описанной в прототипе. У 7 животных отмечено повышение плазменного уровня амилазы в послеоперационном периоде, морфологические изменения в поджелудочной железе, характерные для острого панкреатита выявлены у 3 собак.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения.

Пример. Собаке половозрелого возраста после суточного голодания под тотальной внутривенной анестезией тиопенталом натрия с искусственной вентиляцией легких выполнена срединная лапаротомия, клиновидная резекция противобрыжжечной стенки ДПК на уровне границы средней и дистальной трети расстояния от пилорического сфинктера до большого дуоденального сосочка. Поперечный размер дуоденальной раны составлял 2/3 окружности ДПК, продольный - около 1/4 окружности. Тотчас после дуоденотомиии кишечная слизистая была осушена марлевым шариком на расстоянии 3 см от дуоденотомной раны, на осушенный участок при помощи марлевого шарика тонким слоем была наложена 10% индометациновая мазь. После иссечения участка кишечной стенки дуоденоальная рана была ушита однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. В послеоперационном периоде 1 раз в час у животного производился забор крови из бедренной вены для последующего определения плазменного уровня амилазы. Через 24 часа после ушивания дуоденальной раны у животного был произведен забор образцов тканей поджелудочной железы, после чего была введена летальная доза анестетика (ксилазина). В течение периода наблюдения плазменный уровень амилазы оставался в пределах нормальных значений. Морфологическое исследование поджелудочной железы не выявило признаков острого панкреатита.

Социально-экономическая эффективность. Внедрение заявляемого способа в клинику позволит значительно снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на двенадцатиперстной кишке, снизить время пребывания больного в стационаре и стоимость лечения.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке. Для этого тотчас после дуоденотомии на дуоденальную слизистую тонким слоем наносят 10% индометациновую мазь на протяжении 3 см от края раны. Способ обеспечивает угнетение воспалительных явлений в дуоденальной стенке, предотвращает нарушение регуляции панкреатической экзокринной секреции, дуктуломоторики, интрапанкреатической микроциркуляции и, как следствие, устраняет возможность развития внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы.

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, включающий интрадуоденальное введение лекарственного средства, предотвращающего развитие панкреатической гиперсекреции, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют 10%-ную индометациновую мазь, которую однократно наносят на слизистую двенадцатиперстной кишки непосредственно после дуоденотомии.