СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОТДЕЛЕНИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к клинике внутренних болезней, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных в отделениях терапевтического профиля.

Аналогичные способы описаны в виде методик, используемых в восстановительной медицине [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.И. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.].

Наиболее близким из аналогов по технической сущности и достигаемому результату является тест SF-12 [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - С.195] и его полная версия SF-36 [Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek В. SF-36 Health Survery. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993; Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994; http://www.rhinology.ru].

Недостатком данного способа является то, что методику SF-36 необходимо использовать дважды: в начале и в конце лечения, а по изменению показателей судить о качестве жизни больных в процессе лечения.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа оценки качества лечения в терапевтическом стационаре при однократном его применении - при выписке.

Поставленная задача достигается в результате применения специальной анкеты, разработанной с учетом рекомендаций по разработке нового опросника [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - Гл. 4, стр.41]. Первоначально использовалась полуструктурированная анкета, текст которой с инструкцией приводится ниже.

Инструкция: Ваше участие в анкетировании позволит улучшить качество медицинской помощи в больнице. Для этого просим Вас подчеркнуть предлагаемый вариант ответа или написать свою формулировку.

1. Вы проходите лечение в ______________________ отделении

2. Вы Мужчина Женщина

3. Вам _____ лет

4. Вы проживаете в:

а) селе

б) районном центре

в) Курске

г)_____________________________________________

5. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:

а) отсутствие эффекта от лечения по месту жительства

б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)

в) обследование перед медико-социальной экспертизой

г) _____________________________________________

6. В больнице Вы проходите лечение:

а) впервые

б) второй раз

в) третий (или более) раз

7. Качество медицинской помощи в больнице:

а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть

б) лучше, чем я ожидал

в) хуже, чем я ожидал

г) ___________________________________________

8. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы: _________________________________________

9. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:

а) безопасности

б) тревоги

в) раздражения

г) ___________________________________________

10. Питание в больнице по качеству, объему или кратности приема пищи:

а) соответствует домашнему

б) хуже домашнего

в) к сожалению, не содержит продуктов, которые я обычно употребляю дома ________________________________________

г) ___________________________________________

11. За время госпитализации Вы потратили денег в количестве:

а) менее 300 рублей

б) от 300 до 1500 рублей

в) свыше 1500 рублей

г) _____________________________________________

12. За время госпитализации Вами были потрачены деньги преимущественно на:

а) покупку продуктов питания

б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи

в) оплату дополнительных медицинских услуг

г) ___________________________________________

13. Основное проявление болезни, от которого Вы хотели бы избавиться это: ___________________________________________________

14. Наблюдая за действиями врача. Вы понимаете, что его усилия:

а) направлены точно в цель

б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»

в) не увенчаются успехом, так как врач не интересовался, что больше всего мне доставляет страдание

г) ___________________________________________

15. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:

а) 0%

б) 0-33%

в) 33-66%

г) 66-99%

16. Для поддержания здоровья в домашних условиях на все интересующие Вас вопросы за время госпитализации Вы получили информацию от врача:

а) в полном объеме

б) некоторые вопросы остались невыясненными

в) вообще не получил никакой полезной информации

г) ___________________________________________

17. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:

а) безопасности

б) тревоги

в) усталости

г) _____________________________________________

18. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:

а) никому не высказывали

б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате

в) оставили в книге отзывов и предложений

г) выразили в другой форме _____________________________

Предполагалось, что формулировки ответов на вопросы (утверждения) анкеты будут отражать достоверную положительную динамику качественных показателей эффективности лечения. Полуструктурированный характер ее - наличие открытых вариантов ответов (ответы г), допускал их использование с возможностью дальнейших изменений в первоначальных формулировках утверждений. Необходимо было сохранить внешнюю логичность вопросов анкеты, с помощью которых у пациента должно складываться мнение, что у него выясняется общее впечатление о лечебном учреждении. В действительности, вопросы составлены с учетом специфики лечебного процесса.

