СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СМЕРТИ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ Российский патент 2009 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к судебной медицине и может быть использовано для определения причины смерти.

Одним из основных направлений судебно-медицинской практики является исследование трупов лиц, умерших скоропостижно в результате ишемической болезни сердца (ИБС). Причем дифференциальная диагностика этого заболевания от другой патологии сердечно-сосудистой системы (например, алкогольной кардиомиопатии) в ряде случаев представляет определенные трудности (Асташкина О.Г., Власова Н.В., 2006, Ижевск). При скоропостижной смерти большое значение имеют макроскопические исследования тканей (секционное и гистологическое). Гистология по праву играет важную роль в постановке диагноза скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и является основным вспомогательным методом исследования тканей трупа. Также применяют биохимические методы. Согласно литературным данным, определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) является информативным при скоропостижной смерти от острого отравления алкоголем, ИБС, общего переохлаждения организма (Асташкина О.Г., Власова Н.В., 2006, Ижевск; Зарубина В.В., Лопаткин О.Н. с соавт., 2000, Астрахань; Кинле А.Ф. (1981) Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: Дис. к.м.н. / 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва). Тем не менее существующие методы не позволяют быстро и точно провести диагностику смерти от указанных патологий.

По настоящее время скоропостижная смерть, а именно диагностика смерти вследствие ишемической болезни сердца, является актуальной проблемой практической судебной медицины.

В настоящее время существует несколько работ, в которых предлагается решение данной проблемы.

В диссертационной работе Ю.Е.Морозова (1978) на соискание ученой степени к.м.н. «Судебно-медицинские критерии для установления острой формы ишемической болезни сердца в случаях скоропостижной смерти» (Дис. к.м.н. / 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Москва) проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови (данная работа является наиболее близким аналогом предлагаемого способа). Автор показал, что при скоропостижной смерти от острой формы ИБС в плазме крови, стенках венечных артерий и питаемых ими участках миокарда были выявлены статистически достоверные сдвиги активности аспартат-аминотрансферазы (ACT), аланин аминотрансферазы (АЛТ), малатдегидрогеназы (МДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), креатинкиназы и кислой фосфатазы. Во всех группах наблюдений при смерти от ИБС в плазме крови была установлена избыточная активность ACT, АЛТ, АДГ, ГДГ и креатинкиназы. Активность АЛТ была снижена в стенке правой венечной артерии и в кровоснабжаемой ею боковой стенке правого желудочка, а также в передней и боковой стенках левого желудочка сердца. Кроме того, в передней стенке левого желудочка зафиксирована низкая активность креатиникиназы и кислой фосфатазы, а в задней стенке - ГДГ. При анализе группы лиц, умерших от ИБС на фоне атеросклероза и ИБС на фоне гипертонической болезни, были установлены достоверные различия активности ACT, АЛТ, МДГ и ГДГ. Также имелась разница в активности вышеуказанных ферментов в зависимости от возраста.

Автор указывает, что полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрыто протекающих и морфологически неясных форм ИБС. Однако полученные результаты не позволяют с высокой точностью констатировать причину смерти от ИБС. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность бюро, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материала в кратчайшие сроки. Помимо этого автор указывает, что в своей работе он использует плазму крови. Теоретически это возможно. Практически получить плазму и сыворотку в условиях мегаполиса и большого количества моргов не представляется возможным. Также весьма проблематичным представляется забор таких специфических объектов для исследования, как участки стенок венечных артерий. В связи с тенденцией постоянного роста количества судебно-медицинских экспертиз танатологи, вероятно, предпочтут отказаться от применения данной методики.

В диссертационной работе А.Ф.Кинле на соискание ученой степени к.м.н. (1981) «Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкоголем» была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. Проведенные автором биохимические исследования показали, что при скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза наблюдается резко выраженное снижение общей активности ЛДГ, и еще более выраженные органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, причем из них превалируют фракции ЛДГ1 и ЛДГ2. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечается перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1-ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ДЛГ3, ЛДГ4. Вся работа построена на изучении активности общей ЛДГ и ее изоферментов. Данные, полученные автором, могут быть использованы лишь как дополнительные критерии при дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ИБС и АКМП. Таким образом, получить четкого ответа на вопрос о непосредственной причине смерти, используя такие критерии, не представляется возможным.

