Способ пластики связок и сухожилий Российский патент 2024 года по МПК A61F2/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с травмами и заболеваниями сухожильно-связочного комплекса.

Одной из актуальных проблем при пластике связок и сухожилий является выбор оптимального размера сухожильного трансплантата, его проведения и надежной фиксации. Есть способы предоперационного определения толщины поперечного сечения сухожилий по данным магнитно-резонансной томографии [1] и по данным ультразвуковой диагностики [2]. Но они не предусматривают оптимальных условий для захвата и удержания связок и сухожилий при проведении, не создают условий для улучшения интеграции трансплантата с костью.

Известны способы оперативного лечения разрывов передней крестообразной связки с фиксацией трансплантата накостными пуговицами вне сустава [3], внутриканальной фиксацией чрескостными гвоздями [4] или антеградными интерферентными винтами [5], накостной пуговицей и интерферентным винтом [6].

Недостатки способов заключаются в необходимом прошивании трансплантата, что травмирует сухожилие, влияя на его прочность, увеличивает длительность выполнения операции и риск травмы хирурга. Данные способы не создают условий для улучшения интеграции трансплантата с костью.

В качестве прототипа нами взят способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава с помощью накостной пуговицы и интерферентого винта [6]. Способ заключается в том, что проводят забор сухожилий подколенных мышц, осуществляют подготовку трансплантата, прошивают трансплантат, заводят в бедренный канал и фиксируют накостной пуговицей, в большеберцовом канале трансплантат фиксируют интерферентным винтом. Недостатками способа является необходимость прошивания трансплантата, что травмирует сухожилие, влияя на его прочность, увеличивает длительности выполнения операции и риск травмы хирурга. Способ не учитывает размеров трансплантата, не обеспечивает оптимальных условий для его захвата и удержания при проведении, не создает условий для улучшения интеграции трансплантата с костью. Все это приводит к необходимости ограничения активности пациентов в послеоперационном периоде, замедлению реабилитации, что в свою очередь повышает риск формирования послеоперационных контрактур, мышечных атрофий и снижает качество жизни пациента.

Целью создания изобретения является разработка способа пластики связок и сухожилий.

Эта цель достигается тем, что перед операцией с помощью магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования определяют толщину поперечного сечения сухожилий, планируемых к использованию в качестве трансплантата; рассчитывают общий диаметр трансплантата при сложении сухожилий между собой; изготавливают устройство для захвата и проведения трансплантата, состоящее из спирально переплетенных нитей, покрытых остеоинтегративным материалом, с возможностью их сжатия, растяжения и последующей отсроченной биорезорбцией; при этом внутренний диаметр устройства в сжатом состоянии не превышает рассчитанного общего диаметра трансплантата более, чем на 0,5 мм; интраоперационно выделяют сухожилия и формируют несвободный трансплантат; устройство максимально сжимают, размещая в нём конец трансплантата; потягивая за фиксирующую петлю устройства, выполняют захват трансплантата; в ячейки между нитями устройства на трансплантат помещают ортобиологические субстанции; проводят трансплантат через костные каналы, потягивая за фиксирующую петлю устройства, которую фиксируют на кости с помощью пуговицы или путём её закручивания.

В случае выполнения свободной пластики перед операцией изготавливают два устройства для захвата и проведения трансплантата; интраоперационно выполняют выделение сухожилий, формирование свободного трансплантата, при помощи двух устройств захватывают трансплантат с обоих концов, проводя их в костных каналах и фиксируя на кости.

Предоперационное определение толщины поперечного сечения сухожилий, планируемых для пластики, с помощью УЗИ или МРТ позволяет понять - возможно ли их использование в принципе, необходимо ли создание их дупликатур, складывания между собой для создания оптимального диаметра трансплантата. После решения этих вопросов рассчитывают окончательный общий диаметр трансплантата, который будут формировать интраоперационно, так как от этого размера зависит внутренний диаметр изготавливаемого для захвата и проведения трансплантата устройства или устройств при свободной пластике.

Внутренний диаметр устройства (устройств) в сжатом состоянии не превышает рассчитанного общего диаметра трансплантата более, чем на 0,5 мм, что позволяет легко разместить конец или концы трансплантата в сжатом устройстве и не повредить трансплантат при последующем захвате, потягивании и проведении через костные каналы.

