СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗАБОРА СУХОЖИЛИЯ ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ МЫШЦЫ - ТРАНСПЛАНТАТА, ИСПОЛЬЗУЕМОГО ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АУТОПЛАСТИКЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2008 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для исключения риска повреждения сухожилия полусухожильной мышцы, используемого в качестве свободного аутотрансплантата при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава, при его заборе.

Наиболее значимым осложнением при заборе сухожилия полусухожильной мышцы является преждевременная ампутация сухожилия стриппером.

Также может происходить продольное расслоение сухожильного ствола, что приводит к значительному дефициту толщины трансплантата. Такие осложнения наиболее вероятны при отхождении выраженных перемычек, когда рабочая часть стриппера, уперевшись в точку отхождения перемычки, может изменить направление и повредить основной ствол.

В таком случае длины сухожилия полусухожильной мышцы для формирования трансплантата становится недостаточно и приходится использовать другие сухожилия «гусиной лапки», что увеличивает травматизацию, проявляющуюся в недостаточности внутренних ротаторов голени.

Известен способ забора сухожильного трансплантата, он же аналог (Moore et al. Method for using a tendon stripper and leader set. US Patent 4.773.417 29.09.1988), где авторами детально изложено устройство и принцип работы сухожильного стриппера, также указаны возможные осложнения при заборе сухожилия, в частности, его повреждение. Однако не упоминаются имеющиеся сухожильные связи между стволом и окружающими анатомическими структурами, а соответственно, не указываются причины повреждения (ампутации) ствола сухожилия полусухожильной мышцы и способы профилактики осложнений на этапе забора.

Наиболее близким по технической сущности и назначению является способ, он же прототип (Solman С.G., Pagnani M. J. Hamstring tendon harvesting. Rewieving anatomic relationships and avoiding pitfalls. Orthop Clin N Am 34(2003), pp.1-8; Tillet E., Madsen R., Rogers R., Nyland J. Localization of the semitendinosus-gracilis tendon bifurcation point relative to the tibial tuberosity: an aid to hamstring tendon harvest. Arthroscopy 2004, Vol.20, N.1, pp.51-54), который также предполагает забор сухожилий полусухожильной и нежной мышц при помощи сухожильного стриппера. Однако авторами здесь указывается на наличие сухожильных связей между стволами сухожилий и окружающими анатомическими структурами и подчеркивается необходимость в рассечении этих связей с целью профилактики преждевременной ампутации ствола сухожилия, как основного осложнения на этапе забора. Однако недостатками данного способа являются:

1) отсутствие дифференцировки сухожильных связей, а соответственно, прогноза вероятности возникновения преждевременной ампутации ствола сухожилия на этапе забора;

2) визуализация всех сухожильных связей из небольшого хирургического доступа крайне затруднена, следовательно для улучшения обзора необходимо увеличение разреза, что сказывается на косметическом результате операции;

3) рассечение наиболее удаленных от места прикрепления сухожилия сухожильных связей также предполагает увеличение хирургического доступа, широкое раскрытие операционной раны, сдавление мягких тканей, манипулирование грубым инструментарием, что приводит к увеличению травматичности всего оперативного вмешательства.

Техническим результатом изобретения являются оптимизация и алгоритмизация процесса забора трансплантата, дифференцированный подход к процедуре забора вследствие разработки классификации сухожильных связей ствола сухожилия полусухожильной мышцы, хорошая и полная визуализация сухожильных связей благодаря эндоскопическому контролю, а также максимальная прецизионность при рассечении сухожильных перемычек, так как для этого используется артроскопический инструментарий, что, в конечном итоге, способствует исключению осложнений, а также минимизации травматичности операции - артроскопической аутопластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Результат изобретения достигается за счет того, что до начала работы сухожильным стриппером, т.е. собственно экстракции сухожилия полусухожильной мышцы, после выделения и прошивания указанного сухожилия производят эндоскопическую визуализацию его ствола на предмет наличия сухожильных связей, что позволяет определить их тип и спрогнозировать вероятность возникновения осложнения при заборе в виде преждевременной ампутации ствола сухожилия. Далее производят рассечение сухожильных связей, если это требуется, под эндоскопическим контролем с использованием артроскопического инструментария, что, с одной стороны, позволяет избежать указанного осложнения, а с другой, - минимизировать травматичность этапа забора и операции в целом.

