СПОСОБ ПОДГОТОВКИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ДЛЯ ЕГО ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОДНОМОМЕНТНО НА ДВЕ НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей).

Известен способ подготовки большого сальника для его трансплантации на нижнюю конечность при критической ишемии (1, 2).

Неудовлетворительные результаты по известному способу лечения свидетельствуют об актуальности проблемы и определяют необходимость поиска новых эффективных способов хирургического лечения этих больных.

При всех достоинствах известного способа лечения, авторы отмечают, что предлагаемая ими методика с использованием микрососудистой трансплантации сальника не позволяет реваскуляризировать одновременно две конечности при их поражении (1, 2). В литературе отсутствуют описания способа микрососудистой трансплантации сальника одновременно на обе нижние конечности.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с дистальными формами облитерирующих поражений артерий при развившейся критической ишемии обеих нижних конечностей.

Эта цель достигается тем, что мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка, далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки, прецизионно выделяют левую и правую желудочно-сальниковые артерии и вены на протяжении не менее 10 мм, ориентируясь на ангиоархитектонику большого сальника выкраивают из него два лоскута и разделяют их острым путем на две равные части, так что каждый лоскут имеет кровоснабжение только из одной желудочно-сальниковой артерии, далее пересекают выделенную левую сосудистую ножку, включающую левую желудочно-сальниковую артерию и вену большого сальника и аутотрансплантат, питающийся из этого сосудистого пучка, перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов - нижнюю треть бедра, другая часть сальника остается в брюшной полости с кровоснабжением из правой желудочно-сальниковой артерии и вены, которую временно герметизируют, наложением швов на рану, перемещенный сальниковый лоскут укладывают в области подколенной ямки межмышечно и формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой веной и бедренной веной в нижней трети бедра, затем формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией, после формирования микроанастомозов, включения их в кровоток и тщательного гемостаза ткани сальника выполняют окончательную укладку аутотрансплантата на нижнюю конечность, раны на бедре и голени не зашивают, укрывают влажной салфеткой с антисептиком, снимают кожные швы с лапаратомной раны, пересекают функционирующий сосудистый пучок, включающий правую желудочно-сальниковую артерию и вену, питающий вторую часть аутотрансплантата, и перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов - нижнюю треть другого бедра, операцию продолжают двумя бригадами хирургов: первая - укладывает сальник и формирует микрососудистые анастомозы аналогично контрлатеральной конечности, вторая бригада - послойно ушивает брюшную полость, операцию заканчивают наложением швов на подкожную клетчатку и кожу без ушивания фасции на обеих нижних конечностях.

Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в медицине, показало его соответствие критериям изобретения.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию начинают одновременно сразу двумя бригадами. Первая бригада выполняет верхнесрединную лапаратомию. Вторая бригада хирургов выполняет выделение реципиентных сосудов на уровне нижней трети обоих бедер и медиальным доступом выполняют выделение пространства для укладки сальника на голень в верхней ее трети. При этом выполняют широкую фасциотомию. Работа двумя бригадами хирургов позволяет значительно сократить время операции.

Мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка. Далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. После мобилизации и выкраивания лоскута большого сальника согласно различных вариантов его ангиоархитектоники прецизионно выделяют желудочно-сальниковые артерию и вену (левую и правую) на протяжении не менее 10 мм. Посредством этого облегчается последующее формирование микрососудистых анастомозов и уменьшается вероятность их перекрута и дальнейшего тромбоза. Далее сальник делят на равные части, ориентируясь на его ангиоархитектонику выкраивают два лоскута и пересекают, так что каждый лоскут имеет кровоснабжение только из одной желудочно-сальниковой артерии.

Перед пересечением сосудистой ножки большого сальника после выделения донорских сосудов бедра, больному в кубитальную вену вводят раствор гепарина в дозе 5000 ЕД и раствор никотиновой кислоты 1% - 5 мл для его перфузии. Это позволяет исключить катетеризацию тонкостенной желудочно-сальниковой артерии (диаметр 1,5-2 мм) для отмывания сальникового лоскута от крови, приводящую к травматизации ее стенки.