Надёжная фиксация трансплантата в устройстве позволяет при его формировании не сшивать используемые сухожилия между собой, а сразу в сложенном состоянии размещать их в сжатом устройстве. Это значительно уменьшает время операции, снижает её травматичность, вероятную травму хирурга, исключает использование дополнительных подставок и столиков для формирования трансплантата путем сшивания сухожилий между собой или создания их дупликатур.

Нанесение ортобиологических субстанций на трасплантат в образующиеся при потягивании за петлю ячейки устройства позволяет обеспечить их лучшую адгезию, а в дальнейшем стимулировать регенеративные и интегративные процессы при ремоделировании трансплантата и кости. Покрытие нитей устройства остеоинтегративным материалом улучшает в раннем периоде его интеграцию с костью, а отсроченная биодеструкция материала устройства способствует его физиологической резорбции, ремоделированию и не препятствует возможным последующим реконструктивным операциям на этой области.

Возможное изготовление двух устройств для захвата и проведения трансплантата позволяет использовать способ при пластике свободным трансплантатом.

Способ пластики связок и сухожилий, при котором перед операцией с помощью магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования определяют толщину поперечного сечения сухожилий, планируемых к использованию в качестве трансплантата; рассчитывают общий диаметр трансплантата при сложении сухожилий между собой; изготавливают устройство для захвата и проведения трансплантата, состоящее из спирально переплетенных нитей, покрытых остеоинтегративным материалом, с возможностью их сжатия, растяжения и последующей отсроченной биорезорбцией; при этом внутренний диаметр устройства в сжатом состоянии не превышает рассчитанного общего диаметра трансплантата более, чем на 0,5 мм; интраоперационно выделяют сухожилия и формируют несвободный трансплантат; устройство максимально сжимают, размещая в нём конец трансплантата; потягивая за фиксирующую петлю устройства, выполняют захват трансплантата; в ячейки между нитями устройства на трансплантат помещают ортобиологические субстанции; проводят трансплантат через костные каналы, потягивая за фиксирующую петлю устройства, которую фиксируют на кости с помощью пуговицы или путём её закручивания.

В случае выполнения свободной пластики перед операцией изготавливают два устройства для захвата и проведения трансплантата; интраоперационно выполняют выделение сухожилий, формирование свободного трансплантата, при помощи двух устройств захватывают трансплантат с обоих концов, проводя их в костных каналах и фиксируя на кости.

Способ пластики связок и сухожилий поясняется графическим материалом на примере артроскопической пластики передней крестообразной связки несвободным трансплантатом, где на Фигуре 1 показаны бедренная кость 1; большеберцовая кость 2; несвободный трансплантат 3 из подколенных сухожилий; бедренный костный канал 4; большеберцовый костный канал 5; устройство 6 для захвата и проведения трансплантата; накостная пуговица 7.

На Фигуре 2 изображен способ артроскопической пластики передней крестообразной связки, где показаны бедренная кость 1; большеберцовая кость 2; бедренный костный канал 4; большеберцовый костный канал 5; устройство 6 для захвата и проведения трансплантата; накостная пуговица 7; закрученная фиксирующая петля 8 устройства 6; свободный трансплантат 9 сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Способ пластики связок и сухожилий иллюстрируется клиническими примерами.

Пример 1. Пациент З., 35 лет, с диагнозом: разрыв передней крестообразной связки. По данным МРТ коленного сустава верифицирован разрыв передней крестообразной связки. Принято решение выполнять аутопластику передней крестообразной связки несвободным трансплантатом сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

В предоперационном периоде по данным МРТ определена толщина поперечного сечения подколенных сухожилий (сухожилие полусухожильной и тонкой мышцы) и определен оптимальный диаметр сложенного трансплантата, который был равен 8,2 мм. На основании рассчитанного диаметра трансплантата было изготовлено устройство из коллагенового материала с гидроксиапатитным напылением с внутренним диаметром - 8,5 мм, что на 0,3 мм больше диаметра рассчитанного трансплантата.

Интраоперационно из стандартных порталов осуществлен артроскопический доступ в полость коленного сустава. При последовательной ревизии коленного сустава определяется повреждение передней крестообразной связки. Выполнен разрез кожи по передне-медиальной поверхности левой голени в проекции дистальной области крепления сухожилий полусухожильной и нежной мышц длиной около 4 см. Тупо и остро выделены сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, взяты на держалку. У места перехода в мышечное брюшко сухожилия отсечены с сохранением дистального места прикрепления.

