СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПО ПСИХОВЕГЕТАТИВНОМУ СИМПТОМУ Российский патент 2009 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии, и может быть использовано для оценки качества жизни терапевтических больных.

Аналогичные способы описаны в виде методик, используемых в восстановительной медицине [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.].

Наиболее близким из аналогов по технической сущности и достигаемому результату является тест SF-12 [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - с.195] и его полная версия SF-36 [Ware J.E., Snow K.K., Kosinski М., Gandek В. SF-36 Health Survery. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993; Ware J.E., Kosinski М., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994; http://www.rhinology.ru].

Недостатком данного способа является громоздкость методики и сложность в понимании больными инструкции, при выполнении которой они высказывают критические замечания.

Задачей изобретения является разработка короткого, не уступающего по результативности способа оценки качества жизни терапевтических больных.

Поставленная задача достигается в результате применения специальной анкеты, разработанной с учетом рекомендаций по разработке нового опросника [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - гл.4, стр.41].

В настоящее время для лечения терапевтических больных имеется большой арсенал препаратов с хорошей эффективностью для устранения разнообразных симптомов, предупреждения преждевременной смерти и общей выживаемости больных. Однако традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни и не дают полного представления о жизненном благополучии пациента. Улучшение качества жизни относится к одной из важных задач в лечении, делая его актуальным на всех этапах оказания медицинской помощи в виде прогностического признака, основы реабилитационных программ и, конечно, критерия эффективности проводимого лечения. Определяя понятие «качество жизни», речь идет об интегральной характеристике (подчеркнуто и выделено авторами) физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии. Несмотря на то, что оно появилось в Index medicus в 1977 году и широко используется в современном здравоохранении, претендуя на новую концепцию и методологию [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, стр.14, «Введение»], в клинической медицине данный подход использовался еще с середины XIX века и связан с принципом, сформулированным С.П.Боткиным «лечить не болезнь, а больного» [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, стр.14, 2 абзац], поэтому особое значение приобретают неспецифические жалобы в виде слабости, непереносимости физических нагрузок, изменения настроения и т.п., которые тонко отражают системные эффекты (как и показатель «качество жизни» - выделение и замечание авторов) лечения [Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). - М.: Медицина, 1994. - стр.82, конец первого абзаца]. Необходимо учесть, что жалобы больных не должны полностью совпадать из-за индивидуальной реакции организма на повреждающий фактор [Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). - М.: Медицина, 1994. - стр.61, последний абзац и его продолжение на стр.62]. Известно, что индивидуальный оттенок в жалобах в большей степени ассоциирован с психикой, в особенности с истерией, за которой закрепилось название «великой симулянтки» [Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. / Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982. - стр.286, в центре]. Это послужило исходным шагом к тому, чтобы, используя весь диапазон жалоб, характерных для истерии, выявить их у терапевтических больных и сопоставить их с качеством жизни. Для этого с помощью специально разработанной анкеты (в основу были положены признаки истерического синдрома - синдрома Брике) [Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. / Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982] изучалась степень выраженности психовегетативных симптомов у 39 терапевтических больных: гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ревматоидным артритом, сахарным диабетом и стенокардией. Текст анкеты с инструкцией приводится ниже.

Инструкция. У людей с заболеванием, как у Вас, присутствуют симптомы, список которых приведен ниже. Мы просим Вас оценить, насколько они выражены в последнее время (в течение 1-2 недель). Пожалуйста, в каждом из пунктов поставьте знак «X» при условии, что 0 - нет симптома, 10 - соответствует самому сильному его проявлению.

