СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИОННОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2021 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности, к способам лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, и может быть использовано для лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава при сочетанном повреждении задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы.

В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что повреждение задней крестообразной связки чаще всего сочетается с повреждением структур заднелатерального угла (ЗЛУ), что в свою очередь приводит к возникновению не только задней, но и заднелатеральной ротационной нестабильности [1]. Понятие «заднелатеральный угол» появилось относительно недавно, в 1980-х годах [2]. В настоящее время к структурам ЗЛУ принято относить: сухожилие подколенной мышцы (СПМ), пателлофибулярную связку, малоберцовую коллатеральную связку, а также дугообразную связку (утолщение заднего отдела капсулы коленного сустава) [1,3]. Восстановление всех трех указанных структур (исключая дугообразную связку) в дополнение к пластике задней крестообразной связки (ЗКС) получило в литературе название «анатомическая реконструкция ЗЛУ» [4, 5]. На сегодняшний день предложено более 10 различных вариантов пластики заднелатерального угла [6].

Несомненно, что повышенное внимание к структурам заднелатерального угла и к восстановлению ротационной стабильности коленного сустава отражает стремление авторов улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с хронической задней и заднелатеральной нестабильностью указанного сустава. В то же время на сегодняшний день нет единого мнения о том, восстановление каких из структур заднелатерального угла является необходимым и достаточным для получения хорошего стабилизирующего эффекта в результате оперативного лечения. Восстановление нескольких стабилизирующих связочных компонентов коленного сустава требует большого количества пластического материала и использования аллогенных сухожилий или их синтетических аналогов [7]. Кроме того, большинство современных методик достаточно травматичны и требуют выполнения полноценных широких доступов к латеральной поверхности коленного сустава. Многие авторы отмечают, что открытая пластика ЗЛУ сопряжена с риском таких осложнений как повреждение малоберцового нерва, перелом головки малоберцовой кости и пересечение костных тоннелей для проведения трансплантатов [4, 8]

Ближайший аналог предложенного способа - способ лечения заднелатеральной ротационной нестабильности коленного сустава, предложенный Комогорцевым И.Е. и др. [9], при котором проводят замещение ЗКС и укрепление заднелатерального отдела капсульно-связочного аппарата биоинертными синтетическими имплантами (полиэстер). Данный способ предусматривает формирование костных тоннелей в мыщелках бедренной и большеберцовой костей, проведение через тоннели имплантата задней крестообразной связки и фиксацию свободных концов имплантата в сформированных тоннелях. Новым в предлагаемом способе является то, что для восстановления сухожилия подколенной мышцы выполняют разрез длиной 1,0 см в области латерального надмыщелка бедренной кости, затем выполняют разрез длиной 1,0 см в заднелатеральном отделе сустава на 1,0 см ниже суставной щели. Через выполненные разрезы формируют костные тоннели, через которые закрыто проводят второй имплантат в проекции сухожилия подколенной мышцы между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в полость сустава.

При этом указанная операция сопряжена с высоким риском повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка в связи с рядом технических особенностей:

- начало большеберцового тоннеля формируют медиальнее и ниже бугристости большеберцовой кости, что обуславливает направление тоннеля в зону локализации подколенного сосудисто-нервного пучка.

- при реконструкции сухожилия подколенной мышцы используется доступ к заднелатеральному отделу сустава в области локализации подколенного сосудисто-нервного пучка.

Также при фиксации трансплантата для задней крестообразной связки в бедренном костном тоннеле используется интерферентный винт, который, в отличие от накостной фиксации, способствует расслаиванию трансплантата и не позволяет после своей окончательной установки дополнительно натянуть трансплантат.

Кроме того, недостатком предложенной методики является использование синтетических материалов. При реконструкции задней крестообразной связки лавсановой лентой часто наблюдаются рецидивирующие выпоты, контрактуры, разрывы лавсановых лент, резорбция ткани вокруг тоннелей, что может быть связано с жесткостью синтетического материала и отсутствием эластических свойств.

