СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСФОРМИРОВАННЫХ СМЕШАННЫХ НЕПОЛНЫХ СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА РАСЩЕПЛЕННЫМ МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения несформированных смешанных неполных свищей путем этапной мышечной пластики частями лоскута, образованного из прямой мышцы живота.

Несформированные свищи желудочно-кишечного тракта являются сложной и нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Они возникают вследствие несостоятельности желудочного и кишечного шва и перфорации стенки полого органа, не имеют канала и открываются в брюшную полость или рану стенки живота. Возникновение несформированного свища обуславливает появление опасных для жизни осложнений: выраженных нарушений гомеостаза, местного и распространенного перитонита, аррозионных кровотечений, множественных новых свищей и сепсиса (Каншин Н.Н., 1998; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2000). В области желудочного, дуоденального и тощекишечного несформированных свищей преобладают процессы альтерации, и нормальная регенерация тканей отсутствует. Спонтанное заживление таких свищей наблюдается редко, а консервативное лечение требует изобретательности, терпения, продолжается длительно и не гарантирует успеха (Ханевич М.Д., Долгий Р.Н., 2003; Каншин Н.Н., 2004; Саенко В.Ф. и соавт., 2004). Длительное стационарное лечение, значительная потребность в дорогостоящих лекарственных препаратах и инфузионно-трансфузионных средах ведут к большим финансовым затратам.

Рекомендации по лечению несформированных свищей, прежде всего двенадцатиперстной кишки, несостоятельности швов пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного анастомозов противоречивы. Каншин Н.Н. (1999, 2004) отдает предпочтение дренажному способу с аспирацией в «струе воздуха» через двухканальные силиконовые трубки ТММК и формированием компрессионной подвесной еюностомы по авторской методике. Применение обтуратора при неполном тонкокишечном свище на эвентрированной кишечной петле может привести к образованию полного свища и необходимости срочного выключения кишечной петли, несущей свищ, через хирургический доступ за пределами гнойной раны (Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986; Каншин Н.Н., 2004). Летальность при хирургическом лечении несформированных кишечных свищей достигает 44-50% (Рузин Э.П. и соавт., 1991; Максимов A.M., Пакин В.П., 2004).

На XXV Всесоюзном съезде хирургов (Москва, 1.-8.10.1946 г.), посвященном хирургическому лечению огнестрельных ранений в период Великой Отечественной войны, Вазин Н.А. привел данные о мышечной пластике свищей толстой кишки. Толстокишечные пристеночные свищи автор устранял ушиванием с последующим укрытием линии швов мышечным лоскутом из наружной косой мышцы живота. Мышечная пластика несвободным лоскутом из большой ягодичной мышцы использована при лечении свищей типа anus sacralis. По мнению Вазина Н.А., мышечная пластика позволяет устранить морфологический дефект и «мертвое» пространство около кишки, несущей свищ, исключает расположение хирургических швов в одной плоскости.

Петров В.П. и соавт. (2003 г.) сообщили о 3 наблюдениях успешного закрытия обширного огнестрельного дефекта прямой кишки большой ягодичной мышцей у 2 и нежной мышцей бедра у 1 больного.

Нами разработан способ этапного закрытия смешанных свищей желудочно-кишечного тракта одним расщепленным лоскутом, образованным из прямой мышцы живота. В качестве аналога использован способ пластики дуоденальных свищей лоскутом из прямой мышцы живота, описанный Гриневым М.В. (1992). Автор осуществляет мышечную пластику следующим способом. Одиночный дефект стенки двенадцатиперстной кишки зашивают кисетным швом. Мобилизованную и пересеченную прямую мышцу живота на питающей верхней надчревной артерии перемещают из ее влагалища в брюшную полость и подшивают к двенадцатиперстной кишке по окружности ранее наложенного кисетного шва непрерывным кетгутовым швом. Гринев М.В. (1992) привел 5 клинических наблюдений применения описанной методики.

В отличие от аналога мы последовательно, в два этапа, закрываем несколько несформированных свищей желудочно-кишечного тракта одним лоскутом, образованным из прямой мышцы живота, путем парциального его пересечения и расщепления (расслоения) с перемещением вновь образованного дочернего мышечного лоскута на кишечный свищ, расположенный в стороне от оси основного лоскута.