На чертежах изображено следующее.

Фиг.1. Эндоскопическая картина отходящей перемычки от ствола сухожилия (схема).

Фиг.2. Эндоскопическая картина отходящей перемычки от ствола сухожилия (фото).

Фиг.3. Рассечение сухожильной перемычки (фото).

Фиг.4. Эндоскопическая картина отходящего сухожильного растяжения от ствола сухожилия (схема).

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения диагностической артроскопии и принятия решения о необходимости восстановления ПКС переходим к этапу забора.

Забор сухожилия полусухожильной мышцы производим из небольшого кожного разреза, имеющего вертикальное направление медиальнее бугристости большеберцовой кости на 2 см, длиной 4-5 см. Производим пальпацию верхней границы сухожилий «гусиной лапки» и над ней выполняем горизонтальный разрез 2,5 см. Сухожильным крючком отодвигаем сухожилие портняжной мышцы и под ним выделяем и берем на лигатуры раздельно дистальные части сухожилий тонкой и полусухожильной мышц. По нижнему краю сухожилий «гусиной лапки» производим горизонтальный разрез 1 см, в него проводим сухожилие полусухожильной мышцы на лигатурной держалке и выделяем до места прикрепления дистальнее верхушки бугристости большеберцовой кости. При этом острым путем рассекаем зону слияния дистальных частей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц незадолго до их общего места прикрепления.

Специальными нерассасывающимися мононитями обвивным швом прошиваем дистальный конец сухожилия полусухожильной мышцы. При отсечении сухожилия от места прикрепления дополнительно выкраиваем прямоугольной формы лоскут из периоста большеберцовой кости. Это позволяет получить дополнительную длину до 2 см.

После отсечения сухожилия от места прикрепления лигатурная держалка снимается. Далее необходимо определить тип строения ствола сухожилия полусухожильной мышцы для оптимизации забора трансплантата.

Тип I.

Предположить вариант строения сухожилия полусухожильной мышцы можно по степени свободы отсеченного от места прикрепления ствола сухожилия при осуществлении тяги за прошивные лигатуры. При I типе при данной манипуляции определяется выраженная ригидность, неподатливость. Тогда переходим к эндоскопической визуализации перемычек. Для этого, держа в натяжении сухожильный ствол за счет тяги за прошивные лигатуры, продвигаем артроскоп вдоль ствола сухожилия, оставляя последний кпереди от оптики. Такое положение представляется правильным, так как отхождение перемычек имеет место по заднему краю ствола. Не потерять ствол сухожилия из виду помогает периодическое подтягивание лигатур (фиг.1, 2). Для контроля глубины продвижения артроскопа вдоль ствола сухожилия продвигаем измеритель с сантиметровой шкалой из набора для аутопластики ПКС. При этом артроскоп доводим до отметки 100 (10 см). Ревизия сухожилия далее не требуется. При визуализации отходящей перемычки приступаем к ее рассечению. Для этого подводим артроскопический баскетный выкусыватель и под контролем оптики пересекаем перемычку (фиг.3). После рассечения обязательно продолжаем эндоскопический осмотр сухожилия, чтобы убедиться в отсутствии дополнительных перемычек на протяжении 10 см.

При рассечении сухожильной перемычки натяжение ствола сухожилия при тяге за прошивные лигатуры значительно ослабляется. После такой профилактики преждевременной ампутации ствола сухожилия переходим собственно к экстракции сухожилия полусухожильной мышцы при помощи стриппера.

Тип II.