Также необходимо отметить недостаток данной методики оперативного лечения, заключающийся в том, что сухожилие подколенной мышцы проводят между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в полость сустава, в то время как нативное сухожилие подколенной мышцы локализовано в полости сустава.

Пластика ЗКС, согласно ранее разработанной нами в результате топографо-анатомического исследования оригинальной методике [10], заключается в формировании большеберцового костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости, что обуславливает направление тоннеля в стороне от локализации подколенного сосудисто-нервного пучка. Также при данной методике в качестве материала для реконструкции задней крестообразной связки используется аллогенный сухожильный трансплантат заготовленный и консервированный по методике [11], позволяющей исключить у аллотрансплантата указанные выше недостатки синтетического материала.

Однако недостатками данной методики операции является невозможность устранения заднелатеральной ротационной нестабильности у пациентов с повреждением структур «заднелатерального угла».

Задача изобретения состоит в разработке способа лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава, лишенного вышеизложенных недостатков.

Технический результат состоит в:

- общем улучшении исходов хирургического лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава за счет одномоментной реконструкции задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы с использованием аллосухожильного материала;

- уменьшении риска возникновения интраоперационных неврологических осложнений за счет более безопасной, с точки зрения вероятных повреждений элементов подколенного сосудисто-нервного пучка и малоберцового нерва, техники формирования костных тоннелей в большеберцовой кости с использованием артроскопической техники;

- расширении возможностей артроскопического визуального контроля всех этапов операции и интраоперационной коррекции сопутствующих повреждений важных анатомических образований (капсулы коленного сустава, сухожилия подколенной мышцы), без формирования дополнительных артроскопических портов, помимо тех, что необходимы для проведения реконструкции ЗКС.

- улучшении функционального результата за счет использования накостной бедренной фиксации трансплантата для задней крестообразной связки, которая, в отличие от внутритоннельной фиксации винтом, исключает возможное расслаивание трансплантата и позволяет, после фиксации трансплантата в большеберцовом тоннеле, создать дополнительное натяжение трансплантата.

Результат изобретения достигается за счет того, что пластику задней крестообразной связки с использованием переднемедиального и переднелатерального артроскопических портов и восстановление сухожилия подколенной мышцы с последующей его фиксацией винтами через предварительно просверленные тоннели в бедренной и большеберцовой костях, согласно способу, после проведения сухожильного аллотрансплантата для замещения задней крестообразной связки через костные тоннели в большеберцовой и бедренной костях и фиксации его на бедренной кости накостной пластиной формируют сквозной большеберцовый костный тоннель от точки, располагающейся латеральнее и ниже бугристости большеберцовой кости к точке, локализующейся на 1 сантиметр ниже заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости и кпереди от обычного расположения сухожилия подколенной мышцы, затем формируют слепой бедренный костный тоннель длиной 30 мм через разрез мягких тканей размером 1 см в зоне артроскопически визуализированного крепления сухожилия подколенной мышцы канюлированным сверлом в направлении снаружи-внутрь, далее под артроскопическим контролем аллосухожильный трансплантат из длинной малоберцовой мышцы заводят в сформированный слепой бедренный костный тоннель, где фиксируют интерферентным винтом, после чего под артроскопическим контролем указанный аллотрансплантат проводят в суставе позади заднего рога латерального мениска через сформированный болынеберцовый костный тоннель параллельно обычному расположению сухожилия подколенной мышцы, далее ранее установленный сухожильный аллотрансплантат для замещения задней крестообразной связки фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом под углом сгибания в коленном суставе 90° с одномоментным устранением заднего подвывиха голени, а аллотрансплантат для замещения сухожилия подколенной мышцы фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом при сгибании коленного сустава по углом 90° и максимальной внутренней ротации голени.

