СПОСОБ ОСТАНОВКИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2008 года по МПК A61K36/28 A61K36/81 A61K35/50 A61K35/48 A61K33/26 A61K31/519 A61K31/714 A61K33/06 A61K31/4415 A61K35/30 A61P15/00 A61K35/54 

Настоящее изобретение относится к детской гинекологии и может найти применение в лечении маточных кровотечений пубертатного периода (МК ПП).

Состояние здоровья современных девочек характеризуется двукратным возрастанием уровня инвалидности, нарушением становления репродуктивной системы, увеличением доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, наличием отклонений психосоматического здоровья. Частота МК ПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,5%. Почти 95% всех влагалищных кровотечений у девочек-подростков обусловлены МК ПП. Чаще всего маточные кровотечения у девочек-подростков возникают в течение первых трех лет после менархе.

Согласно современным представлениям патогенез маточных кровотечений в пубертатном периоде связан с нарушениями циклической деятельности в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, что вызывает изменение эстрогенной активности.

В последнее время, в связи с сохранением нарушений менструального цикла у девочек в пубертатном периоде и стойкой тенденцией к их рецидивам очень важным является выбор рационального метода гемостаза при МК ПП.

Известно хирургическое лечение МК ПП, заключающееся в раздельном выскабливании слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопии. Показаниями к данному методу являются острое профузное кровотечение, отсутствие эффекта от проводимой консервативной комплексной терапии, наличие клинических и ультразвуковых признаков органических изменений эндометрия (полипы эндометрия и/или цервикального канала) и рецидивирующие кровотечения [Уварова Е.В., Богданова Е.А., Предтеченская О.А. «Применение гистероскопии у девочек с ювенильными маточными кровотечениями» в сборнике научных трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии». Москва, 2000, с.74]. Данный метод остановки кровотечения используется у девочек крайне редко из-за его травматичности.

Известен способ гемостаза при МКПП, где на первом этапе используют ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая или эпсилон-аминокапроновые кислоты). Вышеуказанные препараты применяют перорально по 4-5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения (суммарная доза не должна превышать 30 г) или внутривенно струйно 4-5 г в течение первого часа, затем капельно по 1 г в час в течение 8 часов, а на втором этапе комбинированные оральные контрацептивы до 4-х таблеток в день [Богданова Е.А. «Комбинированные оральные контрацептивы в терапии заболеваний репродуктивной системы у девочек» // Русский медицинский журнал. - 2001. - №19. - С.829].

Недостатком способа являются опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания крови на первом этапе лечения и появление побочных эффектов от высоких доз комплексных оральных контрацептивов на втором, обусловленные их гормональной природой, в частности анемия, высокая частота рецидивов, что возможно связано с отсутствием воздействия на регуляцию гипоталамо-гипофизарной дисфункции.

Негормональная гемостатическая терапия (викасол, дицинон и т.д.) многими исследователями рекомендуется для больных с МК ПП, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений маточного кровотечения (выраженная анемия, воспалительные процессы и т.д.). Остановка кровотечения при применении данных препаратов, как правило, наступает в течение 7-10 дней от начала гемостаза. Но, если к началу лечения у больной имеются выраженные гиперпластические изменения эндометрия, такая терапия обычно не дает стойкого гемостатического эффекта и нормализации менструальной функции после ее отмены [Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. - Москва, МИА. - 2000. - С.190-205; Connon U.O, Mock I.A. et al. Medical Research conncil randomised trial of endometrial resection versus hysterotomy in monagement of menorrhagie // Loncet. 1998. - Vol.349. - № 9056 - Р.897-901].

Гораздо более эффективна гормональная терапия. В настоящее время гормональные препараты назначаются в дозе по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полной остановки кровотечения, с последующим снижением дозировки на 1/2 таблетки в сутки. На фоне применения данной схемы достигается не только оптимальный гемостаз, но и значительно снижаются побочные эффекты [Уварова Е.В. и соавт. «К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода» // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13, № 1. - С.48-51]. Однако гормональные препараты, особенно комбинированные, содержащие эстрогены, используемые с гемостатической целью у девочек-подростков до 15 лет с незрелой гипоталамо-гипофизарной системой, влияют на свертываемость крови, усугубляют вторичные нарушения системы гемостаза, особенно у больных с выраженной анемизацией, а также приводят к возникновению синдрома гиперторможения яичников. Более того, кратковременный эффект лечения гормональными препаратами приводит либо к довольно быстрому рецидиву основного заболевания, либо, в ряде случаев, к осложнению сопутствующей экстрагенитальной патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, холециститы или дискенезии желчевыводящих путей, аллергозы, хронический тонзиллит).