Из сухожилий сформирован аутотрансплантат адекватной длины и толщины. Конец сухожильного трансплантата заведен в рабочую часть устройства. Осуществлено натяжение нитей рабочей части устройства за фиксирующую петлю, трансплантат надежно зафиксирован. В образовавшиеся ячейки введен концентрат костного мозга, полученный у пациента.

Под контролем артроскопа при помощи направительного инструментария, проводников, спицы и канюлированных сверл сформированы каналы в большеберцовой и бедренной костях, соответственно трансплантату. Путём потягивания фиксирующей петли сухожильный трансплантат в рабочей части устройства введён в костный канал бедренной кости, фиксирован пуговицей, в большеберцовом канале сухожильный трансплантата фиксирован интерферентным винтом; ревизия: аутотрансплантат расположен изометрически правильно, с оптимальной степенью натяжения.

Интраоперационно никаких осложнений, травм анатомических структур, сложностей фиксации и соскальзывания устройства не было. Фиксация была стабильной. Пациента осматривали в динамике. Спустя 8 недель после операции по данным МРТ отмечали признаки интеграции трансплантата в костном канале. Через 8 недель пациенты возвращались к уровню привычной физической активности.

Пример 2. Пациент А., 33 лет, с диагнозом: разрыв передней крестообразной связки. По данным МРТ коленного сустава верифицирован разрыв передней крестообразной связки. Принято решение выполнять аутопластику передней крестообразной связки свободным ауторансплантатом сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

В предоперационном периоде по данным МРТ определена толщина поперечного сечения сухожилия длинной малоберцовой мышцы и определен оптимальный диаметр сложенного трансплантата, который был равен 10,2 мм. На основании рассчитанного диаметра трансплантата было изготовлено два устройства из магниевых металлических нитей с гидроксиапатитным напылением с внутренним диаметром - 10,6 мм, что на 0,4 мм больше диаметра рассчитанного трансплантата.

Интраоперационно из стандартных порталов осуществлен артроскопический доступ в полость коленного сустава. При последовательной ревизии коленного сустава определяется повреждение передней крестообразной связки. Выполнен разрез кожи по латеральной поверхности нижней трети голени кзади от латеральной лодыжки в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы длиной около 4 см. Тупо и остро выделено сухожилие длинной малоберцовой мышцы, взято на держалку, отсечено проксимально и дистально. Из сухожилия сформирован аутотрансплантат оптимальной длины и толщины.

Концы сухожильного трансплантата заведены в рабочую часть устройств. Осуществлено натяжение нитей рабочих части устройств за фиксирующие петли, трансплантат надежно зафиксирован. В образовавшиеся ячейки введена полученная SVF пациента. Под контролем артроскопа при помощи направительного инструментария, проводников, спицы и канюлированных сверл сформированы каналы в большеберцовой и бедренной костях, адекватные трансплантату. При помощи техники «все внутри» и путём потягивания фиксирующих петель рабочий части устройства сухожильный трансплантат введён в костные каналы бедренной и большеберцовой костей, фиксирован пуговицами на кости; ревизия: аутотрансплантат расположен изометрически правильно, с оптимальной степенью натяжения.

Интраоперационно никаких осложнений, травм анатомических структур, сложностей фиксации и соскальзывания устройства не было. Фиксация была стабильной. Пациента осматривали в динамике. Спустя 8 недель после операции по данным МРТ отмечали признаки интеграции трансплантата в костном канале. Через 8 недель пациенты возвращались к уровню привычной физической активности.

Пример 3. Пациент Л., 37 лет, с диагнозом: разрыв задней крестообразной связки. По данным МРТ коленного сустава верифицирован разрыв задней крестообразной связки. Принято решение выполнять аутопластику задней крестообразной связки свободным трансплантатом сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

В предоперационном периоде по данным МРТ определена толщина поперечного сечения сухожилия длинной малоберцовой мышцы и определен оптимальный диаметр сложенного трансплантата, который был равен 11,8 мм. На основании рассчитанного диаметра трансплантата было изготовлено два устройства из магниевых металлических нитей с гидроксиапатитным напылением с внутренним диаметром - 12,3 мм, что на 0,5 мм больше диаметра рассчитанного трансплантата.