После пересечения левой сосудистой ножки, как правило меньшей по диаметру, включающей левую желудочно-сальниковую артерию и вену большого сальника, аутотрансплантат, питающийся из этого сосудистого пучка, перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов - нижнюю треть бедра. Другая часть сальника продолжает кровоснабжаться из правой желудочно-сальниковой артерии, а отток крови осуществляется по правой желудочно-сальниковой вене и остается в брюшной полости. Брюшную полость временно герметизируют, накладывая на рану кожные швы.

Сальниковый лоскут перемещают на нижнюю конечность, проводя его сверху вниз, используя следующую методику: к дистальной части сальниковой ткани привязывают лигатуру, являющуюся направителем, натягивают нить и одновременно захватывают ткань сальника корцангом, проводят аутотрансплантат через подколенную ямку на голень. На время наложения микрососудистых анастомозов сальниковый лоскут укладывают в области подколенной ямки межмышечно и укрывают салфеткой, смоченной антисептиком.

Формирование микрососудистых анастомозов между левой желудочно-сальниковой веной и поверхностной бедренной веной осуществляется в нижней трети бедра под микроскопом с 10-и кратным увеличением нитью пролен 8/0. Затем формируют артериальный микрососудистый анастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией.

После включения кровотока следят за кровенаполнением сальника. Гемостаз выполняют посредством лигирования сосудов. Лишь после формирования анастомозов и последующего гемостаза ткани сальника выполняют окончательную укладку аутотрансплантата на нижнюю конечность. Для этого широко мобилизуют тупым путем икроножную мышцу (m.gastrocnemius), в срединной части мышцу разволокняют и формируют отверстие, часть сальниковой ткани направляют через это отверстие и укладывают на медиальную часть голени. При этом часть сальниковой ткани остается вблизи сосудистого пучка подколенной области, а другую часть располагают поверхностно субфасциально, максимально проводя ее в дистальном направлении до голеностопного сустава через отдельные разрезы на коже, с обязательным вскрытием фасции. При этом сальник охватывает, кроме передней поверхности, голень со всех сторон и располагается в глубоких межмышечных промежутках. Фиксацию сальникового лоскута на бедре и голени не выполняют. После окончания укладки сальника раны на бедре и голени не ушивают, а укрывают салфетками, смоченные антисептиком.

Снимают кожные швы с лапаротомной раны, пересекают функционирующий сосудистый пучок, включающий правую желудочно-сальниковую артерию и вену, питающий вторую часть аутотрансплантата и перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов - нижнюю треть другого бедра.

Операцию продолжают двумя бригадами: первая - укладывает сальник и формирует микрососудистые анастомозы аналогично контрлатеральной конечности, вторая - послойно ушивает брюшную полость. По окончании формирования анастомозов и укладки сальника на бедро и голень операцию заканчивают наложением редких кожных швов, без ушивания фасции на обеих нижних конечностях.

В послеоперационном периоде иммобилизацию оперированных конечностей не выполняют, на вторые сутки пациент активизируется, рекомендуется дозированная ходьба.

Данный способ хирургического лечения больных с дистальными формами поражения артерий обеих нижних конечностей при критической ишемии был применен нами у 3-х пациентов с облитерирующим тромбангиитом 4 стадии. У всех пациентов имелись выраженные некротические изменения дистальных отделов обеих нижних конечностей. Данный способ лечения был выбран, как альтернатива ампутации нижних конечностей. Срок наблюдения составил от 6 до 18 месяцев после операции. Основными клиническими критериями эффективности данного способа лечения явилось сохранение обеих нижних конечностей, увеличение проходимого без боли расстояния, эпителизация некротических язв, купирование ишемии покоя. Всем больным удалось сохранить функционирующие конечности.

Пример. Больной Ш., 43 лет, и/б №15865/1558 поступил в клинику факультетской хирургии, в отделение хирургии сосудов СамГМУ, 04.11.04 г. с жалобами на постоянную боль в правой и левой стопах, для облегчения болей опускал нижние конечности вниз, наличие некротической язвы дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы, некротической язвы 4-го межпальцевого промежутка правой стопы, выраженный отек обеих стоп и голеней (+10 см), распространяющий до коленных суставов. Считал себя больным с 1997 года, когда впервые появились боли в дистальных фалангах верхних конечностях и трофические язвы. Был поставлен диагноз облитерирующий тромбангиит. Лечился консервативно.