Задача изобретения - способ остановки дисфункционального маточного кровотечения, позволяющий снизить возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и рецидивов заболевания и использовать у девочек до 15 лет.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в назначении препаратов Овариум композитум и Траумель С по 2,2 мл внутримышечно через каждые 4 часа до полной остановки кровотечения и приемом препаратов Сорбифер-Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день и Магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

«Овариум композитум»

Овариум композитум относится к числу антигомотоксических препаратов (Реккевег Х.Х. «Гомеопатическая антигомотоксикология. Указатель симптомов и модальностей». Смоленск. - 1996; Reckeweg H.H. Homeopatia antigomotoxica. Baden-Baden: Aurelia Verlag, 1995. - Vol.1. - 528 p.].

Овариум композитум - это комплексный препарат, содержащий 20 компонентов растительного, минерального и биологического происхождения (яичники, плацента, гипофиз и др.). Основное действие препарата: регуляция функций репродуктивной системы. Исходя из гомеопатических компонентов, входящих в состав данного препарата, Овариум композитум назначается для активации иммунных функций, функций желез и соединительной ткани при дисменорее, пара-, мио- и эндометрите, ночном недержании мочи (у девочек); в климактерический период; при прогрессирующей мышечной дистрофии у девочек; при неукротимой рвоте, при недостаточной деятельности передней доли гипофиза, при краурозе, мастодинии, остеомаляции, меноррагии, при различных нарушениях обмена. Кроме того, данный препарат эффективно применяется и в гериатрии. Сочетание экстрактов органов, гомеопатических веществ, катализаторов и микроэлементов (магния) направлено на восстановление нарушенных гормональных функций и функций женских половых органов, на предотвращение воспалений в области яичников и матки, а также на менструальные расстройства и бели.

«Траумель С»

Траумель С - комплексный гомеопатический препарат с тройным действием. Механизм действия определяется наличием растительных и минеральных компонентов: поддержка и улучшение клеточного дыхания и окислительно-восстановительных процессов, повышение тонуса сосудов, их уплотнение, устранение венозных застоев, остановка венозных и артериальных кровотечений, а также противовирусное и противовоспалительное действие. Противовоспалительная активность Траумель С сравнима с эффективностью классических нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), но при этом гомеопатический препарат Траумель С имеет меньше побочных действий.

Свои многочисленные лечебные эффекты Траумель С оказывает благодаря следующим механизмам: противовоспалительное действие оказывает кальций и растительные компоненты, они делают стенку сосудов плотной и соответственно уменьшают отечность и образование выпотов; компоненты, содержащие гомеопатические дозы ртути, также уменьшают степень воспаления; останавливает внутреннее кровотечение при травмах и препятствует образованию гематом и кровоизлияний, при травмах, оказывает обезболивающее действие; активизирует обменные процессы и помогает тканям регенерировать и восстанавливаться.

Данный препарат также показан для общей активации сульфидных ферментов, например при последствиях аллопатической терапии. Применяется при острых и хронических воспалительных процессах в различных органах и тканях (мастит, аднексит), в том числе опорно-двигательном аппарате, послеоперационные и посттравматические отеки.

Нами были разработаны критерии, при которых наиболее показано применение негормонального метода гемостаза с помощью антигомотоксических препаратов.

1. Впервые возникшее маточное кровотечение.

2. Возраст до 15 лет.

3. Продолжительность кровотечения до 1 месяца.

4. Возникновение кровотечения после стрессовых ситуаций.

5. Гипо- и нормоэстрогенный тип маточного кровотечения.

6. Толщина эндометрия до начала лечения не более 1 см по данным ультразвукового исследования органов малого таза.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

Пример 1.

Пациентка N., 13 лет, поступила с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей в течение 20 дней, слабость, недомогание.

Из анамнеза девочка от I беременности, протекавшей без патологии. Роды неосложненные, в срок. Из перенесенных заболеваний отмечала: ОРВИ, грипп, частые ангины, сотрясение головного мозга в 5 лет. По линии матери наследственность отягощена: кисты яичников, оперативные вмешательства на яичниках. Менструации с 12 лет нерегулярные, через 30-45 дней, по 10-12 дней, обильные, безболезненные. Через 6 месяцев после менархе появились кровяные выделения из половых путей в течение 20 дней, периодически усиливающиеся. Нарушение менструального цикла девочка связывала с частыми ОРВИ на протяжении последнего года, практически ежемесячно. После обращения за медицинской помощью девочке по месту жительства была рекомендована терапия дициноном в течение 1 недели в стандартной дозировке. Полного гемостаза не наступило, и через 7 дней от начала терапии периодически отмечались обильные кровяные выделения. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, пациентка направлена в отделение гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦ АГ и П для уточнения диагноза и подбора оптимального метода терапии.