На фигурах изображены:

- Фиг. 1 - большеберцовый направитель для пластики задней крестообразной связки, установленный через переднелатеральный доступ;

- Фиг. 2 - большеберцовый направитель для пластики задней крестообразной связки, установленный под углом наклона к тибиальному плато 55°;

- Фиг. 3 - этап проведения спицы - направителя, начало тибиального тоннеля находится латеральнее и ниже бугристости большеберцовой кости;

- Фиг. 4 - конец спицы на выходе из большеберцового тоннеля расположен в задней межмыщелковой зоне большеберцовой кости (area intercondyllaris posterior);

- Фиг. 5 - спицеудержатель установленный через переднелатеральный порт, на концевую часть спицы;

- Фиг. 6 - формирование тибиального тоннеля по спиценаправителю канюлированным сверлом диаметром, соответствующим трансплантату;

- Фиг. 7а - намеченная точка, локализованная по задней поверхности хрящевого покрова медиального мыщелка бедренной кости (13.30 - правая условного циферблата межмыщелковой области);

- Фиг. 7б - схема прикрепления задней крестообразной связки (13.30 - правая условного циферблата межмыщелковой области);

- Фиг. 8 - проведение аллотрансплантата задней крестообразной связки через сформированные большеберцовый и бедренный тоннели с фиксациейна бедренной кости накостной пластиной;

- Фиг. 9 - установленный направитель для проведения спицы к точке, располагающейся ниже на 1 сантиметр заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости;

- Фиг. 10 -область прекрепления сухожилия подколенной мышцы к латеральному мыщелку бедренной кости соответствует месту формирования бедренного тоннеля;

- Фиг. 11 - Формирование бедренного костного тоннеля по спице - направителю канюлированным сверлом 5-6 мм.;

- Фиг. 12 - аллосухожильный трансплантат подколенной мышцы проведен в сформированный бедренный костный тоннель, где его фиксируют интерферентным винтом;

- Фиг. 13 - трансплантат сухожилия подколенной мышцы, проведенный через сформированные бедренный и большеберцовые тоннеля;

- Фиг. 14 - схема одномоментной пластики задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы;

- Фиг. 15 - фиксация импланта задней крестообразной связки интерферентным винтом под углом 90° сгибания в коленном суставе и устранения изначального заднего подвывиха голени в нейтральной позиции;

- Фиг. 16 - фиксация импланта сухожилия подколенной мышцы интерферентным винтом при сгибании коленного сустава по углом 90° и максимальной внутренней ротации голени;

- Фиг. 17 -непосредственный косметический результат операции у пациента С, 21 год.

Предложенный способ осуществляют следующим образом.

Артроскопию коленного сустава проводят из двух стандартных портов: переднелатерального и переднемедиального, в положении пациента на спине.