Вопрос 5 связан с оценкой мотивации, в котором ответ а) отражает внутреннее стремление пациента сохранить собственное здоровье. Ответы б) и в) соответствуют отрицанию болезни или рентным установкам на заболевание, поэтому предполагалось, что пациенты, использующие эти ответы, будут более требовательны к качеству медицинской помощи из-за изначально высокого уровня комфорта.

Вопрос 6 важен с точки зрения динамики качества лечения больных, впервые оказавшихся в отделении без искажающего влияния апперцепции в связи с предшествующими госпитализациями.

Дополнительным вопросом в этом случае может служить вопрос 7, определяющий совпадение (или расхождение) идеального представления о лечении в стационаре лиц, впервые поступивших в отделение.

Вопрос 8 имеет проективный характер, так как позволяет пациенту не только высказать свои идеи по улучшению медицинской помощи, но и этим дополнением выразить свое недовольство ее уровнем.

Вопрос 9 через представленные в его ответах чувства или эмоциональные состояния выявляет возможность лечебных мероприятий и лечебно-охранительного режима по созданию чувства защищенности и устранения негативных последствий на реальные издержки лечебного процесса.

Вопрос 10 необходим для выявления не только банальной характеристики питания в стационаре, но и с учетом ответа на предыдущий вопрос, получить представление о возможности создания условий для удовлетворения основных инстинктов: самосохранения и пищевого.

Вопрос 11 продолжает тему адаптивности и самосохранения больных, для которых достаточно актуальной темой является дополнительная трата денежных средств во время пребывания в стационаре. Поэтому меньшие расходы пациентов предполагали большие возможности лечебного учреждения в смысле предоставления состояния защищенности пациентов.

Вопрос 12 позволяет обнаружить внутреннюю противоречивость ответов больного, а именно хорошее питание и трата денег на покупку продуктов, и наоборот.

Формулировка 13 вопроса позволяет сфокусировать внимание больного на конкретном симптоме, чтобы в дальнейшем (вопрос 14) стали понятнее отношения врача и больного, так как при терапевтическом альянсе усилия врача, по мнению больного, должны быть направлены точно в цель (ответ а) 14 вопроса).

Дополнительным вопросом, уточняющим отношения врача и больного, является вопрос 16, в котором, кроме невербального общения (вопрос 14), учитывается вербальный уровень контакта, предполагающий в идеале обмен словесной информацией в полном объеме (ответ а). В противном случае, в соответствии с теорией алекситимии [Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: Т.II: Учебник для студентов медицинских вузов. - М., 2000. - С.241], поддерживается психосоматический механизм заболевания.

Дополнительным пунктом, отражающим качество лечения, является вопрос о его результативности, выраженной в процентах (вопрос 15).

Важным моментом эффективного лечения является сохранение чувства безопасности и после выписки из стационара, что предполагается выяснить с помощью 17 вопроса.

Последний вопрос (18) предполагает, что качество лечения найдет отражение в какой-либо форме с учетом степени алекситимичности пациентов: от ответа а) - крайняя степень алекситимии, до ответа в) - ее отсутствие и даже экзальтированности, в том числе восхищения.

Анкета выполнялась больными за 1-2 дня до выписки из кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, аллергологического, эндокринологического и ревматологического отделений вместе с повторным исследованием качества жизни с помощью опросника SF-36. Сравнительный статистический анализ выраженности качества жизни с выбранным соответствующим вариантом ответа разработанной анкеты представлен ниже в таблице 1.

С учетом данных статистической обработки выделенных групп больных с помощью ответов анкеты отобраны такие вопросы, в которых получены достоверные различия в качестве жизни больных. Сводная информация об этом представлена в следующей таблице.

Дополнительным материалом служили данные (при сравнении максимального и минимального значения качества жизни), имеющие различие на уровне тенденции статистической значимости (Р<0,1), но важные с точки зрения отсутствия противоречий в соответствии шкал теста SF-36 и ответов анкеты. Эти данные приведены в таблице 3.