Описание техники выполнения разработанного нами способа пластики. На первом этапе по известным правилам формируется лоскут из прямой мышцы живота. После продольного рассечения передней стенки фасциального влагалища прямой мышцы живота мышца выделяется острым и тупым путем на протяжении, достаточном для укрытия наиболее удаленного несформированного свища. Прямая мышца после мобилизации поперечно пересекается, и образованный мышечный лоскут выводится за пределы фасциального влагалища. Фасциальное влагалище дренируют силиконовой трубкой и зашивают. Мышечным лоскутом в первую очередь укрывают наиболее удаленный свищ и фиксируют его к стенке органа вокруг свища (Фиг.1).

Второй этап операции выполняется не ранее чем через 16 суток после первого этапа. К этому времени свищ, закрытый мышечным лоскутом, заживает, и образуются кровеносные сосуды между дистальной частью мышечного лоскута и окружающими тканями. При выполнении второго этапа мышечный лоскут тупым путем частично отделяют от подлежащих тканей, пересекают на половину ширины, расслаивают вдоль волокон по направлению к основанию. Сосудистая сеть обеспечивает кровоснабжение обеих половин лоскута. Вновь образованный дочерний лоскут перемещают на второй свищ (Фиг.2). Интервал между первым и вторым этапами операции необходим для сохранения жизнеспособности дистальной части основного лоскута после расщепления за счет новых дополнительных источников кровоснабжения от соседних тканей и органов.

Приводим клиническое наблюдение.

Ш., 33 лет, история болезни 8291. Госпитализирован в городскую больницу 23.10.1999 г. по поводу профузного кровотечения из множественных острых и хронических желудочных язв. На протяжении полутора месяцев ему выполнено 9 операций по поводу основного заболевания и многочисленных послеоперационных осложнений: 24.10. и 26.10. - экстренная лапаротомия и релапаротомия-1, гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов в язвах тела и кардиального отдела; 29.10. - релапаротомия-2, субтотальная резекция желудка на высоте очередного обильного кровотечения, дренирование левостороннего поддиафрагмального абсцесса; 2.11. - релапаротомия-3, гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов культи желудка, санация и дренирование брюшной полости по поводу разлитого гнойного перитонита; 3.11. - релапаротомия-4, экстирпация культи желудка на высоте очередного желудочного кровотечения в условиях разлитого гнойного перитонита. Патогистологическое исследование препарата 5611-5620: множественные хронические и острые язвы с фибриноидным некрозом тканей краев и дна, аррозия кровеносных сосудов; 8.11., 12.11. и 18.11. проведены программированные релапаротомии 5, 6 и 7 по поводу продолжавшегося разлитого перитонита с формированием межкишечных, подпеченочного и тазового абсцессов; 29.11. - релапаротомия-8, ушивание дефекта пищеводно-тощекишечного анастомоза, проведение интестинального зонда для питания. Через 5 суток несостоятельность анастомоза рецидивировала. Кроме того, в гнойной срединной ране образовались 2 несформированных свища на эвентрированной поперечной ободочной кишке. Левосторонняя нижнедолевая пневмония осложнилась эмпиемой плевры. Развились сепсис и полиорганная недостаточность. Состояние пациента крайне тяжелое. Гнойная рана с тусклыми грануляциями переднебоковой стенки живота имела размеры 23×15 см. В рану открывались 2 свища поперечной ободочной кишки диаметром 2 и 0,8 см, расположенные на расстоянии 6 см друг от друга. На дне щелевидного пространства под левой долей печени и диафрагмой глубиной 14 см пальпаторно определялся дефект пищеводно-тощекишечного анастомоза, занимавший треть его окружности. Пальпировался «оголенный» назоинтестинальный зонд, находившийся в отводящей петле тощей кишки. Через свищ вытекали желчь, слюна, слизь и введенная через зонд питательная смесь. Утрата массы тела к этому моменту составила 26 кг (30% от исходной величины). Осмотреть дефект анастомоза и наложить швы со стороны раны стенки живота невозможно. Выполнена 10-я операция. Лоскут длиной 18 см, образованный из правой прямой мышцы живота и кровоснабжаемый верхней надчревной артерией, был погружен до дна поддиафрагмального щелевидного пространства до несостоятельного пищеводно-тощекишечного анастомоза (Фиг.1). Мышечным лоскутом тампонированы отверстия пищеводного и тощекишечного свищей. В поддиафрагмальное пространство рядом с мышечным лоскутом плотно введен марлевый тампон, пропитанный мазью «Левосин». Левая плевральная полость дренирована силиконовой трубкой. После операции продолжена интенсивная многокомпонентная терапия в реанимационном отделении городской больницы. Состояние больного постепенно улучшилось. Выделения содержимого орального отдела пищеварительного тракта в поддиафрагмальное пространство прекратилось через неделю, дренаж удален. 23.12. выполнен 2-й этап пластики свищей: проведено расщепление мышечного лоскута по описанной методике и образованным «дочерним» лоскутом 7×3 см закрыт большой свищ поперечной ободочной кишки, свищ зажил под мышечным лоскутом (Фиг.2). Второй ободочный свищ диаметром 0,8 см зажил самостоятельно в результате активных репаративных процессов в ране. При рентгенологическом исследовании 27.12.1999 г. констатированы свободная проходимость пищевода и пищеводно-кишечного соустья, отсутствие затеков контрастной массы за пределы анастомоза. Дефектов слизистой оболочки и сужения в зоне анастомоза при эзофагоскопии не обнаружено, имели место умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки. Кишечный зонд удален, начато кормление больного через рот. За время стационарного лечения длительностью 76 дней пациенту перелито 11,5 л эритроцитной массы, 37 л свежезамороженной плазмы, 14 л аминоплазмаля.

