СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО НИСТАГМА МЕТОДОМ РОТАЦИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ГЛАЗА Российский патент 2009 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для исправления горизонтального нистагма.

Известен метод исправления толчкообразного нистагма, предложенный Anderson, Kestenbaum в 1953 году (М.Л.Краснов, B.C.Беляев. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1988. - С.459). Операцию выполняют в 2 этапа: на 1-м этапе выполняют рецессию мышц обоих глаз, связанных с медленной фазой нистагма. На 2-м этапе выполняют двустороннюю резекцию мышц, участвующих в формировании быстрой фазы нистагма.

Этот способ не подходит для исправления маятникообразного нистагма, где тонус мышц с обеих сторон одинаков.

Известен метод Аветисова Э.С., 1978 (М.Л.Краснов, B.C.Беляев. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1988. - С.459-463), который используется при любом виде нистагма. Суть операции заключается в двусторонней резекции переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц. Так как в этом участке мышцы сосредоточены рецепторы растяжения - мышечные веретена, их удаление позволяет уменьшить нервно-импульсное воздействие на мышцу. На первом этапе выполняют операцию на одном глазу; на втором этапе, если нистагм не уменьшился, на другом глазу.

Недостатком способа является существенная травматизация мышцы вследствие резекции (вырезания) ее участка; кроме того, возможны прорезывание швов через толщу мышцы и ее отрыв от места прикрепления.

Прототипом заявляемого технического решения является способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного и горизонтального смешанного маятникообразного и толчкообразного нистагма (Патент РФ №2269989, A61F 9/007, 20.02.2006) путем ослабления действия внутренних прямых мышц горизонтального действия обоих глаз пациента, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу обоих глаз накладывают фиксирующие швы к склере в зоне, лежащей за экватором глазного яблока, при этом швы накладывают, отступив 11-15 мм от места их физиологического прикрепления. Мышцы фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами мерсилен 5-0. Швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры.

Способ-прототип недостаточно технологичен и эффективен в связи со следующими обстоятельствами.

1. Предлагается воздействие на мышцу на уровне экватора глаза и за экватором глаза. Однако толщина склеры в области экватора самая минимальная: 0,3-0,4 мм (у края роговицы - 0,6 мм, вокруг заднего полюса глаза - 1 мм) (И.И.Каган, В.Н.Канюков Клиническая анатомия органа зрения. - СПб.: Эскулап, 1999. - С.42-43). Учитывая маленькую толщину склеры в участке манипуляций, велика вероятность перфорации склеры.

2. Освобождение мышц от окружающей ткани для их дальнейшей фиксации швами к склере на расстоянии 11-15 мм от точки их физиологического прикрепления достаточно травматично для окружающих тканей.

3. При сокращении мышцы велика вероятность ее отрыва от склеры, так как мышца натянута и захват склеры получается всего на глубину около 0,1-0,2 мм.

Решаемая задача и ожидаемый технический результат заключаются в разработке более эффективного, технологичного и щадящего способа устранения горизонтального нистагма как толчкообразного, так и маятникообразного.

Поставленная задача решается тем, что предлагаемый способ устранения горизонтального нистагма, включающий наложение на прямые мышцы горизонтального действия фиксирующих швов к склере, отличается тем, что предварительно осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием, затем осуществляют ротацию мышцы вдоль ее продольной оси и ее фиксацию к склере к месту первоначального прикрепления.

Ротацию мышцы осуществляют путем ее перекручивания в области миосклерального соединения, а фиксацию мышцы к склере осуществляют двумя узловатыми швами.

Авторам известен близкий по технике выполнения метод Malbrana, предложенный в 1965 году для исправления косоглазия (Под редакцией М.Л.Краснова. - Руководство по глазной хирургии. - М: Медицина, 1976, С.75-76). Суть операции заключается в отсечении мышцы от места ее прикрепления к склере; затем выполняется ротация - перекручивание в области брюшка мышцы - и пришивание ее к месту первоначального прикрепления. Выполнение ротации мышцы было направлено на усиление слабой мышцы путем ее укорочения. Однако ожидаемого результата получено не было: укорочение мышцы не было достигнуто, угол косоглазия не уменьшился.

При операции Malbrana происходит дополнительная травматизация отсеченной мышцы при ее фиксации узловатыми швами к склере; кроме того, возможны прорезывание швов и отрыв мышцы от места фиксации.

Заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретательского уровня, так как оно эффективно и технологично для устранения нистагма. Поскольку склера является более прочной тканью по сравнению с мышечной, фиксация мышцы к склере за «склеральные ушки» - участки склерального основания, используемые для фиксации к склере мышцы после ее ротации (перекручивания) - более надежна; к тому же сама мышца, если не учитывать ее ротацию, остается интактной, анатомически сохраняясь полностью.

При ротации мышцы (перекручивании) осуществляется перекрут нервных стволов, сосудов и мышечных волокон в участке миосклерального соединения.

Сухожилие мышцы соединяет между собой брюшко мышцы и склеру глазного яблока. Так как сухожилия прямых мышц глаза очень короткие, при перекручивании мышцы в области миосклерального соединения происходит также перекручивание в области переднего отрезка брюшка мышцы и сухожилия мышцы.

В результате ротации нарушается питание мышцы, развивается дистрофия нервных стволов, уменьшается нервно-импульсное воздействие на мышцу, что приводит к уменьшению амплитуды горизонтального нистагма.