В 2000 году была выполнена операция грудная симпатэктомия справа и ампутация 1-ой фаланги 2, 3 пальцев правой кисти.

В 2001 году - операция грудная симпатэктомия слева, ампутация 1-ой фаланги 4, 5 пальцев левой кисти.

В 2002 году в связи с рецидивом критической ишемии левой верхней конечности больному была выполнена артериализация венозного кровотока левой кисти и ампутация 1-ой фаланги 1, 2 пальцев левой кисти.

С марта 2004 года появилась некротическая язва в 4-ом межпальцевом промежутке правой стопы и области дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы, которые постепенно увеличивались в размерах.

С июля 2004 года появились боли в покое в правой и левой стопах, интенсивность болей нарастала, перестал спать ночью.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. По органам и системам без явной патологической симптоматики. Местный статус: кисти теплые, пульсация на лучевых артериях сохранена, ослаблена, правая нижняя конечность - стопа бледная, прохладная, отечная. Голень бледной окраски, прохладная отечная до средней трети, волосяной покров отсутствует. Движения и чувствительность сохранены. В области 4-го межпальцевого промежутка - некротическая язва размером 2,5+3,5 см, покрыта фибрином, дном язвы является плюстне-фаланговый сустав.

Левая нижняя конечность - стопа бледная, прохладная, отечная. Голень бледной окраски, прохладная, отечная до средней трети, волосяной покров отсутствует. Движения и чувствительность сохранены. В области дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы имеется некротическая язва диаметром 3,0 см. Пульсация артерий конечности определялась над общей бедренной артерией и подколенной артерией. Дистальнее пульс не определялся. Систолический шум над артериями не выслушивается. Был поставлен клинический диагноз: Облитерирующий тромбангиит 4 степени, окклюзия артерий голени, трофическая язва дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы, некротическая язва 4-го межпальцевого промежутка правой стопы.

При ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей диагностирована эшелонированная окклюзия всех артерий правой и левой голени, диффузное утолщение комплекса интим-медиа (КИМ - 1,4 мм) подколенной артерии и артерий голени с обеих сторон. По данным УЗИ - поверхностные бедренные артерии - интактные от воспаления, комплекс интим-медиа 0,4 мм.

При обследовании у больного выявлена выраженная воспалительная активность сосудистой стенки. Поэтому с целью коррекции синдрома воспаления до операции больному проводилась иммуносупрессивная терапия в виде фильтрационного среднеобъемного плазмафереза (5 сеансов) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (1500 мг) и циклофосфаном (2,6 мг). После этого удалось стабилизировать воспалительную реакцию сосудистой стенки по данным лабораторным, биохимическим, биохемилюминесцентному методам. По данным УЗИ - КИМ подколенной артерии с 1,4 мм уменьшился до 0,8 мм

Особенность операции заключалась в том, что необходимо было выполнить аутотрансплантацию сальника на обе нижние конечности.

Этапы операции включали в себя:

- поэтапная подготовка бедренной артерии и вены в нижней трети правого бедра, затем левого бедра;

- забор части большого сальника с левой желудочно-сальниковой артерией и веной из брюшной полости;

- проведение аутотрансплантата с нижней трети правого бедра на голень и формирование микрососудистых анастомозов (венозного и артериального), включение правой нижней конечности в кровоток с аутотрансплантированным сальником, укладка аутотрансплантата на правую голень;

- забор части большого сальника с правой желудочно-сальниковой артерией и веной и перемещение аутотрансплантата на левую нижнюю конечность, ушивание брюшной полости;

- проведение аутотрансплантата с нижней трети левого бедра на голень и формирование микрососудистых анастомозов (венозного и артериального), укладка аутотрансплантата на левую голень;

- ушивание ран на нижних конечностях;

- экзартикуляция 1-фаланги 1-го пальца левой стопы с резекцией головки 1-ой плюсневой кости;

- трансметатарзальная ампутация правой стопы.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Ишемия клинически была купирована сразу же после операции, больной стал спать в горизонтальном положении, ноги перестал опускать с кровати. Раны зажили первичным натяжением. 13 декабря 2004 года (на 14 сутки после операции) выполнена пересадка кожи на гранулирующую культю левой стопы по Янович-Чайнскому. Все кожные лоскуты прижились. Больной осмотрен через 1,5 года после операции. Нижние конечности сохранены, критической ишемии нижних конечностей нет, микрососудистые анастомозы функционируют, трофических язв нет.