Диагностический этап артроскопии коленного сустава начинают с формирования переднелатерального порта. Затем формируют переднемедиальный порт для необходимой визуализации анатомических структур и выполнения хирургических манипуляций в переднем отделе коленного сустава. Далее выполняют пластику ЗКС по методике, подразумевающей формирование большеберцового костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости. Через переднелатеральный и переднемедиальный артроскопические порты выполняют удаление культи задней крестообразной связки, подготавливают ложе для формирования большеберцового тоннеля. Через переднелатеральный порт в сустав вводят направитель из стандартного набора для пластики задней крестообразной связки (Фиг. 1). С помощью него проводят спицу-направитель через латеральный мыщелок большеберцовой кости в направлении снаружи - внутрь сустава, предварительно согнув оперируемую конечность под углом 90° в коленном суставе. Угол наклона тоннеля к тибиальному плато - 55° (Фиг. 2). Спицу-направитель проводят до упора в указатель цели на рабочей части направителя. При этом начало большеберцового тоннеля формируют латеральнее и ниже бугристости большеберцовой кости через предварительно выполненный разрез мягких тканей 3 см (Фиг. 3). По направителю проводят спицу, после чего его извлекают. В результате этих манипуляций после извлечения направителя конец спицы располагается в задней межмыщелковой зоне большеберцовой кости (area intercondyllaris posterior) (Фиг. 4). Затем под артроскопическим контролем через переднелатеральный порт вводят спице-удержатель, рабочую часть которого «надевают» на конец спицы (Фиг. 5), что препятствует ее дальнейшему дорзальному смещению при формировании костного тоннеля. Далее по спице-направителю канюлированным сверлом диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, формируют большеберцовый тоннель (Фиг. 6). Бедренный тоннель формируют также через переднелатеральный порт. Предварительно максимально сгибая оперируемую конечность в коленном суставе через намеченную точку, локализованную по задней поверхности хрящевого покрова медиального мыщелка бедренной кости (10.30 часов для левой конечности и 13.30 для правой конечности условного циферблата межмыщелковой вырезки бедренной кости) проводят спицу-направитель через медиальный мыщелок бедренной кости в направлении изнаутри-наружу (Фиг. 7а, б). Далее по спице-направителю канюлированным сверлом диаметром, соответствующим диаметру трансплантата формируют бедренный тоннель длиной 30 мм, а оставшуюся часть тоннеля высверливают «проходным» сверлом диаметром 4,5 мм. Под артроскопическим контролем аллосухожилие (длинной малоберцовой или задней большеберцовой мышц) проводят через сформированный большеберцовый костный тоннель, а затем через костный тоннель бедренной кости.

Осуществляют фиксацию проведенного аллотрансплантата на бедренной кости накостной пластиной (Фиг. 8).

Далее выполняют реконструкцию сухожилия подколенной мышцы. Для этого через переднелатеральный порт в сустав заводят рабочую часть направителя из стандартного набора для формирования костного тоннеля через головку малоберцовой кости при пластике сухожилия подколенной мышцы. Рабочую часть направителя устанавливают в точке, располагающейся на 1 сантиметр ниже заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости, кпереди от обычного расположения сухожилия подколенной мышцы. Далее через ранее сформированный разрез мягких тканей (необходимый для формирования большеберцового тоннеля под трансплантат ЗКС), расположенный латеральнее и ниже бугристости большеберцовой кости, устанавливают втулку направителя, по которому проводят спицу-направитель до упора с рабочей частью направителя. Угол наклона большеберцового тоннеля к плато большеберцовой кости не более 45°. Выход спицы контролируют артроскопически (Фиг. 9). Далее с использованием спицеудержателя в направлении снаружи-внутрь канюлированным сверлом диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, формируют сквозной костный большеберцовый тоннель. Бедренный костный тоннель для проведения сухожильного аллотранспланта, восстанавливающего сухожилие подколенной мышцы, формируют через отдельный разрез мягких тканей размером 1 см в зоне артроскопически визуализированного крепления сухожилия подколенной мышцы к бедренной кости (Фиг. 10). Формируют слепой бедренный костный тоннель длиной 30 мм также по спице - направителю в направлении снаружи-внутрь канюлированным сверлом диаметром, соответствующим диаметру трансплантата (Фиг. 11). Под артроскопическим контролем сухожильный аллотрансплантат из длинной малоберцовой мышцы заводят в сформированный слепой бедренный костный тоннель, где фиксируют интерферентным винтом (Фиг. 12). После сухожилие проводят в суставе позади заднего рога латерального мениска через сформированный большеберцовый костный тоннель параллельно обычному расположению сухожилия подколенной мышцы (Фиг. 13). Далее сухожильный аллотрансплантат для задней крестообразной связки фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом под углом сгибания в коленном суставе 90° с одномоментным устранением заднего подвывиха голени (Фиг. 14, 15). Аллотрансплантат для сухожилия подколенной мышцы фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом при сгибании коленного сустава по углом 90° и максимальной внутренней ротации голени (Фиг. 16). Затем контролируют стабильность и объем движений в коленном суставе, после чего промывают сустав и завершают операцию наложением швов на все сформированные доступы (Фиг. 17). На прооперированную конечность накладывается заднестабилизирующий ортопедический тутор.