При проведении осмотра: физическое и половое развитие девочки соответствовало возрасту. При вагиноскопии было выявлено: шейка матки цилиндрической формы, без явлений эктопии, выделения из цервикального канала кровяные умеренные со слизью. При ректоабдоминальном исследовании патологических отклонений размеров, положения, консистенции матки и придатков от нормативных значений не выявлено.

Клинико-лабораторные исследования установили следующие изменения: в анализе крови снижение гемоглобина до 117 г/л, уровень сывороточного железа составил 7,0 мкмоль/л (при норме 9,0-30,4), снижение магния до 0,50 (0,66-1,07), остальные показатели в пределах нормы. Заключение коагулогического исследования: изокоагуляция.

Гормональный профиль: гипоэстрогенемия - уровень эстрадиола составил 125 пмоль/л (при норме 150-480 пмоль/л), а также некоторое снижение уровня ЛГ - 1,9 МЕ/л (норма 2,3-15 МЕ/л).

Данные ультразвукового исследования органов малого таза при поступлении до начала терапии визуализировали: матку размерами 47×28×40 мм, без видимой органической патологии, эндометрий толщиной 1 см, яичники размерами: правый 27×15×19 мм с множественными фолликулами д=0,8 см, левый 25×20×18 мм мелкокистозной структуры. Заключение: гиперплазия эндометрия.

УЗИ щитовидной железы органических изменений не выявило. Костный возраст соответствовал 12 годам жизни. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) выявило наличие общемозговых изменений с дисфункцией мезодиэнцефальных структур, с влиянием стволовых структур мозга при гипервентиляции. Заключение реоэнцефалографии (РЭГ): вегетососудистая дистония по смешанному типу с нарушением венозного оттока в бассейне сонной и позвоночной артерий, сколиоз. Воспалительные изменения в репродуктивной системе отсутствовали. Таким образом, органическая патология половых органов, патология системы крови и воспалительного процесса была исключена.

В результате проведенного исследования пациентке был поставлен диагноз: маточное кровотечение пубертатного периода. Железодефицитная анемия. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Сколиоз.

Пациентке была рекомендована следующая терапия.

Овариум композитум и Траумель С по 2,2 мл смешивали в одном шприце и вводили внутримышечно через каждые 4 часа, до полной остановки кровотечения. Гемостаз достигнут на 3-и сутки от начала терапии.

Наряду с антигомотоксическими препаратами назначались аллопатические средства - Сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день, Магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Также проводилась нормализация общего режима сна-бодрствования, психотерапия.

Проведенные в динамике через 1 неделю исследования системы крови и ультразвуковое исследование выявили следующие изменения показателей. Гемоглобин достиг уровня 127 г/л (при исходном 117 г/л) при ретикулоцитозе 20%. Толщина эндометрия составила 0,6 см при аналогичных нормативных размерах и структуре матки и яичников. Остальные показатели без отрицательной динамики. Клинически отмечена полная остановка кровотечения.

Пример 2.

Пациентка О., 14 лет, поступила с жалобами на кровяные выделения из половых путей в течение месяца, слабость, головокружение.

Из анамнеза: девочка от 4 беременности, протекавшей в III триместре с осложнением - гестоз средней степени тяжести. Роды неосложненные в срок. Из перенесенных заболеваний отмечала: краснуху, ОРВИ, сотрясение головного мозга с потерей сознания в возрасте 1 год, частые переломы конечностей в детстве, миопия средней степени. Наследственность отягощена по женской линии: фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки.

Менструации с 12 лет регулярные, через 30 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Нарушение менструального цикла возникли через 2 года по типу длительных кровяных выделений из половых путей, периодически усиливающихся. Нарушение менструального цикла девочка связывала с перенесенным стрессом в семье.

С целью гемостаза девочка получала консервативную гемостатическую терапию в течение 2-х недель: дицинон, викасол, окситоцин, отвар крапивы. Положительный эффект от применения данных препаратов достигнут не был. Кровотечение продолжалось.

При проведении осмотра: физическое и половое развитие девочки соответствовало возрасту. При вагиноскопии было выявлено: шейка матки цилиндрической формы, без явлений эктопии, выделения из цервикального канала кровяные умеренные со слизью. При ректоабдоминальном исследовании патологических отклонений размеров, положения, консистенции матки и придатков от нормативных не выявлено.