Интраоперационно из стандартных порталов осуществлен артроскопический доступ в полость коленного сустава. При последовательной ревизии коленного сустава определяется повреждение задней крестообразной связки. Выполнен разрез кожи по латеральной поверхности нижней трети голени кзади от латеральной лодыжки в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы длиной около 4 см. Тупо и остро выделено сухожилие длинной малоберцовой мышцы, взято на держалку, отсечено проксимально и дистально. Из сухожилия сформирован аутотрансплантат длины и толщины.

Концы сухожильного трансплантата заводят в рабочую часть устройств. Осуществлено натяжение нитей рабочих части устройств за фиксирующие петли, трансплантат надежно зафиксирован. В образовавшиеся ячейки введена полученная SVF пациента. Под контролем артроскопа при помощи направительного инструментария, проводников, спицы и канюлированных сверл сформированы каналы в большеберцовой и бедренной костях, адекватные трансплантату. При помощи техники «все внутри» и путём потягивания фиксирующих петель рабочий части устройства сухожильный трансплантат введён в костные каналы бедренной и большеберцовой костей, фиксирован пуговицей и закручиванием самой фиксирующей петли; ревизия: аутотрансплантат расположен изометрически правильно, с оптимальной степенью натяжения.

Интраоперационно никаких осложнений, травм анатомических структур, сложностей фиксации и соскальзывания устройства не было. Фиксация была стабильной. Пациента осматривали в динамике. Спустя 8 недель после операции по данным МРТ отмечали признаки интеграции трансплантата в костном канале. Через 8 недель пациенты возвращались к уровню привычной физической активности.

Пример 4. Пациент В., 28 лет, с диагнозом: повреждение сухожилия длинной головки бицепса. По данным МРТ плечевого сустава верифицирован тендовагинит и повреждение сухожилия длинной головки бицепса. Принято решение выполнять тенотомию и тенодез сухожилия длинной головки бицепса.

В предоперационном периоде по данным МРТ определена толщина поперечного сечения сухожилия длинной головки бицепса и определен диаметр трансплантата, который был равен 4,8 мм. На основании рассчитанного диаметра трансплантата было изготовлено устройства из коллагенового материала с гидроксиапатитным напылением с внутренним диаметром - 5 мм, что на 0,2 мм больше диаметра рассчитанного трансплантата.

Интраоперационно подготовлен сухожильный аутотрансплантат (проксимальный конец сухожилия длинной головки бицепса), сформирован соответствующий его размерам костный канал. Трансплантат проведён в рабочую часть устройства. Осуществлено натяжение нитей рабочей части устройства за фиксирующую петлю, трансплантат надежно зафиксирован. В образовавшиеся ячейки введен концентрат костного мозга, полученный у пациента. Путём потягивания фиксирующей петли аутотрансплантат введён в костный канал. Фиксирующая петля фиксирована пуговицей на кости.

Интраоперационно никаких осложнений, травм анатомических структур, сложностей фиксации и соскальзывания устройства не было. Фиксация была стабильной. Пациента осматривали в динамике. Спустя 8 недель после операции по данным МРТ отмечали признаки интеграции трансплантата в костном канале. Через 8 недель пациенты возвращались к уровню привычной физической активности.

Пример 5. Пациент П., 30 лет, с диагнозом: эквино-варусная деформация. По данным клинического осмотра МРТ голеностопного сустава верифицирована эквино-варусная деформация. Принято решение выполнять транспозицию и тенодез сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы.

В предоперационном периоде по данным МРТ определена толщина поперечного сечения сухожилия задней большеберцовой мышцы и определен оптимальный диаметр трансплантата, который был равен 4,2 мм. На основании рассчитанного диаметра трансплантата было изготовлено устройство из коллагенового материала с гидроксиапатитным напылением с внутренним диаметром - 4,4 мм, что на 0,2 мм больше диаметра рассчитанного трансплантата.

Интраоперационно подготовлен сухожильный аутотрансплантат (дистальный конец сухожилия задней большеберцовой мышцы), сформирован соответствующий его размерам костный канал. Трансплантат проведён в рабочую часть устройства. Осуществлено натяжение нитей рабочей части устройства за фиксирующую петлю, трансплантат надежно зафиксирован. В образовавшиеся ячейки введена PRP полученная у пациента. Путём потягивания фиксирующей петли аутотрансплантат введён в костный канал. Фиксирующая петля фиксирована пуговицей на кости.