В 1997 году опубликованы материалы кандидатской диссертации A.M.Хромовой «Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (для целей судебно-медицинской практики)» (Дис. к.м.н. / Москва). Автор изучила годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 г. по 1995 г. и продемонстрировала тенденцию устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случае смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своей работе автор использовала модель из распознавания теории образов. Для этого выбирали детерминированные признаки, потом применяли алгоритм распознавания для отнесения выбранного объекта к одной из трех нозологий (ИБС, АКМП, ООА). Суть работы сводится к применению медико-статистических программ (2 версии), с помощью которой оценивают в баллах совокупность признаков. Получают балльные оценки, характерные для каждой нозологии. Таким образом, создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и представляется довольно проблематичным применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение точности определения причины смерти, за счет учета достоверно значимых признаков для рассматриваемых патологий.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии включает в себя анализ данных секционного, макроскопического и микроскопического (гистологического) и биохимического исследований.

На первом этапе осуществляется дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца как причины смерти от прочих состояний, повлекших ее наступление (контрольная выборка (включены случаи смерти в результате алкогольной кардиомиопатии, отравления алкоголем, случаи смерти от механических повреждений и механической асфиксии)).

Диагностические коэффициенты наиболее информативных признаков приведены в таблице 1.

Приведенные в таблице 1 диагностические коэффициенты отдельных признаков в двух сравниваемых группах могут быть интерпретированы как количества голосов, которые каждый из выявленных показателей подает в пользу одной из двух дифференцируемых причин смерти.

Диагностический алгоритм, использующий полученные баллы отдельных показателей, заключается в том, что состояние, повлекшее за собой смерть, которое в списке признаков, выявленных у умершего, получит наибольшее количество "голосов", считается наиболее вероятным у последнего.

Более детально алгоритм диагностики с использованием полученной диагностической таблицы состоит в следующем:

- у умершего последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся диагностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух состояний (другими словами, определяется сколько "голосов" подал этот признак в пользу одного из состояний);

- накапливается сумма диагностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы;

- при завершении исследования наиболее вероятным считается состояние, набравшее наибольшую сумму баллов;

- причем при отсутствии данных о признаке, этому признаку присваивают 0 баллов.

В том случае, если набранная сумма баллов больше в столбце «Ишемическая болезнь сердца», то делается вывод о том, что причиной смерти явилась ИБС.

Второй этап. Для случаев, когда общая сумма баллов больше в столбце «прочих причин смерти» или в двух столбцах суммы баллов равны, диагностика продолжается. На основании данных таблицы 2 осуществляется дифференциальная диагностика алкогольной кардиомиопатии как причины смерти от прочих состояний, повлекших ее наступление (включены случаи смерти в результате отравления алкоголем, случаи смерти от механических повреждений и механической асфиксии).

В том случае, если набранная сумма баллов больше в столбце «алкогольной кардиомиопатии», то делается вывод о том, что причиной смерти явилась алкогольная кардиомиопатия, в противном случае констатируют, что причиной смерти не являлись ИБС и алкогольная кардиомиопатия.

Точность полученных решающих правил на основе диагностических коэффициентов составила: 88% и 93% в группах лиц, умерших от ишемической болезни сердца и других причин соответственно; 95% и 96% в группах лиц, умерших от алкогольной кардиомиопатии и других причин соответственно.

Ниже приводится пример использования таблицы диагностических коэффициентов при дифференциальной диагностике смерти в результате ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин. В качестве примера взят спорный случай судебно-медицинского исследования трупа мужчины в возрасте 67 лет (№398 от 26.02.07 г., 2-е т.о. Бюро СМЭ ДЗ г.Москвы), у которого при относительно небольшой степени сужения венечных артерий сердца (40%) имелись выраженные признаки длительной экзогенной интоксикации. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 3.