Клинический пример. Оперативные вмешательства предложенным способом выполнены десяти нашим пациентам в возрасте от 21 до 37 лет с положительным результатом.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента С, 21 год, с диагнозом: Хроническая заднелатеральная ротационная нестабильность правого коленного сустава. Деформирующий артроз правого коленного сустав I ст.Травма получена в апреле 2015 года во время катания на лыжах. Сразу после травмы по месту жительства оказана помощь в виде иммобилизации поврежденной конечности на 3 недели. После иммобилизации пройден курс реабилитационных мероприятий. В дальнейшем отмечает сохранение нестабильности в поврежденном суставе. Симптомы нестабильности коленного сустава ЗВЯ - тест положительный, Lachmann-тест положительный, Pivot-Shift - тест положительный. В мае 2017 года пациенту была выполнена операция по предположенному способу, предполагающему использование артроскопической техники операции с реконструкцией задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы.

Послеоперационный период протекал без осложнений, иммобилизация коленного сустава составила 4 недели. Объем движений в коленном суставе восстановлен. Симптомы нестабильности коленного сустава ЗВЯ - тест отрицательный, Lachmann-тест отрицательный, Pivot-Shift - тест отрицательный, прогрессирования артрозных изменений, а также возникновения неврологических осложнений в раннем и среднесрочном периоде не отмечено.

Список литературы:

1. Chahla J., Murray I. R. Robinson ⋅ J. et al. Posterolateral corner of the knee: an expert consensus statement on diagnosis, classification, treatment, and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Aug;27(8):2520-2529. doi: 10.1007/s00167-018-5260-4. Epub 2018 Nov 26.

2. D.L. Gollehon, P.A. Torzilli, R.F. Warren. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am, 69 (1987), pp.233-242

3. Frosch K.H., Akoto R., Heitmann M., Enderle E., Giannakos A., Preiss A. Arthroscopic reconstruction of the popliteus complex: Accuracy and reproducibility of a new surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23:3114-3120.

4. Hermanowicz K., Malinowski K., Goralczyk A. at al. Minimally Invasive, Arthroscopic-Assisted, Anatomic Posterolateral Corner Reconstruction. Arthrosc Tech. 2019 Mar; 8(3): e251-e257. Published online 2019 Feb 11. doi: 10.1016/j.eats.2018.10.021

5. Wood, R, Robinson, J., Getgood, A. Anatomic Posterolateral Corner Reconstruction Using Single Graft Plus Adjustable-Loop Suspensory Fixation Device. Arthroscopy Techniques. 2019. Vol.8, Issue 3. P. e301-e309

6. Kennedy M.I., Bernhardson A., Moatshe G. et al. Fibular Collateral Liga-ment/Posterolateral Corner Injury When to Repair, Reconstruct, or Both. Clin Sports Med. 2019 Apr. 38(2). P. 261-274. doi: 10.1016/j.csm.2018.11.002. Epub 2019 Jan 19.

7. Strauss M.J., Varatojo R., Boutefnouchet T. et al. The use of allograft tissue in posterior cruciate, collateral and multiligament knee reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019. 27(6). P. 1791-1809. doi: 10.1007/s00167-019-05426-1. Epub 2019 Mar 1.

8. Frings J., Kolb J. P., Drenck T.C., Krause M. et al. Anatomic Reconstruction of the Posterolateral Corner: An АН-Arthroscopic Technique. Arthrosc Tech. 2019. 8(9). P. e999-el006. doi: 10.1016/j.eats.2019.05.010

9. Патент РФ на изобретение №2318460/02.12.2005. Комогорцев И.Е., Альхашламун Д.А. Способ лечения заднелатеральной нестабильности коленного сустава.