При сопоставлении таблицы 2 и 3 обнаружено, что номера 3 таблицы с различиями на уровне тенденции (Р<0,1 и >0,05) в основном совпадают с номерами анкеты (2 таблицы), в которых получены достоверные различия в качестве жизни, за исключением 12 и 14 вопроса (соответственно 7 и 8 номера в новом ее варианте). Тем не менее, данные номера (12 и 14) включены в анкету, что расценено несущественным недостатком, которым можно пренебречь из-за их значимости.

С учетом статистической обработки материала, промежуточный вариант представлен в таблице 4.

Таблица 4Промежуточный вариант анкеты для оценки качества леченияНовый номер вопроса анкетыПрежний номер вопросов анкеты и их формулировка11. Вы проходите лечение в ___________________________________________отделении22. Вы Мужчина Женщина35. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили: а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей) в) обследование перед медико-социальной экспертизой47. Качество медицинской помощи в больнице: а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть б) лучше, чем я ожидал в) хуже, чем я ожидал58. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы)___________________________________________:69. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство: а) безопасности б) тревоги в) раздражения712. За время госпитализации Вы тратили деньги преимущественно на: а) покупку продуктов питания б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи в) оплату дополнительных медицинских услуг814. Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия: а) направлены точно в цель б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»915. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах: а) 0% б) 0-33% в) 33-66% г) 66-99%1017. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством: а) безопасности б) тревоги в) усталости1118. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы: а) никому не высказывали б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате в) оставили в книге отзывов и предложений

Несмотря на то что показатели качества жизни у терапевтических больных за время короткого пребывания в стационаре (2-3 недели) практически не изменяется (за исключением показателя СФ - уровень статистической значимости при использовании критерия Вилкоксона составил 0,012), в разработанной анкете учитывается их динамика. Ответ а) на 3 вопрос анкеты позволяет выявить больных, у которых оказалось неэффективным лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе и характеризуется низким уровнем качества жизни по данным настоящего исследования. Поэтому все остальные вопросы и ответы характеризуют последствия лечебных мероприятий, выразившихся в изменении качества жизни за время пребывания в стационаре. При окончательном формировании текста анкеты из нее исключен вопрос, связанный с местом жительства пациентов, что дает возможность использовать ее на более широком контингенте. Вопрос, связанный с выявлением возраста, утратил свое значение после статистической обработки первичных данных, которая обозначила взрослый контингент со средним возрастом 48±13 лет.

Окончательная форма приведена ниже в виде анкеты для пациента, содержащей 11 вопросов с незначительной их корректировкой.

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Инструкция: Ваше участие в анкетировании позволит улучшить качество медицинской помощи в больнице. Для этого просим Вас подчеркнуть предлагаемый вариант ответа или написать свою формулировку.

1. Вы проходите лечение в ______________________ отделении

2. Вы:

а) мужчина

б) женщина

3. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:

а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике

б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)

в) обследование перед медико-социальной экспертизой

4. Качество медицинской помощи в больнице:

а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть

б) лучше, чем я ожидал

в) хуже, чем я ожидал

5. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы: __-______________________________________

6. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:

а) безопасности

б) тревоги

в) раздражения

7. За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на:

а) покупку продуктов питания

б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи

в) оплату дополнительных медицинских услуг

8. Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия:

а) были направлены точно в цель

б) напоминали «стрельбу из пушки по воробьям»

9. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:

а) 0-33%

б) 33-66%

в) 66-99%

10. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:

а) безопасности

б) тревоги

11. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:

а) никому не высказывали

б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате

в) оставили в книге отзывов и предложений

Предлагаемый вариант анкеты охватывает весь диапазон параметров (шкал теста SF-36) качества жизни, рекомендованных международной методикой. Результаты статистической обработки позволяют применить ранговую шкалу к ответам каждого вопроса: 1 - соответствует отсутствию достоверных различий в качестве жизни, 2 - тенденции к достоверному повышению качества жизни, 3 - статистически значимому повышению качеству жизни и, соответственно, достоверно значимому влиянию лечения, формируя субъективное представление больного о его качестве. Для уточнения информации, изложенной в последнем абзаце, предлагается таблица 5.

