СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ В ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЖЕЛУДКА ВБЛИЗИ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ Российский патент 2009 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для хирургического лечения язвенной болезни желудка при локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны.

Известны способы хирургического лечения язвенной болезни желудка [1, 3-6], которые основаны на применении различных хирургических приемов, они подкупают своей простотой, доступностью, практической направленностью, однако эти методы не всегда применимы, например в условиях, когда язва локализуется в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны. В этих условиях большинство хирургов выполняют проксимальную резекцию. Широко известен тот факт, что проксимальная резекция желудка технически более сложна по сравнению с дистальной резекцией. При локализации язв в верхней трети тела желудка необходима резекция 70-90% органа с формированием гастроэнтероанастомоза, что повышает летальность до 14% и ухудшает функциональные результаты после операции вследствие выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи [4]. Рефлюкс-эзофагит при проксимальной резекции встречается в 13-73% [5], а несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза является ведущей причиной летальности в раннем послеоперационном периоде и составляет 25-71% [3]. Таким образом, анализ литературных данных показывает, что хирургическое лечение проксимальных язв желудка требует высокой хирургической техники, сопровождается частыми осложнениями и летальностью. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения в выборе способа операции при лечении проксимальных язв желудка.

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения язвенной болезни желудка, описанный Г.К.Жерловым и соавт. (1999) [2]. Сущность методики заключается в том, что выполняется пристеночная мобилизация проксимального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Рассекается мышечная оболочка пищевода, пищевод прошивается аппаратом УО-40, накладываются две держалки и отсекается желудок. Намечаются границы резекции желудка при помощи держалок. Желудок растягивается за держалки, по линии резекции рассекается серозно-мышечная оболочка по передней и задней стенкам, слизистая прошивается дважды аппаратом УО-60. Желудок отсекают, аппаратный шов дополняют непрерывным гемостатическим кетгутовым швом. Малая кривизна формируется в виде конуса при помощи серозно-мышечных швов. На вершине сформированной культи желудка формируется серозно-мышечный запирательный механизм в виде манжетки, формируется пищеводно-желудочный анастомоз с клапаном-жомом в области эзофагогастроанастомоза за счет использования двухрядного подслизистого и серозно-мышечного швов.

Однако область применения известного способа путем проксимальной резекции желудка ограничена и имеет недостатки: во-первых, проксимальная резекция и формирование пищеводно-желудочного анастомоза часто приводит к несостоятельности швов анастомоза, во-вторых - требует специальных навыков и опыта выполнения подобных высокотехнологичных операций.

Новая техническая задача - повышение эффективности за счет снижения послеоперационных осложнений и упрощение способа дистальной резекции желудка.

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения язвенной болезни желудка, путем трубчатой резекции желудка с последующим формированием клапана-жома в области гастродуоденоанастомоза, причем выполняют дистальную резекцию желудка, для чего язвенный дефект прошивают со стороны серозно-мышечной оболочки Z-образным швом и перемещают за линию резекции путем ротации и подтягивания задней или передней стенки желудка, в зависимости от локализации язвы, соответственно, на задней или передней стенке желудка, далее, избыток передней или задней стенки желудка перемещают вперед или назад с последующим формированием трубчатой культи желудка.

Новым является то, что в условиях локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны выполняют дистальную резекцию желудка, для чего язвенный дефект прошивают со стороны серозно-мышечной оболочки Z-образным швом и перемещают за линию резекции путем ротации и подтягивания задней или передней стенки желудка, в зависимости от локализации язвы на задней или передней стенке желудка, далее избыток передней или задней стенки желудка перемещают соответственно вперед или назад с последующим формированием трубчатой культи желудка.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного лежа на спине на операционном столе под эндотрахеальным наркозом выполняют верхне-срединную лапаротомию. Пальпаторно определяют язвенный дефект желудка. У пациентов с острыми язвами в случае безуспешности попытки пальпаторно найти источник кровотечения в операционной проводят фиброгастродуоденоскопию и язвенный дефект «подсвечивают» изнутри фиброгастроскопом. В проекции язвы накладывают Z-образный шов-держалку. Выполняют пристеночную мобилизацию 1/2 желудка по большой кривизне до точки Ван-Готома (место анастомоза левой и правой желудочно-сальниковых артерий) и по малой кривизне (до отхождения первой поперечной ветви от левой желудочной артерии). Дистально уровень мобилизации заканчивают на 2-3 см за пилорическим жомом. После мобилизации язвенный дефект подтягивают за Z-образный шов-держалку и выводят за линию резекции, а образовавшийся при этом избыток передней или задней стенки желудка, в зависимости от локализации язвы по задней или передней стенке желудка, перемещают вперед или назад для формирования культи желудка. Накладывают Г-образные зажимы, выполняют трубчатую дистальную резекцию с использованием аппаратного шва УКЛ-40, 60. Аппаратный шов по малой кривизне дополняют кетгутовым непрерывным гемостатическим швом. Формируют культю желудка при помощи серозно-мышечных швов. Затем формируют анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием прецизионной техники, с формированием жомно-клапанного механизма в области гастродуоденального перехода [2].