Интраоперационно никаких осложнений, травм анатомических структур, сложностей фиксации и соскальзывания устройства не было. Фиксация была стабильной. Пациента осматривали в динамике. Спустя 8 недель после операции по данным МРТ отмечали признаки интеграции трансплантата в костном канале. Через 8 недель пациенты возвращались к уровню привычной физической активности.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Grawe B.M., Williams P.N., Burge A., Voigt M., Altchek D.W., Hannafin J.A., Allen A.A. Anterior cruciate ligament reconstruction with autologous hamstring: can preoperative magnetic resonance imaging accurately predict graft diameter? Orthop J Sports Med. 2016 May 26;4(5):2325967116646360. doi:10.1177/2325967116646360.

2. Luo, J., Wu, S., Rothrauff, B. et al. Preoperative ultrasound can accurately predict the diameter of double-stranded peroneus longus tendon autografts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2023). https://doi.org/10.1007/s00167-023-07406-y

3. Ultrabutton: Data on file at Smith & Nephew, PN: 69889-01, 2016 (http//www.smithnephew.com/global/assets/pdf/products/surgical/spoftsmedicine/fixation broc hure 0619 kne19_13600 v2.pdf).

4. RIGIDFIX@ Cross Pin System (Bone to Bone) // RIGIDFIX@ Technical Support Data. Depuy Mitek. P/N#900395. Feb. 2000 (https://www.cortical.com.br/catalogos/f4feeba4892e8a08359e40454e6eacf5.pdf)

5. FastThreadTM BioComposite Interference Screws - A NEW TURN IN ACL FIXATION // Brochures - LB 1-00137-EN - Jun 26, 2019 (https://cdn.arthrex.io/image/upload/3a4cfed5-7928-447d-8562-782d7b42ea9a.pdf)

6. Линник С.А. и др. Способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава. №2728566 от 30.07.2020.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с травмами и заболеваниями сухожильно-связочного комплекса. Способ пластики связок и сухожилий, включающий забор трансплантата, его подготовку, проведение через костные каналы и фиксацию. Перед операцией с помощью магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования определяют толщину поперечного сечения сухожилий, планируемых к использованию в качестве трансплантата. Рассчитывают общий диаметр трансплантата при сложении сухожилий между собой. Изготавливают устройство для захвата и проведения трансплантата, состоящее из спирально переплетенных нитей, покрытых остеоинтегративным материалом, с возможностью их сжатия, растяжения и последующей отсроченной биорезорбцией. Внутренний диаметр устройства в сжатом состоянии не превышает рассчитанного общего диаметра трансплантата более чем на 0,5 мм. Интраоперационно выделяют сухожилия и формируют несвободный трансплантат. Устройство сжимают, размещая в нём конец трансплантата. Потягивая за фиксирующую петлю устройства, выполняют захват трансплантата. В ячейки между нитями устройства на трансплантат помещают ортобиологические субстанции. Проводят трансплантат через костные каналы, потягивая за фиксирующую петлю устройства, которую фиксируют на кости с помощью пуговицы или путём её закручивания. Использование изобретения позволяет обеспечить проведение и надежную фиксацию трансплантата. 2 ил.

Способ пластики связок и сухожилий, включающий забор трансплантата, его подготовку, проведение через костные каналы и фиксацию, отличающийся тем, что перед операцией с помощью магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования определяют толщину поперечного сечения сухожилий, планируемых к использованию в качестве трансплантата; рассчитывают общий диаметр трансплантата при сложении сухожилий между собой; изготавливают устройство для захвата и проведения трансплантата, состоящее из спирально переплетенных нитей, покрытых остеоинтегративным материалом, с возможностью их сжатия, растяжения и последующей отсроченной биорезорбцией; при этом внутренний диаметр устройства в сжатом состоянии не превышает рассчитанного общего диаметра трансплантата более чем на 0,5 мм; интраоперационно выделяют сухожилия и формируют несвободный трансплантат; устройство сжимают, размещая в нём конец трансплантата; потягивая за фиксирующую петлю устройства, выполняют захват трансплантата; в ячейки между нитями устройства на трансплантат помещают ортобиологические субстанции; проводят трансплантат через костные каналы, потягивая за фиксирующую петлю устройства, которую фиксируют на кости с помощью пуговицы или путём её закручивания.