10. Патент РФ на изобретение и способ №2557426/24.06.2015. Воронке-вич И.А., Кузнецов И.А., Рыбин А.В., Рябинин М.В., Фомин Н.Ф., Шклепов Д.А. Способ артроскопической реконструкции задней крестообразной связки и набор инструментов для защиты подколенной артерии при его выполнении.

11. Патент РФ на изобретение №RU2235462C2./28.09.2001. Савельев В.И., Губин А.В. Жидкая среда для низкотемпературной консервации биологических трансплантатов.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава при сочетанном повреждении задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы. Выполняют проведение сухожильного аллотрансплантата для замещения задней крестообразной связки через костные тоннели в большеберцовой и бедренной костях и фиксируют его на бедренной кости накостной пластиной. Затем формируют сквозной большеберцовый костный тоннель и слепой бедренный костный тоннель. Трансплантат из длинной малоберцовой мышцы заводят в сформированный слепой бедренный костный тоннель, где фиксируют интерферентным винтом, затем указанный трансплантат проводят в суставе позади заднего рога латерального мениска через сформированный большеберцовый костный тоннель параллельно обычному расположению сухожилия подколенной мышцы. Затем интерферентным винтом фиксируют ранее установленный сухожильный аллотрансплантат для замещения задней крестообразной связки в большеберцовом тоннеле под углом сгибания в коленном суставе 90° с одномоментным устранением заднего подвывиха голени, а аллотрансплантат для замещения сухожилия подколенной мышцы фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени. Способ позволяет улучшить исход хирургического лечения, уменьшить риск возникновения интраоперационных неврологических осложнений, расширить возможности артроскопического визуального контроля всех этапов операции без формирования дополнительных артроскопических портов и улучшить функциональный результат за счет одномоментной реконструкции задней крестообразной связки и сухожилия подколенной мышцы с использованием аллосухожильного материала с использованием артроскопической техники и накостной бедренной фиксации трансплантата для задней крестообразной связки. 17 ил., 1 пр.

Способ артроскопического лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью коленного сустава, включающий пластику задней крестообразной связки с использованием переднемедиального и переднелатерального артроскопических портов и восстановление сухожилия подколенной мышцы с последующей его фиксацией винтами через предварительно просверленные тоннели в бедренной и большеберцовой костях, отличающийся тем, что после проведения сухожильного аллотрансплантата для замещения задней крестообразной связки через костные тоннели в большеберцовой и бедренной костях и фиксации его на бедренной кости накостной пластиной формируют сквозной большеберцовый костный тоннель от точки, располагающейся латеральнее и ниже бугристости большеберцовой кости, к точке, локализующейся на 1 см ниже заднего края латерального мыщелка большеберцовой кости и кпереди от сухожилия подколенной мышцы, затем формируют слепой бедренный костный тоннель длиной 30 мм через разрез мягких тканей размером 1 см в зоне артроскопически визуализированного крепления сухожилия подколенной мышцы канюлированным сверлом в направлении снаружи внутрь, далее под артроскопическим контролем аллосухожильный трансплантат из длинной малоберцовой мышцы заводят в сформированный слепой бедренный костный тоннель, где фиксируют интерферентным винтом, после чего под артроскопическим контролем указанный аллотрансплантат проводят в суставе позади заднего рога латерального мениска через сформированный большеберцовый костный тоннель параллельно расположению сухожилия подколенной мышцы, далее ранее установленный сухожильный аллотрансплантат для замещения задней крестообразной связки фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом под углом сгибания в коленном суставе 90° с одномоментным устранением заднего подвывиха голени, а аллотрансплантат для замещения сухожилия подколенной мышцы фиксируют в большеберцовом костном тоннеле интерферентным винтом при сгибании коленного сустава под углом 90° и максимальной внутренней ротации голени.