На списке выявленных данных макро- и микроскопического, газохроматографического и биохимического исследований ишемическая болезнь сердца и «прочие причины смерти» получили в качестве подтверждения соответственно 53 балла (ишемическая болезнь сердца) и 40 баллов (прочие причины смерти). В соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики, описанным выше, наиболее вероятной причиной смерти мужчины, 67 лет, является ишемическая болезнь сердца и необходимость в проведении дальнейшей дифференциальной диагностики отпадает.

Возьмем другой пример, когда на исследование был представлен труп мужчины, 53 лет (№1506 от 16.12.05 г., 9-е т.о. Бюро СМЭ ДЗ г.Москвы), у которого установление точной причины смерти так же вызвало некоторые сложности, в связи с тем, что имелись явные противоречия между результатами макроскопического исследования, выявившего преобладание признаков длительной экзогенной интоксикации над атеросклеротическим поражением сердца и сосудов, и микроскопического исследования, в свою очередь указывающего на достаточно выраженную степень атеросклеротического поражения сердечной мышцы. Распределение диагностических коэффициентов показано в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, диагностические коэффициенты распределились 48 баллов в пользу ишемической болезни сердца и 60 баллов в пользу «прочих причин смерти», таким образом можно полагать, что в данном случае нельзя рассматривать ишемическую болезнь сердца как потенциальную причину смерти и вопрос дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и от других причин по-прежнему остается открытым.

Для дальнейшей диагностики проанализированы признаки, дифференцирующие алкогольную кардиомиопатию от прочих причин смерти (таблица 5).

На основании полученных диагностических коэффициентов алкогольная кардиомиопатия и «прочие причины смерти» нашли в качестве подтверждения соответственно 39 баллов (алкогольная кардиомиопатия) и 8 баллов (прочие причины смерти). Таким образом, в соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики, описанным выше, наиболее вероятной причиной смерти у мужчины, 53 лет, является алкогольная кардиомиопатия.

Правильность поставленного диагноза в двух приведенных примерах была подтверждена макроскопическими методами исследования.

Изобретение относится к судебной медицине. Предварительно исключают причину смерти от ишемической болезни сердца (ИБС). У умершего выявляют возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, степень сужения венечных артерий, массу сердца, степень увеличения массы сердца, степень гипертрофии миокарда левого и правого желудочка сердца. Наличие или отсутствие мелкоочагового и крупноочагового кардиосклероза, неравномерного кровенаполнения миокарда, дистрофических изменений миокарда, очагового фиброза эндокарда; степень сужения артерий основания головного мозга. Наличие или отсутствие атеросклероза аорты, бурой индурации легких, мускатной печени, жировой дистрофии печени. Микроскопические признаки: наличие или отсутствие атрофии мышечных волокон, жировой инфильтрации миокарда, диффузного кардиосклероза, периваскулярного кардиосклероза, мелкоочагового и крупноочагового кардиосклероза, субэндокардиального кардиосклероза, гипертрофии мышечных волокон, очаговой фрагментации мышечных волокон, жирового гепатоза, хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, нефросклероза, липоматоза и фиброза поджелудочной железы, выделительного нефроза. Результаты биохимических методов исследования: показатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки, показатели глюкозы в правом желудочке, показатели мочевины в крови из бедренной вены, показатели креатинина в крови из бедренной вены, показатели миоглобина в правом и левом желудочках сердца, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в правом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке. По таблице 1, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют. При определении большего количества баллов в колонке ИБС причиной смерти считают ИБС, а при большем количестве баллов в колонке прочие причины смерти или если суммы баллов в колонке ИБС и прочие причины смерти равны, то ИБС не рассматривают как потенциальную причину смерти и продолжают определение. Оценивают наличие или отсутствие очагового фиброза эндокарда; микроскопические признаки: кардиосклероз мелкоочаговый, кардиосклероз субэндокардиальный, распространенная фрагментация мышечных волокон. Результаты биохимического исследования: показатели глюкозы в правом и левом желудочках сердца; показатели миоглобина в правом желудочке сердца и в перикардиальной жидкости; показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, в стволовых отделах головного мозга, в левом полушарии головного мозга, в мозжечке; показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в миокарде правого желудочка сердца, в миокарде левого желудочка сердца, в скелетной мышце, в печени, в левом полушарии головного мозга, в стволовых отделах головного мозга, в мозжечке. По таблице 2, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют. При определении большего количества баллов в колонке алкогольная кардиомиопатия делают вывод о том, что причиной смерти явилась алкогольная кардиомиопатия, в противном случае констатируют, что причиной смерти не являлись ИБС и алкогольная кардиомиопатия. Способ повышает точность определения причины смерти за счет учета достоверно значимых признаков для рассматриваемых патологий: ИБС и алкогольной кардиомиопатии. 5 табл.