Таблица 5Ранговое выражение ответов анкетыНомер вопроса анкетыФормулировка вопросаФормулировка ответаРангСоответствующее достоверно преобладание шкалы теста SF-36 (качества жизни)2Вы:а) мужчина2ФФ, РФФ, Б, ОЗ, СФ, РЭФ  б) женщина1 3Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике1   б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)2,5Б, ОЗ, СФ  в) обследование перед медико-социальной экспертизой2,5Б, ОЗ, СФ4Качество медицинской помощи в больнице:а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть2,5ФФ, Б, СФ  б) лучше, чем я ожидал2,5ФФ, Б, СФ  в) хуже, чем я ожидал1 5Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы:а) есть ответ1   б) ответ пропущен2РФФ, РЭФ6Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:а) безопасности2ОЗ, Ж, СФ, ПЗ  б) тревоги0,5   в) раздражения0,5 7За время госпитализации Вы тратили деньги преимущественно на:а) покупку продуктов питания2.5РФФ, Б, СФ  б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи1   в)оплату дополнительных медицинских услуг2,5РФФ, Б, СФ8Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия:а) направлены точно в цель2Б, ОЗ, РЭФ  б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»1 9Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:а) 0-33%*    б)33-66%1   в) 66-99%2РФФ, РЭФ,10К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:а) безопасности2ФФ  б) тревоги1 11Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:а)никому не высказывали2РФФ  б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате1 * Примечание: Процентный интервал сохранен в связи с логичностью представления частей целого

Данные таблицы позволяют определить выраженность в рангах (баллах) качество лечебных мероприятий путем их суммирования. Минимальное значение, которое может набрать пациент при выполнении анкеты, составляет 9,5, а максимальное - 21,5 балла. Минимальное значение баллов соответствует отсутствию достоверных различий в качестве жизни. А каждый последующий балл (от 9,5) говорит об эффективности проводимого лечения, а именно - изменении качественных его показателей. Заключение об эффективности лечения следует делать с учетом выбора ответа а) на 3 вопрос с последующим сравнением рангов (баллов) в этой группе больных со средними для другой группы (18,5), которая данный ответ не выбирала.

Таким образом, хорошим показателем эффективности качества лечения в стационаре следует считать показатель 18,5 рангов (баллов) и выше по результатам разработанной анкеты.

Предлагаемый способ оценки качества лечения состоит из 4 этапов:

1. Проведение анкеты среди пациентов за 1 -2 суток до выписки из стационара.

2. Отбор анкет с ответом а) на 3 вопрос.

3. Обработка анкет с подсчетом рангов (баллов) в этой группе.

4. Сравнение полученного количества баллов со средним показателем (18,5), по достижению которого и выше можно судить о хорошем качестве лечения.

Пример конкретного выполнения.

Исследование проведено за сутки перед выпиской у 15 терапевтических больных: 4 кардиологических, 4 ревматологических, 3 гастроэнтерологических, 3 эндокринологических и 1 аллергологического больного. В анкетах 4 пациентов был отмечен ответ а) на 3 вопрос, что представлено в следующей таблице.

Таблица 6Результаты обработки анкеты для оценки качества лечения терапевтических больныхВыписывающее отделениеСумма баллов анкетыВыбор ответа а) на 3 вопросЗаключение о качестве лечения в отделенииКардиологическое17,5   13,5естьплохое 15,5   20,5  Ревматологическое16естьплохое 20естьхорошее 18,5   17,5  Гастроэнтерологическое18естьплохое 15,5   19,5  Эндокринологическое15   19,5   17,5  Аллергологическое18,5  

Данные таблицы свидетельствуют, что среди лиц, имеющих адекватную мотивацию к лечению (то есть поступивших в отделение в связи с отсутствием лечения на догоспитальном этапе и поэтому выбравших ответ а) на 3-й вопрос), только у одного (ревматологического) больного баллы превышают ту минимальную сумму, свидетельствует об эффективности терапевтических мероприятий.

