СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СМЕРТИ, НАСТУПИВШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДРУГИХ ПРИЧИН Российский патент 2009 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано для определения причины смерти.

Одним из основных направлений судебно-медицинской практики является исследование трупов лиц, умерших скоропостижно в результате ишемической болезни сердца (ИБС). Причем дифференциальная диагностика этого заболевания от другой патологии сердечно-сосудистой системы (например, алкогольной кардиомиопатии) в ряде случаев представляет определенные трудности (Асташкина О.Г., Власова Н.В. 2006, Ижевск). При скоропостижной смерти большое значение имеют макроскопические исследования тканей (секционное и гистологическое). Гистология по праву играет важную роль в постановке диагноза скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и является основным вспомогательным методом исследования тканей трупа. Также применяют биохимические методы. Согласно литературным данным определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) является информативным при скоропостижной смерти от острого отравления алкоголем, ИБС, общего переохлаждения организма (Асташкина О.Г., Власова Н.В. 2006, Ижевск; Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавт. 2000, Астрахань; Кинле А.Ф. (1981). Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н. / 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва). Тем не менее, существующие методы не позволяют быстро и точно провести диагностику смерти от указанных патологий.

По настоящее время скоропостижная смерть, а именно диагностика смерти вследствие ишемической болезни сердца, является актуальной проблемой практической судебной медицины.

В настоящее время существует несколько работ, в которых предлагается решение данной проблемы.

В диссертационной работе Ю.Е.Морозова (1978) на соискание ученой степени к.м.н. «Судебно-медицинские критерии для установления острой формы ишемической болезни сердца в случаях скоропостижной смерти» (Дис. к.м.н. / 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва) проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови (данная работа является наиболее близким аналогом предлагаемого способа). Автор показал, что при скоропостижной смерти от острой формы ИБС в плазме крови, стенках венечных артерий и питаемых ими участках миокарда были выявлены статистически достоверные сдвиги активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), малатдегидрогеназы (МДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), креатинкиназы и кислой фосфатазы. Во всех группах наблюдений при смерти от ИБС в плазме крови была установлена избыточная активность ACT, АЛТ, АДГ, ГДГ и креатинкиназы. Активность АЛТ была снижена в стенке правой венечной артерии и в кровоснабжаемой ею боковой стенке правого желудочка, а также в передней и боковой стенках левого желудочка сердца. Кроме того, в передней стенке левого желудочка зафиксирована низкая активность креатиникиназы и кислой фосфатазы, а в задней стенке - ГДГ. При анализе группы лиц, умерших от ИБС на фоне атеросклероза и ИБС на фоне гипертонической болезни, были установлены достоверные различия активности ACT, АЛТ, МДГ и ГДГ. Также имелась разница в активности вышеуказанных ферментов в зависимости от возраста.

Автор указывает, что полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрыто протекающих и морфологически неясных форм ИБС. Однако полученные результаты не позволяют с высокой точностью констатировать причину смерти от ИБС. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность бюро, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материала в кратчайшие сроки. Помимо этого, автор указывает, что в своей работе он использует плазму крови. Теоретически это возможно. Практически получить плазму и сыворотку в условиях мегаполиса и большого количества моргов не представляется возможным. Также весьма проблематичным представляется забор таких специфических объектов для исследования, как участки стенок венечных артерий. В связи с тенденцией постоянного роста количества судебно-медицинских экспертиз танатологи, вероятно, предпочтут отказаться от применения данной методики.

В диссертационной работе А.Ф.Кинле на соискание ученой степени к.м.н. (1981) «Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкоголем» была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. Проведенные автором биохимические исследования показали, что при скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза наблюдается резко выраженное снижение общей активности ЛДГ и еще более выраженные органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, причем из них превалируют фракции ЛДГ1 и ЛДГ2. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечается перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1-ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ДЛГ3, ЛДГ4. Вся работа построена на изучении активности общей ЛДГ и ее изоферментов. Данные, полученные автором, могут быть использованы лишь как дополнительные критерии при дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ИБС и АКМП. Таким образом, получить четкий ответ на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным.