Клинический пример 1: больной К., 48 лет, история болезни №4569, находился на лечении в клинике военно-полевой хирургии с диагнозом: язвенная болезнь желудка 2 типа (по Jornson). Язва задней стенки верхней трети тела желудка вблизи большой кривизны, осложненная кровотечением. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Больной поступил в порядке «скорой помощи» с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным фиброгастродуоденоскопии в верхней трети тела желудка вблизи большой кривизны по задней стенке язвенный дефект до 1,5 см в диаметре. Эндоскопический гемостаз не эффективен. На фоне продолжающегося кровотечения больной доставлен в операционную. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости принято решение выполнить резекцию желудка. Выполнена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Пальпаторно язвенный дефект не определяется. Выполнена интраоперационная фиброгастродуоденоскопия, язвенный дефект по задней стенке вблизи большой кривизны верхней трети тела желудка «подсвечен» изнутри. В области локализации язвенного дефекта снаружи наложен серозно-мышечный Z-образный шов-держалка. Путем подтягивания вверх за Z-образный шов-держалку язвенный дефект перемещен за предполагаемую линию резекции, а образовавшийся избыток передней стенки смещен вперед для формирования трубчатой культи желудка. Выполнена трубчатая дистальная резекция желудка с формированием клапана-жома в области гастродуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противоязвенная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, энтеральное и парэнтеральное питание.

Больной выписался в удовлетворительном состоянии, под динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

Клинический пример 2: больной М., 38 лет, история болезни №6452, находился на лечении в клинике военно-полевой хирургии с диагнозом: язвенная болезнь желудка 1 типа (по Jornson). Язва передней стенки средней трети тела желудка вблизи большой кривизны, осложненная кровотечением.

Больной поступил в порядке «скорой помощи» с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным фиброгастродуоденоскопии в средней трети тела желудка вблизи большой кривизны по передней стенке определяется язвенный дефект до 1,2 см в диаметре. Больному назначена консервативная терапия, после чего предложено оперативное лечение в отсроченном порядке. После предоперационной подготовки больной взят в операционную. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости принято решение выполнить резекцию желудка. Выполнена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Пальпаторно язвенный дефект определяется по передней стенке в проекции средней трети тела желудка вблизи большой кривизны. В области локализации язвенного дефекта снаружи наложен серозно-мышечный Z-образный шов-держалка. Путем подтягивания вверх за Z-образный шов-держапку язвенный дефект перемещен за предполагаемую линию резекции, а образовавшийся избыток задней стенки смещен назад для формирования трубчатой культи желудка. Выполнена трубчатая дистальная резекция желудка с формированием клапана-жома в области гастродуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противоязвенная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, энтеральное и парэнтеральное питание.

Больной выписался в удовлетворительном состоянии, под динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

Предлагаемый способ хирургического лечения язвенной болезни желудка при локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны был разработан в ходе оперативного лечения 3 пациентов с язвенной болезнью желудка с локализацией язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения язвенной болезни желудка при локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны позволяет выполнить дистальную трубчатую резекцию желудка вместо проксимальной резекции желудка, что облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество постгастрорезекционных осложнений и послеоперационную летальность, упрощает технику выполнения резекции желудка при локализации язвы в верхней трети желудка вблизи большой кривизны.

Источники информации

1. Горбашко А.И. Способ лечения кардиоэзофагеальных язв / А.И.Горбашко // Вестник хирургии. - 1990. - №4. - С.107-109.

2. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение «трудных» язв желудка / Г.К.Жерлов, Н.А.Ефименко, Д.В.Зыков. - Томск, 1999. - С.95-100.

3. Мельников С.А. Способ формирования арефлюксного жомно-клапанного эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка: автореф. дис... канд. мед. наук / С.А.Мельников. - Томск, 2000. - 15 с.

4. Сытник А.П. Методы операции при язвенной болезни желудка / А.П.Сытник, Б.А.Наумов // Хирургия. - 1995. - №3. - С.59-63.

5. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода / А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков // Хирургия. - 1998. - №5. - С.4-9.

6. Шорох Г.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: тактика и лечение / Г.П.Шорох. - Минск, 1998. - 156 с.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения язвенной болезни желудка при локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны. Прошивают язвенный дефект со стороны серозно-мышечной оболочки Z-образным швом и перемещают за предполагаемую линию резекции путем ротации и подтягивания задней или передней стенки желудка, в зависимости от локализации язвы на задней или передней стенке желудка соответственно. Перемещают избыток передней или задней стенки желудка соответственно вперед или назад для последующего формирования трубчатой культи желудка. Производят дистальную резекцию желудка и накладывают гастродуоденоанастомоз по типу «конец в конец» с формированием клапана-жома. Способ позволяет улучшить функциональный результат, упростить технику выполнения вмешательства.

Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка при локализации язвы в верхней и средней трети тела желудка вблизи большой кривизны, включающий выполнение трубчатой резекции желудка с последующим формированием клапана-жома в области гастродуоденоанастомоза, отличающийся тем, что язвенный дефект прошивают со стороны серозно-мышечной оболочки Z-образным швом и перемещают за предполагаемую линию резекции путем ротации и подтягивания задней или передней стенки желудка, в зависимости от локализации язвы на задней или передней стенке желудка соответственно, затем избыток передней или задней стенки желудка перемещают соответственно вперед или назад для последующего формирования трубчатой культи желудка, далее производят дистальную резекцию желудка и накладывают гастродуоденоанастомоз по типу «конец в конец» с формированием клапана-жома.