№Симптом0123456789101Головная боль           2Общее недомогание           3Слабость в руках и ногах           4Чувствительность кожи           5Ухудшение зрения           6Ухудшение слуха           7Судороги в руках и ногах           8Нарушение сознания           9Неустойчивость при ходьбе           10Ухудшение памяти           11Нарушение мочеиспускания           12Физическая и психическая утомляемость           13«Комок в горле»           14Обмороки           15Боль при мочеиспускании           16Страх           17Одышка           18Сердцебиение           19Боль в области сердца           20Головокружение           21Отвращение к пище           22Тошнота           23Вздутие живота           24Потеря аппетита           25Колебание массы тела           26Понос           27Запор           28Боль в животе           29Рвота           30Половая слабость           31Половая холодность           32Боль в крестце           33Боль в суставах           34Боль в руках и ногах           35Жжение в области заднего прохода           36Боль в ротовой полости           37Боль в разных участках тела           38Плаксивость           39Раздражительность           40Снижение настроения           41Пессимизм           42Ожидание смерти           43Суицидальные мысли           44Похолодание рук и ног           45Потливость           46Дрожь или озноб           47Ощущение жара           48Нарушение сна           49Перебои в работе сердца           

В результате корреляционного анализа со шкалами теста SF-36 были получены следующие данные, представленные в таблицах 1-3.

Таблица 1Отрицательная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36Шкала теста SF-36СимптомРФФ*боль в животе0,011* головокружение0,003** дрожь или озноб<0,001*** нарушение сна0,031* неустойчивость при ходьбе0,005** общее недомогание0,008** плаксивость0,048* потливость<0,001*** похолодание рук и ног0,003** сердцебиение0,033* слабость в руках или ногах0,005** страх0,026* ухудшение памяти0,008**Бболь в области сердца0,032* головокружение0,005** дрожь или озноб<0,001*** перебои в работе сердца0,014* плаксивость0,001*** раздражительность0,002** снижение настроения0,026* страх0,017* ухудшение зрения<0,001*** ухудшение памяти<0,001***ОЗболь в разных участках тела0,044* боль в руках или ногах0,036* дрожь или озноб<0,001*** нарушение памяти0,003** нарушение сознания0,003** общее недомогание0,018* потливость0,008** слабость в руках или ногах0,039* страх0,024* судороги0,013*Жболь в области сердца0,036* боль в разных участках тела0,004** вздутие живота0,042* головокружение0,023* дрожь или озноб0,033* общее недомогание0,009** пессимизм0,007** плаксивость0,007** потливость0,015* раздражительность0,004** снижение настроения0,016* страх0,011* ухудшение памяти0,003** физическая и психическая утомляемость0,013*СФболь в области сердца0,017* дрожь или озноб0,028*ПЗнарушение сна0,043* пессимизм0,012* плаксивость0,046* раздражительность0,044* страх0,004** ухудшение памяти0,003***Примечание. Здесь и далее заглавные буквы соответствуют сокращенному названию шкалы теста SF-36: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, О3-общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье.
* соответствуют статистически достоверным различиям при Р<0,05, ** - при Р<0,01 и ***-при Р<0,001.

Таблица 2Положительная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36Шкала теста SF-36СимптомРРФФболь в суставах0,020* жжение в области заднего прохода0,003** запор0,013* обмороки0,018* половая слабость0,033* понос0,048*РЭФболь в области сердца0,017* жжение в области заднего прохода0,025*

Таблица 3Положительная корреляция психовегетативных симптомов и шкал теста SF-36 на уровне тенденции к достоверностиШкала теста SF-36СимптомРФФУхудшение слуха0,056РФФболь в руках и ногах0,092 нарушение сознания0,065 ожидание смерти0,071 потеря аппетита0,093 раздражительность0,089 физическая и психическая утомляемость0,065РЭФзапор0,056 обмороки0,077