Таким образом, предложенный способ имеет преимущество перед прототипом, так как позволяет быстро и точно оценить качество лечение в отделениях терапевтического стационара, сравнить результаты по каждому отделению, сравнить результаты по терапевтическим отделениям различных стационаров, а также работу отдельных врачей с получением процента эффективности качества лечения.

Способ относится к медицине, а именно к клинике внутренних болезней, и предназначен для оценки качества лечения в терапевтических отделениях. Проводят анкетирование с балльной оценкой на следующие вопросы: «Вы»: мужчина - 2 балла, женщина - 1 балл; «Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили»: отсутствие эффекта от лечения в поликлинике - 1 балл, настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников/друзей - 2,5 балла, обследование перед медико-социальной экспертизой - 2,5 балла; «Качество медицинской помощи в больнице»: совпало с моим представлением о том, какой она должна быть - 2,5 балла, лучше, чем я ожидал - 2,5, хуже, чем я ожидал - 1 балл; «Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы»: есть ответ - 1 балл, ответ пропущен - 2 балла; «Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство»: безопасности - 2 балла, тревоги - 0,5 балла, раздражения - 0,5 балла; «За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на»: покупку продуктов питания - 2,5 балла, покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи - 1 балл, оплату дополнительных медицинских услуг - 2,5 балла; «Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия»: были направлены точно в цель - 2 балла, напоминали «стрельбу из пушки по воробьям» - 1 балл; «Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах»: 0-33%, 33-66% - 1 балл, 66-99% - 2 балла; «К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством»: безопасности - 2 балла, тревоги - 1 балл; «Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы»: никому не высказывали - 2 балла, высказали родственникам, знакомым или больным по палате - 1 балл. Полученные при анкетировании баллы суммируют. Заключение об эффективном проведенном лечении делают с учетом выбора ответа: «отсутствие эффекта от лечения в поликлинике» на вопрос: «причиной Вашей госпитализации в больницу послужили», и полученной в результате анкетирования сумме баллов 18,5 баллов и выше. Способ позволяет быстро и точно оценить качество лечения в отделениях терапевтического стационара, сравнить результаты по каждому отделению и терапевтическим отделениям различных стационаров, а также работу отдельных врачей с получением процента эффективности качества лечения. 6 табл.

Способ оценки качества лечения больных в отделениях терапевтического профиля, включающий анкетирование, отличающийся тем, что при анкетировании оценивают в баллах ответы на следующие вопросы: «Вы»: мужчина - 2 балла, женщина - 1 балл; «Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили»: отсутствие эффекта от лечения в поликлинике - 1 балл, настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников/друзей - 2,5 балла, обследование перед медико-социальной экспертизой - 2,5 балла; «Качество медицинской помощи в больнице»: совпало с моим представлением о том, какой она должна быть - 2,5 балла, лучше, чем я ожидал - 2,5, хуже, чем я ожидал - 1 балл; «Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы»: есть ответ - 1 балл, ответ пропущен - 2 балла; «Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство»: безопасности - 2 балла, тревоги - 0,5 балла, раздражения - 0,5 балла; «За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на»: покупку продуктов питания - 2,5 балла, покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи - 1 балл, оплату дополнительных медицинских услуг - 2,5 балла; «Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия»: были направлены точно в цель - 2 балла, напоминали «стрельбу из пушки по воробьям» - 1 балл; «Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах»: 0-33%, 33-66% - 1 балл, 66-99% - 2 балла; «К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством»: безопасности - 2 балла, тревоги - 1 балл; «Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы»: никому не высказывали - 2 балла, высказали родственникам, знакомым или больным по палате - 1 балл, полученные при анкетировании баллы суммируют; заключение об эффективном проведенном лечении делают с учетом выбора ответа: «отсутствие эффекта от лечения в поликлинике» на вопрос: «причиной Вашей госпитализации в больницу послужили» и полученной в результате анкетирования сумме баллов - 18,5 баллов и выше.