Пациент обследован в клинике через 2 года. Состояние удовлетворительное. Дисфагии и кишечных свищей нет. Дефицит массы тела составляет 10%. Работает официантом. Выполнено грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент демонстрирован на заседании Архангельского областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова 29.02.2002 г.

Краткое описание чертежей

На фиг.1 схематически представлен первый этап хирургического лечения несформированных смешанных свищей мышечным лоскутом на питающей верхней надчревной артерии. Цифрой 1 обозначен пищеводно-тощекишечный свищ, возникший после гастрэктомии, цифрой 2 - лоскут из правой прямой мышцы живота, перемещенный из ее фасциального влагалища к пищеводно-тощекишечному свищу, цифрой 3 - функционирующий несформированный свищ поперечной ободочной кишки и цифрой 4 - трубчатый дренаж в фасциальном влагалище правой прямой мышцы живота.

На фиг.2 схематически представлен второй этап хирургического лечения несформированных смешанных свищей мышечным лоскутом на сосудистой ножке. Цифрой 1 обозначен заживший пищеводно-тощекишечный свищ, цифрой 2 - расщепленный лоскут из правой прямой мышцы живота, цифрой 3 - несформированный свищ поперечной ободочной кишки, укрытый вновь образованным мышечным лоскутом. Трубчатый дренаж из фасциального влагалища правой прямой мышцы живота удален.

Использование: в медицине, а именно в абдоминальной хирургии. Формируют мышечный лоскут на сосудистой ножке из прямой мышцы живота. Закрытие свищей осуществляют в два этапа. На первом этапе мышечным лоскутом закрывают свищ, наиболее удаленный от основания лоскута. После заживления этого свища на втором этапе закрывают второй свищ, расположенный в стороне от мышечного лоскута. При этом парциально пересекают и расщепляют мышечный лоскут. Перемещают на свищ вновь образованный дочерний мышечный лоскут. Способ позволяет надежно закрыть множественные желудочно-кишечные свищи. 2 ил.

Способ хирургического лечения несформированных смешанных неполных свищей желудочно-кишечного тракта, включающий формирование мышечного лоскута на сосудистой ножке из прямой мышцы живота, в котором закрытие свищей осуществляют в два этапа, при этом на первом этапе мышечным лоскутом закрывают свищ, наиболее удаленный от основания лоскута; после заживления этого свища, на втором этапе, закрывают второй свищ, расположенный в стороне от мышечного лоскута, путем парциального пересечения и расщепления последнего, а также перемещения на свищ вновь образованного дочернего мышечного лоскута.