Данные таблицы свидетельствуют о том, что симптомы имеют отрицательную (что вполне логично на первый взгляд) и положительную корреляцию с выраженностью качества жизни. Разнонаправленность корреляционной связи по отдельным симптомам следует объяснить тем, что в клинической картине заболевания при обсуждении физиологической основы каждого симптома необходимо решать вопрос о том, является ли этот симптом выражением полома в организме (в этом случае выраженности симптома должны соответствовать низкие показатели качества жизни) или защитно-физиологической реакцией, когда выраженность симптома не будет влиять на ухудшение качества этих показателей [Гиляревский С.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медгиз, 1960. - стр.22, последний абзац]. В таблице 1 можно выделить единственный симптом «дрожь или озноб», который статистически достоверно отрицательно коррелируется с большинством шкал теста-прототипа. Как известно, данный симптом является соматическим (вегетативным) эквивалентом тревожно-депрессивной реакции [Заболевания вегетативной нервной системы / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев и др. / Под ред. A.M.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - стр.247], что соответствует характеристике шкалы ПЗ теста SF-36, где наряду с другими симптомами представлены страх и пессимизм. Механизм внутренней дрожи связан с повышенной активностью симпатоадреналовой системы, а симптом озноба - с симпатической недостаточностью на фоне доминирования активности парасимпатической нервной системы [Заболевания вегетативной нервной системы / А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, В.Л.Голубев и др. / Под ред. A.M.Вейна. - М.: Медицина, 1991. - стр.247-248, «Ознобоподобный гиперкинез», «Синдром «ознобления»]. Выделенный симптом «дрожь или озноб» полностью охватывает структуру шкал теста-прототипа - наблюдается при выраженности шкал, отражающих и физический (ФФ, Б, ОЗ), и психологический (Ж, СФ, ПЗ) компонент здоровья [Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002, таблица 3 на стр.40].

Средний коэффициент корреляции между симптомом «дрожь и озноб» и группой шкал теста SF-36, характеризующих, как и симптом, интегрирующую индивидуальную реакцию, составил -0,4648±0,12 (М±σ), при этом чувствительность корреляционного анализа исследуемых параметров составила 0,856, что позволяет использовать данный симптом для диагностики качества жизни с исключением показателей РФФ и РЭФ теста-прототипа. Данное изменение имеет смысл, в связи с выявлением лишь положительной корреляции этих шкал с психовегетативной симптоматикой.

Резюмируя сказанное, следует заключить, что динамика качества жизни терапевтических больных может быть отражена на психофизиологическом (соматическом) уровне в виде балльной оценки (от 0 до 10 баллов) симптома «дрожи или озноба», а способ оценки качества жизни представлен в виде короткого теста со следующей инструкцией и дополнительной расшифровкой симптома.

Инструкция. Мы просим Вас оценить, насколько выражен в последнее время (в течение 1-2 недель) данный симптом, который встречается у всех пациентов с заболеванием, подобного Вашему. Пожалуйста, в каждом из пунктов поставьте знак «X» при условии, что 0 - нет симптома, 10 - соответствует самому сильному его проявлению.

Симптом012345678910а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)           или           б) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)           

Предлагаемый способ оценки качества жизни состоит из 3 этапов:

1. Проведение анкеты до лечения.

2. Проведение анкеты после курса терапии.

3. Обработка индивидуального ответа или статистическая обработка ответов группы больных.

Пример конкретного исполнения.

Больной С., 55 лет. Находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу гипертонической болезни. При поступлении выраженность симптома была равна 8 баллам, что отмечено знаком «X» в соответствующей графе теста в таблице 4, перед выпиской (таблица 5), выраженность симптома соответствовала 2 баллам, что свидетельствует об улучшении качества жизни на фоне проводимого лечения.

Таблица 4Выраженность качества жизни больного С. до леченияСимптом012345678910а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)           или          Xб) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)           

Таблица 5Выраженность качества жизни больного С. после леченияСимптом012345678910а) ощущение внутренней дрожи (появление «гусиной кожи»)           или  X        б) ощущение озноба («холода в организме», «бегания или ползания мурашек»)           

Динамика качества жизни в группе кардиологических пациентов по выраженности симптома до и после лечения представлена ниже в таблице 6.