Использование предлагаемого способа позволяет сохранить обе функционирующие нижние конечности, увеличить проходимое без боли расстояния, купировать ишемию покоя.

Способ целесообразно использовать при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей).

Источники информации

1. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. Хирургия. Медицина. Москва. - 1984. - №5. - С.61-66.

2. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника в лечении дистальных форм поражения артерий голени. Клиническая ангиология. /Под редакцией академика РАМП А.В.Покровского. Москва. - 2004. - С.316-325.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей. Мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка. Далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. Прецизионно выделяют левую и правую желудочно-сальниковые артерии и вены на протяжении не менее 10 мм. Выкраивают из сальника два лоскута и разделяют их острым путем на две равные части. Каждый лоскут имеет кровоснабжение только из одной желудочно-сальниковой артерии. Далее пересекают выделенную левую сосудистую ножку, включающую левую желудочно-сальниковую артерию и вену большого сальника. Аутотрансплантат, питающийся из этого сосудистого пучка, перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов на нижнюю треть бедра. Другую часть сальника оставляют в брюшной полости. Герметизируют брюшную полость наложением швов на рану. Перемещенный сальниковый лоскут укладывают в области подколенной ямки межмышечно и формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой веной и бедренной веной в нижней трети бедра. Затем формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией. После формирования микроанастомозов выполняют окончательную укладку аутотрансплантата на нижнюю конечность. Раны на бедре и голени, не зашивая, укрывают влажной салфеткой с антисептиком. Перемещают второй трансплантат из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов на нижнюю треть другого бедра. Операцию продолжают двумя бригадами хирургов. Первая укладывает сальник и формирует микрососудистые анастомозы аналогично контрлатеральной конечности. Вторая бригада послойно ушивает брюшную полость. Операцию заканчивают наложением швов на подкожную клетчатку и кожу без ушивания фасции на обеих нижних конечностях. Способ позволяет сохранить обе нижние конечности, купировать ишемию покоя и увеличить проходимое без боли расстояние при критической ишемии обеих нижних конечностей у больных с дистальными формами облитерирующего поражения артерий.

Способ одномоментной трансплантации большого сальника на две нижние конечности при критической ишемии, отличающийся тем, что мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка, далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки, прецизионно выделяют левую и правую желудочно-сальниковые артерии и вены на протяжении не менее 10 мм, ориентируясь на ангиоархитектонику большого сальника, выкраивают из него два лоскута и разделяют их острым путем на две равные части, так что каждый лоскут имеет кровоснабжение только из одной желудочно-сальниковой артерии, далее пересекают выделенную левую сосудистую ножку, включающую левую желудочно-сальниковую артерию и вену большого сальника и аутотрансплантат, питающийся из этого сосудистого пучка, перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов на нижнюю треть бедра, другую часть сальника с кровоснабжением из правой желудочно-сальниковой артерии и вены оставляют в брюшной полости, которую временно герметизируют наложением швов на рану, перемещенный сальниковый лоскут укладывают в области подколенной ямки межмышечно и формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой веной и бедренной веной в нижней трети бедра, затем формируют микроанастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией, после формирования микроанастомозов, включения их в кровоток и тщательного гемостаза ткани сальника выполняют окончательную укладку аутотрансплантата на нижнюю конечность, раны на бедре и голени, не зашивая, укрывают влажной салфеткой с антисептиком, снимают кожные швы с лапаротомной раны, пересекают функционирующий сосудистый пучок, включающий правую желудочно-сальниковую артерию и вену и питающий второй аутотрансплантат, и перемещают из брюшной полости к месту формирования микрососудистых анастомозов на нижнюю треть другого бедра, операцию продолжают двумя бригадами хирургов, при этом первая бригада укладывает сальник и формирует микрососудистые анастомозы аналогично контрлатеральной конечности, а вторая бригада послойно ушивает брюшную полость, операцию заканчивают наложением швов на подкожную клетчатку и кожу без ушивания фасции на обеих нижних конечностях.