В 1997 году опубликованы материалы кандидатской диссертации A.M.Хромовой «Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (для целей судебно-медицинской практики)» (Дис. к.м.н. / Москва). Автор изучила годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 г. по 1995 г. и продемонстрировала тенденцию устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случае смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своей работе автор использовала модель из распознавания теории образов. Для этого выбирали детерминированные признаки, потом применяли алгоритм распознавания для отнесения выбранного объекта к одной из трех нозологий (ИБС, АКМП, ООА). Суть работы сводится к применению медико-статистических программ (2 версии), с помощью которых оценивают в баллах совокупность признаков. Получают балльные оценки, характерные для каждой нозологии. Таким образом создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и представляется довольно проблематичным применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение точности определения причины смерти за счет учета достоверно значимых признаков для рассматриваемых патологий.

Предлагаемый способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, заключается в следующем.

По таблице 1 определяют балльные оценки признаков, достоверно влияющих на установление причины смерти от ИБС.

Таблица 1Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики смерти в результате ИБС и смерти от других причин - случаи смерти в результате алкогольной кардиомиопатии, отравления алкоголем, случаи смерти от механических повреждений и механической асфиксии (результаты биохимических методов исследования)ПризнакИшемическая болезнь сердцаПрочие причины смертиПоказатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки (ммоль/л)  менее 3.0 ммоль/л-23.0-5.9 ммоль/л3-Показатели глюкозы в правом желудочке (ммоль/л)  менее 10.0 ммоль/л-110.0-19.9 ммоль/л3-Показатели мочевины в крови из бедренной вены (ммоль/л)  менее 5.0 ммоль/л-15.0-9.9 ммоль/л2-Показатели креатинина в крови из бедренной вены (ммоль/л)  0.2-0.29 ммоль/л1-Показатели миоглобина в правом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл8-Показатели миоглобина в левом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл5-Показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (% СВВ)  менее 0.3% СВВ-20.3-0.59% СВВ4-Показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга (% СВВ)  0.5-0.99% СВВ-81.0-1.49% СВВ1-Показатели гликогена в правом полушарии головного мозга (% СВВ)  0.5-0.79% СВВ2-Показатели гликогена в мозжечке (% СВВ)  свыше 1.5% СВВ-5

Приведенные в таблице 1 диагностические коэффициенты отдельных признаков в двух сравниваемых группах могут быть интерпретированы как количества голосов, которые каждый из выявленных показателей подает в пользу одной из двух дифференцируемых причин смерти.

Диагностический алгоритм, использующий полученные баллы отдельных показателей, заключается в том, что состояние, повлекшее за собой смерть, которое в списке признаков, выявленных у умершего, получит наибольшее количество "голосов", считается наиболее вероятным у последнего.

Более детально алгоритм диагностики с использованием полученной диагностической таблицы состоит в следующем:

- у умершего последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся диагностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух состояний (другими словами, определяется, сколько "голосов" подал этот признак в пользу одного из состояний);

- накапливается сумма диагностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы;

- при завершении исследования наиболее вероятным считается состояние, набравшее наибольшую сумму баллов.

Точность полученного решающего правила (признаков, представленных в таблице, их градаций и балльных оценок) на основе диагностических коэффициентов составила: 88 и 93% в группах лиц, умерших от ишемической болезни сердца и других причин соответственно.

Ниже приводится пример использования таблицы диагностических коэффициентов при дифференциальной диагностике смерти в результате ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин. В качестве примера взят спорный случай судебно-медицинского исследования трупа мужчины в возрасте 67 лет (№398 от 26.02.07 г., 2-е т.о. Бюро СМЭ ДЗ г.Москвы), у которого при относительно небольшой степени сужения венечных артерий сердца (40%) имелись выраженные признаки длительной экзогенной интоксикации. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 2.