Таблица 6Динамика симптома «дрожь и озноб» в группе больных до и после леченияВыраженность симптома до лечения (в баллах)Выраженность симптома после лечения (в баллах)9331997542005263669510200

При статистической обработке первичных данных с использованием парного критерия Стьюдента получены следующие результаты.

Таблица 7Результаты статистической обработки выраженности симптома до и после леченияХарактеристика больныхnМ±σtРгруппа до лечения125,67±3,423,410,006**группа до лечения123,17±2,66

Результаты статистической обработки ответов больных свидетельствуют о достоверном уменьшении выраженности симптома «дрожь и озноб» после лечения при Р=0,006, что соответствует об эффективности проводимых лечебных мероприятий.

При обработке результатов следует придерживаться рекомендаций специалистов в области исследования качества жизни [Исследование качества жизни в медицине (материалы семинара 15-16 мая 2006 г. в г.Санкт-Петербурге, стр.36-38; Межнациональный центр по исследованию качества жизни. 197046 Санкт-Петербург, ул. Куйбышева, 21, а/я 733, POO «МЦИКЖ»; тел./факс: (812)5428819; e-mail: mcqlr@comset.net; WEB-PAGE:www.mcqlr.da.ru]. Специфической чертой математико-статистического анализа в исследовании качества жизни является неоднозначность отнесения значений опросника к качественным или количественным данным. Неверное определение вида данных приводит как к малоинформативному представлению статистик, так и к неверному выбору критерия проверки статистической гипотезы. Проблемной представляется обработка ответов вариантов шкалы Ликерта - упорядоченные варианты ответов от 0 до 10 включительно при возможности выбирать только одно целое значение. До выбора статистического критерия сравнения групп следует внимательно проанализировать распределение ответов на вопросы и их разброс. Если в исследуемой группе пациентов присутствует немногочисленный выбор одних и тех же вариантов ответов, то возможно сравнивать их частоты. В том случае, если в группе больных встречаются все значения ответов на вопросы и распределение вариантов этих ответов близко к нормальному, то корректнее будет сравнение средних показателей. Чаще применяется именно этот подход. Наиболее часто для доказательства статистической значимости различий между исследуемыми группами применяется критерий парных сравнений (Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона), а если количество групп более двух - различные способы дисперсионного анализа. При наличии количественных данных перед началом статистического анализа необходимо проводить тестирование на наличие или отсутствие нормального распределения (частотная гистограмма, тест Шапиро-Уилка, тест Колмогорова), равенства групповых дисперсий (критерий Фишера, Левена, Хартли).

Для определения нормальности распределения исследуемой группы больных использовался критерий Колмогорова-Смирнова со следующими параметрами: Z=1,189, Р=0,119, М=3,51, σ=3,29. Учитывая, что Р>0,05, существенного отличия от нормального в данной выборке не обнаружено [Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. - СПб.: Речь, 2004. - стр.63]. Графический способ наглядно демонстрирует данную закономерность в приложении на странице 13 (фиг.1). При этом необходимо учесть следующие рекомендации для его интерпретации: чем ближе точки графиков к прямой линии, тем меньше отличие распределения от нормального вида [Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. - СПб.: Речь, 2004. - стр.63].

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии. В способе оценивают выраженность психовегетативных симптомов - «дрожь» или «озноб» по балльной шкале от 0 до 10. При этом заключение о положительном влиянии лечения на качество жизни делают на основании снижения баллов при повторном исследовании, выполняемом до и после лечебно-профилактических мероприятий. Способ позволяет оценить качество жизни больных, прошедших лечебно-профилактические мероприятия. 7 табл.

Способ оценки влияния лечебно-профилактических мероприятий на качество жизни больных, путем определения психовегетативных симптомов, отличающийся тем, что у больных оценивают выраженность психовегетативных симптомов - «дрожь» или «озноб» по балльной шкале от 0 до 10; при этом заключение о положительном влиянии лечения на качество жизни делают на основании снижения баллов при повторном исследовании, выполняемом до и после лечебно-профилактических мероприятий.