При осуществлении тяги за прошивные лигатуры ствола сухожилия ригидность обычно менее выражена, однако ощутимо чувствуется сопротивление. Артроскоп продвигаем на глубину 10 см, при этом начиная с расстояния 4 см можно видеть отходящее от ствола сухожильное растяжение, которое также подвергается рассечению при помощи артроскопического выкусывателя (фиг.4). Далее можно перейти к работе сухожильным стриппером.

Тип III.

Указанный тип строения характеризуется легкой «растяжимостью» при тяге за отсеченный дистальный конец сухожилия полусухожильной мышцы.

Подтверждаем предположение эндоскопически: при продвижении артроскопа на глубину 10 см ствол лишен сухожильных связей. Можно сразу переходить к экстракции сухожилия.

Осуществив забор сухожильного трансплантата, ассистент на специальном препаровочном столике подготавливает его к проведению в костных каналах.

При использовании данного способа осложнения не встречались. Это объясняется малоинвазивностью методики, а также отсутствием в зоне забора важных анатомических образований, в частности сосудисто-нервных пучков.

Клинический пример.

Изобретение основывается на опыте экспериментального исследования на 51 трупном коленном суставе и 154 операциях по артроскопической аутопластике передней крестообразной связки.

В экспериментальном исследовании на трупах нами была изучена анатомия комплекса сухожилий «гусиной лапки», а также выявлены и описаны варианты прохождения сухожилия полусухожильной мышцы с учетом его связей с ближайшими анатомическими структурами.

Исследован 51 трупный коленный сустав (31 правый и 20 левый). И если сухожилие тонкой мышцы во всех случаях представлялось одинаково в виде отдельно идущего ствола, то сухожилие полусухожильной мышцы имело по крайней мере 3 типа строения.

Наиболее часто, в 27 наблюдениях (53,0%), определялся тип (I), при котором от ствола сухожилия в составе апоневротической мембраны отходила одна, реже две сухожильные перемычки к фасциальному покрытию медиальной головки икроножной мышцы.

В отдельных случаях сухожильные перемычки по толщине были сопоставимы с основным стволом сухожилия. Отхождение перемычек имело место на расстоянии 4,5-10 см от места прикрепления сухожилия.

Реже (тип II) (33,3%) наблюдалось равномерное, иногда очень выраженное, утолщение апоневротической мембраны без выраженных перемычек. Такая мембрана брала начало от ствола сухожилия в 4-7 см проксимальнее места прикрепления и имела вид паруса, вплетаясь в собственную фасцию голени.

Лишь в 13,7% (тип III) случаев сухожилие полусухожильной мышцы шло в виде отдельного ствола, который часто принимал веерообразный вид за 4-5 см до места прикрепления.

Выделенные типы строения сухожилия полусухожильной мышцы определяют технику взятия трансплантата. Так, при I типе строения, для высвобождения сухожилия до заготовки с помощью сухожильного стриппера обязательно требуется тупое или острое рассечение всех перемычек. Данные осложнения при II типе строения встречаются реже, а при III типе не были отмечены.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава. Выделяют сухожилие и прошивают его лигатурами. Производят тягу за лигатуры. Проводят эндоскопический осмотр ствола сухожилия на глубину 10 см и в случае наличия сухожильных связей ствола сухожилия с окружающими анатомическими структурами в виде перемычек или сухожильного растяжения производят их рассечение. Производят забор сухожилия. Способ позволяет предотвратить риск преждевременного отрыва ствола сухожилия, уменьшить степень раскрытия операционной раны при взятии трансплантата. 4 ил.

Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава, отличающийся тем, что вначале выделяют сухожилие и прошивают его лигатурами, производят тягу за лигатуры, проводят эндоскопический осмотр ствола сухожилия на глубину 10 см и в случае наличия сухожильных связей ствола сухожилия с окружающими анатомическими структурами в виде перемычек или сухожильного растяжения производят их рассечение, затем производят забор сухожилия.