Таблица 2Проведение дифференциальной диагностики с использованием диагностической таблицыПризнакИшемическая болезнь сердцаПрочие причины смертиРезультаты биохимического исследованияПоказатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки (ммоль/л)  менее 3.0 ммоль/л-2Показатели глюкозы в правом желудочке (ммоль/л)  менее 10.0 ммоль/л-1Показатели мочевины в крови из бедренной вены (ммоль/л)  5.0-9.9 ммоль/л2-Показатели креатинина в крови из бедренной вены (ммоль/л)  0.2-0.29 ммоль/л1-Показатели миоглобина в правом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл--Показатели миоглобина в левом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл--Показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (% СВВ)  0.3-0.59% СВВ4-Показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга (% СВВ)  1.0-1.49% СВВ1-Показатели гликогена в правом полушарии головного мозга (% СВВ)  0.5-0.79% СВВ2-Показатели гликогена в мозжечке (% СВВ)  свыше 1.5% СВВ--Сумма баллов103

На списке выявленных данных различных исследований ишемическая болезнь сердца и «прочие причины смерти» получили в качестве подтверждения соответственно 10 баллов (ишемическая болезнь сердца) и 3 балла (прочие причины смерти). В соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики, описанным выше, наиболее вероятной причиной смерти мужчины 67 лет является ишемическая болезнь сердца.

Правильность поставленного диагноза подтверждена при гистологическом исследовании.

Возьмем другой пример, когда на исследование был представлен труп мужчины 53 лет (№1506 от 16.12.05 г., 9-е т.о. Бюро СМЭ ДЗ г.Москвы), у которого установление точной причины смерти также вызвало некоторые сложности в связи с тем, что имелись явные противоречия между результатами макроскопического исследования, выявившего преобладание признаков длительной экзогенной интоксикации над атеросклеротическим поражением сердца и сосудов, и микроскопического исследования, в свою очередь, указывающего на достаточно выраженную степень атеросклеротического поражения сердечной мышцы. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 3.

Таблица 3Проведение дифференциальной диагностики с использованием диагностической таблицыПризнакИшемическая болезнь сердцаПрочие причины смертиРезультаты биохимического исследованияПоказатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки (ммоль/л)  менее 3.0 ммоль/л-2Показатели глюкозы в правом желудочке (ммоль/л)  10.0-19.9 ммоль/л-1Показатели мочевины в крови из бедренной вены (ммоль/л)  14.5 ммоль/л--Показатели креатинина в крови из бедренной вены (ммоль/л)  0.45 ммоль/л--Показатели миоглобина в правом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл--Показатели миоглобина в левом желудочке сердца (нг/мл)  200-299 тыс. нг/мл--Показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца (% СВВ)  менее 0.3% СВВ-2Показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга (% СВВ)  1.0-1.49% СВВ-8Показатели гликогена в правом полушарии головного мозга (% СВВ)  0.5-0.79% СВВ2-Показатели гликогена в мозжечке (% СВВ)  свыше 1.5% СВВ--Сумма баллов213

Как видно из таблицы 3, диагностические коэффициенты распределились - 5 баллов в пользу ишемической болезни сердца и 13 баллов в пользу «прочих причин смерти», таким образом можно полагать, что в данном случае нельзя рассматривать ишемическую болезнь сердца как потенциальную причину смерти.

При макроскопическом исследовании была установлена причина смерти от алкогольной кардиомиопатии.

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано для определения причины смерти у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы. У умершего определяют такие биохимические показатели, как показатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки, показатели глюкозы в правом желудочке, показатели мочевины в крови из бедренной вены, показатели креатинина в крови из бедренной вены, показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в левом желудочке сердца, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в правом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, и по таблице 1, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют, и при определении большего количества баллов для ишемической болезни сердца диагностируют причину смерти от ишемической болезни сердца, а при большем количестве баллов для прочих причин смерти диагностируют причину смерти не от ишемической болезни сердца. Способ повышает точность определения причины смерти за счет учета достоверно значимых признаков для рассматриваемых патологий. 3 табл.

Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что у умершего определяют такие биохимические показатели, как показатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки, показатели глюкозы в правом желудочке, показатели мочевины в крови из бедренной вены, показатели креатинина в крови из бедренной вены, показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в левом желудочке сердца, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в правом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, и по таблице 1, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют, и при определении большего количества баллов для ишемической болезни сердца диагностируют причину смерти от ишемической болезни сердца, а при большем количестве баллов для прочих причин смерти диагностируют причину смерти не от ишемической болезни сердца.