Клинико-лабораторные показатели констатировали снижение гемоглобина до 109 г/л, однако уровень сывороточного железа и других биохимических показателей находился в пределах нормативных значений. Данные показателей коагулограммы до начала терапии выявили гипофункцию тромбоцитов, снижение ристомицин агрегации, что указывало на наличие начальных коагулогических изменений, связанных с длительностью кровотечения.

Гормональный профиль при исследовании был в пределах нормы: ЛГ - 5,2 МЕ/л, ФСГ - 7,7 МЕ/л, эстрадиол 320 пмоль/л, содержание гормонов щитовидной железы в пределах референтных значений.

Данные ультразвукового исследования органов малого таза при поступлении до начала терапии визуализировали следующие изменения: эндометрий толщиной 0,8 см без видимой органической патологии, яичники нормальных размеров с кистозными включениями диаметром 1,7 см, размеры матки составили 49×20×38 мм без видимых изменений миометрия. УЗИ щитовидной железы органических изменений не выявило. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) выявило наличие общемозговых изменений с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса. Реоэнцефалография (РЭГ) установила наличие вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу с нарушением венозного оттока, сколиоз. Заключение, полученное психотерапевтом после проведенной беседы: невротическая депрессия. Воспалительные изменения в репродуктивной системе отсутствовали. Таким образом, органическая патология половых органов, патология системы крови и воспалительного процесса была исключена.

В результате проведенного исследования пациентке был поставлен диагноз: маточное кровотечение пубертатного периода. Постгеморрагическая анемия. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Сколиоз. Невротическая депрессия.

Пациентке была рекомендована следующая терапия.

Овариум композитум и Траумель С по 2,2 мл смешивали в одном шприце и вводили внутримышечно через каждые 4 часа, до полного гемостаза. Гемостаз достигнут на 3-и сутки от начала терапии.

Наряду с антигомотоксическими препаратами назначались аллопатические средства - Сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. Проводилась нормализация общего режима сна-бодрствования, по рекомендации психотерапевта в лечебный комплекс включены антидепрессанты. Уменьшение интенсивности кровотечения отмечено через сутки от начала терапии, полный гемостаз получен на 3-и сутки.

Проведенные в динамике через 1 неделю исследования системы крови и ультразвуковое исследование выявили следующие изменения показателей. Гемоглобин достиг уровня 120 г/л (при исходном 109 г/л), а количество ретикулоцитов составило 18%. Толщина эндометрия =0,4 см при нормативных размерах и структуре матки и яичников. Остальные показатели без отрицательной динамики. За период пребывания в стационаре и при последующем наблюдении рецидивов кровотечения не отмечено.

Пример 3.

Пациентка С., 18 лет, поступила с жалобами на кровяные выделения из половых путей в течение 5-и месяцев с периодическими светлыми промежутками, слабость, плаксивость, раздражительность.

Из анамнеза: девочка от I беременности, протекавшей в III триместре с анемией средней степени тяжести. Роды неосложненные, стремительные. Из перенесенных заболеваний отмечала: ОРВИ, ветряная оспа, миопия средней степени, хронический холецистит. Наследственность отягощена по женской линии: фиброзно-кистозная мастопатия у мамы. Менструации с 12 лет регулярные, через 30 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Через 1 год менструации стали более обильными в течение 8-9 дней, через 21 день. В 14 лет девочка перенесла сильное эмоциональное потрясение (погиб отец), после чего впервые зафиксировано кровотечение из половых путей в течение 1 месяца. По месту жительства для остановки кровотечения был рекомендован нон-овлон в суточной дозе 5 таблеток с последующим постепенным снижением дозы на 1 таблетку в сутки. Гемостаз получен полный на 3 сутки от начала терапии. Со слов пациентки во время приема препарата неоднократно отмечались выраженные диспепсические нарушения. С целью регуляции менструального цикла девочка получала гестагены в течение 3-х месяцев в суточной дозе 2 таблетки во II фазу цикла.

Однако терапевтического эффекта в дальнейшем после отмены гормонального лечения не отмечено. С 15 лет рецидивирующие маточные кровотечения - трижды была госпитализирована, проводился гемостаз ригевидоном и марвелоном с положительным эффектом на 4-е сутки. После отмены гормональных препаратов через 2 месяца возник рецидив кровотечения. В течение 5-и месяцев у девочки отмечалось периодическое усиление кровяных выделений на фоне постоянных мажущих коричневатых выделений. В течение вышеуказаннного периода времени пациентка самостоятельно применяла негормональные гемостатические средства - дицинон, викасол, но без положительного эффекта. Кровотечение усилилось.