Данный метод подходит для исправления как толчкообразного, так и маятникообразного горизонтального нистагма.

На чертеже место отсепаровки мышцы обозначено штрихполосой; цифрами 1, 2, 3, 4 обозначены «склеральные ушки» - участки склерального основания, используемые для фиксации к склере мышцы после ее ротации (перекручивания), цифрой 5 обозначены латеральная и медиальная прямые мышцы глаза. Вид до и после стрелки означает соответственно до и после ротации (перекручивания) прямых горизонтальных мышц.

Способ осуществляется следующей последовательностью операций и иллюстрируется фигурой 1.

1) Отсепаровка прямых мышц горизонтального действия - латеральной и медиальной мышц глаза 5 - у места их прикрепления к склере вместе со склеральным основанием с образованием по бокам мышц «склеральных ушек» 1, 2, 3, 4.

2) Ротация (перекручивание) каждой мышцы 5 вдоль ее продольной оси 1 раз на 180° в области миосклерального соединения.

3) Фиксация перекрученных по п.2 мышц 5 к склере за «склеральные ушки» 1, 2, 3, 4 к месту первоначального прикрепления двумя узловатыми швами.

Примеры осуществления способа

Пример 1

Предлагаемый способ устранения горизонтального нистагма был выполнен на 12 кроликах. Горизонтальный маятникообразный нистагм вызывался искусственно до и после операции, путем вращения кролика вокруг вертикальной оси: 26 оборотов за 30 сек. Сроки наблюдения после операции 1 нед, 2 нед, 1 мес, 3 мес.

В сроки 1 и 2 недели амплитуда нистагма у кроликов уменьшилась незначительно, в сроки же 1 мес и 3 мес - в 2 раза и более, что свидетельствует об эффективности предлагаемого метода.

Пример 2

Пациент С, диагноз: OU (оба глаза) - среднеразмашистый маятникообразный горизонтальный нистагм, OD (правый глаз) - рефракционная миопия слабой степени, OS (левый глаз) - амблиопия.

Острота зрения до операции OD=0,3 sph (-) 2,0=0,9; OS=0,4 н/к. (острота зрения без коррекции 0,3, с коррекцией сфера минус 2,0 дптр; таким образом, острота зрения 0,9; левый глаз 0,4 не коррегирует).

Амплитуда нистагма OU (оба глаза) = 10°.

После операции предлагаемым методом ротации прямых мышц глаза, через 1,5 года: острота зрения OD=0,3 sph (-) 2,0=1,0; OS=0,4 н/к (острота зрения без коррекции 0,3, с коррекцией сфера минус 2,0 дптр; таким образом, острота зрения 0,9; левый глаз 0,4 не коррегирует).

Амплитуда горизонтального нистагма 2,5°, частота нистагма уменьшилась.

Пример 3

Пациент В., диагноз: OU (оба глаза) миопический астигматизм, амблиопия, толчкообразный горизонтальный нистагм.

осевая миопия высокой степени, сложный тяжелой степени, крупноразмашистый

Острота зрения до операции:

OD=0,1 cyl (-) 2,75 дптр.ах 20°=0,2;

OS=.0,1 cyl (-) 2,5 дптр.ах 13°=0,2

(острота зрения без коррекции 0,1; с коррекцией цилиндр минус 2,5 дптр, ось 13°; острота зрения равна 0,2).

Амплитуда нистагма OU (оба глаза) = 20°.

После операции предлагаемым методом ротации прямых мышц глаза, через 2 года:

острота зрения OD=0,1 sph (-) 1,0 дптр. cyl (-) 2,5 дптр.ах 20°=0,3 (острота зрения без коррекции 0,1, с коррекцией сфера (-) 1,0 дптр, cyl (-) 2,5 дптр, острота зрения равна 0,3)

острота зрения OS=0,1 sph (-) 0,5 дптр. cyl (-) 1,5 дптр.ах 15°=0,2 (острота зрения без коррекции 0,1, с коррекцией сфера (-) 0,5 дптр. цилиндр (-) 1,5 дптр, ось 15°; острота зрения равна 0,2).

Амплитуда толчкообразного горизонтального нистагма равна 10°, частота нистагма уменьшилась.

Предлагаемый способ, таким образом, эффективен и технологичен для устранения горизонтального нистагма как толчкообразного, так и маятникообразного; отличается щадящей фиксацией мышцы к склере за «склеральные ушки», а не за брюшко, что уменьшает не только травматичность операции, но и вероятность прорезывания швов и отрыва мышцы от места ее фиксации к склере.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для исправления горизонтального нистагма. Осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием. Осуществляют ротацию мышцы путем ее перекручивания в области миосклерального соединения вдоль ее продольной оси. После этого фиксируют мышцу к склере к месту первоначального прикрепления двумя узловатыми швами. В результате ротации нарушается питание мышцы, развивается дистрофия нервных стволов, уменьшается нервно-импульсное воздействие на мышцу, что приводит к уменьшению амплитуды горизонтального нистагма. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ устранения горизонтального нистагма, включающий наложение на прямые мышцы горизонтального действия фиксирующих швов к склере, отличающийся тем, что предварительно осуществляют отсепаровку мышцы у места ее прикрепления к склере вместе со склеральным основанием, затем осуществляют ротацию мышцы вдоль ее продольной оси и ее фиксацию к склере к месту первоначального прикрепления.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ротацию мышцы осуществляют путем ее перекручивания в области миосклерального соединения, а фиксацию мышцы к склере осуществляют двумя узловатыми швами.