Способ диагностики причин смерти от болезней сердца, отличающийся тем, что предварительно исключают причину смерти от ишемической болезни сердца, для чего у умершего выявляют возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, степень сужения венечных артерий, массу сердца, степень увеличения массы сердца, степень гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, степень гипертрофии миокарда правого желудочка сердца, наличие или отсутствие мелкоочагового кардиосклероза, крупноочагового кардиосклероза, неравномерного кровенаполнения миокарда, дистрофических изменений миокарда, очагового фиброза эндокарда, степень сужения артерий основания головного мозга, наличие или отсутствие атеросклероза аорты, бурой индурации легких, мускатной печени, жировой дистрофии печени, микроскопические признаки: наличие или отсутствие атрофии мышечных волокон, жировой инфильтрации миокарда, диффузного кардиосклероза, периваскулярного кардиосклероза, мелкоочагового кардиосклероза, крупноочагового кардиосклероза, субэндокардиального кардиосклероза, гипертрофии мышечных волокон, очаговой фрагментации мышечных волокон, жирового гепатоза, хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, нефросклероза, липоматоза и фиброза поджелудочной железы, выделительного нефроза, а также результаты биохимических методов исследования: показатели глюкозы из синусов твердой мозговой оболочки, показатели глюкозы в правом желудочке, показатели мочевины в крови из бедренной вены, показатели креатинина в крови из бедренной вены, показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в левом желудочке сердца, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в правом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, и по таблице 1, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют, и при определении большего количества баллов в колонке ишемическая болезнь сердца причиной смерти считают ишемическую болезнь сердца, а при большем количестве баллов в колонке прочие причины смерти или, если суммы баллов в колонке ишемическая болезнь сердца и прочие причины смерти равны, то ишемическую болезнь сердца не рассматривают как потенциальную причину смерти и продолжают определение, для чего оценивают наличие или отсутствие следующих признаков: макроскопические признаки: очаговый фиброз эндокарда, микроскопические признаки: кардиосклероз мелкоочаговый, кардиосклероз субэндокардиальный, распространенная фрагментация мышечных волокон; результаты биохимического исследования: показатели глюкозы в правом желудочке сердца, показатели глюкозы в левом желудочке сердца, показатели миоглобина в правом желудочке сердца, показатели миоглобина в перикардиальной жидкости, показатели гликогена в миокарде правого желудочка сердца, показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга, показатели гликогена в левом полушарии головного мозга, показатели гликогена в мозжечке, показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в миокарде правого желудочка сердца, показатели ЛДГ в миокарде левого желудочка сердца, показатели ЛДГ в скелетной мышце, показатели ЛДГ в печени, показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга, показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга, показатели ЛДГ в мозжечке, по таблице 2, представленной в описании, оценивают эти показатели в баллах, которые суммируют и при определении большего количества баллов в колонке алкогольная кардиомиопатия делают вывод о том, что причиной смерти явилась алкогольная кардиомиопатия, в противном случае констатируют, что причиной смерти не являлись ИБС и алкогольная кардиомиопатия.