При проведении осмотра: физическое и половое развитие девочки соответствовало возрасту. При вагиноскопии было выявлено: шейка матки цилиндрической формы, без явлений эктопии, выделения из цервикального канала кровяные умеренные со слизью. При ректоабдоминальном исследовании патологических отклонений размеров, положения, консистенции матки и придатков от нормативных не выявлено.

Клинико-лабораторные показатели в клиническом анализе крови находились в пределах нормативных значений. В биохимическом анализе зафиксировано снижение сывороточного железа до 5,6 (при норме 9,0-30,4 ммоль/л), уровня магния - 0,54 (норма 0,66-1,07 ммоль/л). Данные показателей коагулограммы до начала терапии выявили снижение агрегации тромбоцитов, снижение ристомицин агрегации, что указывало на развитие коагулопатии, связанной с длительным кровотечением. Гормональный профиль при исследовании определил наличие гиперэстрогенемии: уровень эстрадиола составил 550 пмоль/л (при норме 150-480). Остальные гормоны в пределах возрастных нормативных значений.

Данные ультразвукового исследования органов малого таза при поступлении до начала терапии визуализировали следующие изменения: эндометрий толщиной 1,2 см, яичники нормальных размеров с кистозными включениями диаметром 9-10 мм, матка размерами 51×23×45 мм без видимой органической патологии.

УЗИ щитовидной железы органических изменений не выявило. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) выявило наличие общемозговых изменений с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса. Реоэнцефалография (РЭГ) установила наличие вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу с нарушением венозного оттока, сколиоз. Заключение, полученное психотерапевтом после проведенной беседы: невротическая депрессия. Воспалительные изменения в репродуктивной системе отсутствовали. Таким образом, органическая патология половых органов, патология системы крови и воспалительного процесса была исключена.

В результате проведенного исследования пациентке был поставлен диагноз: маточное кровотечение пубертатного периода (рецидив). Железодефицитное состояние. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Сколиоз. Невротическая депрессия.

Пациентке с целью гемостаза проводилась терапия.

Овариум композитум и Траумель С по 2,2 мл смешивали в одном шприце и вводили внутримышечно через каждые 4 часа, до полного гемостаза. Гемостаз достигнут на 4-5-е сутки от начала терапии.

Наряду с антигомотоксическими препаратами назначались аллопатические средства - Сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день, Магне В6 по 1 таблетке ×3 раза в день в течение 1 месяца. Проводилась нормализация общего режима сна-бодрствования, препараты для психотерапевтической коррекции.

У данной пациентки зафиксировано значительное снижение интенсивности кровотечения через 3 дня от начала терапии. Однако мажущие коричневатые выделения из половых путей сохранялись. Контрольное УЗИ органов малого таза визуализировало эндометрий толщиной 0,8 см. Проведенные в динамике через 1 неделю исследования системы крови и ультразвуковое исследование не выявили значительных отклонений показателей от нормативных. Уровень сывороточного железа находился на нижней границе нормы.

В данной ситуации гемостаз был практически полным, остановка кровотечения наступила на 5-й день от начала терапии. Но у данной пациентки во время всего периода пребывания в стационаре и в течение очередного менструального цикла периодически появлялись мажущие коричневатые выделения из половых путей. В дни физиологической менструации через 28 дней менструального цикла кровяные выделения усилились, и менструация прошла в течение 7 дней обильно и безболезненно. При последующем наблюдении межменструальных кровяных выделений и рецидивов кровотечения не отмечено. УЗИ органов малого таза, проведенное в динамике, выявило отражение от эндометрия =0,4 см.

Заявляемым способом остановка кровотечения была проведена у 45 пациенток. Полный гемостаз получен у 86% девочек. Ни в одном из наблюдений не отмечалось побочных эффектов и рецидивов заболевания.

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и касается остановки маточных кровотечений в пубертатном периоде. Для этого внутримышечно вводят препараты Овариум композитум и Траумель С. Введение осуществляют через каждые 4 часа до полной остановки кровотечения. При этом дополнительно в течение месяца перорально вводят Сорбифер-Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день и Магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день. Способ обеспечивает эффективный гемостаз у девочек в пубертатном периоде без использования гормональной терапии, снижение возможности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и рецидивов кровотечения.

Способ остановки маточных кровотечений пубертатного периода, заключающийся в том, что назначают препараты Овариум композитум и Траумель С внутримышечно через каждые 4 ч до полной остановки кровотечения и перорально препараты Сорбифер-Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день и Магне-В6 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.