УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛАПАННОГО АРЕФЛЮКСНОГО ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2009 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для формирования тонко-толстокишечных анастомозов.

Создание соустий между тонкой и толстой кишкой носит преимущественно реконструктивно-восстановительный характер. Этот вид анастомозов показан после резекции тонкой и толстой кишок с баугиниевой заслонкой.

Классически формирование анастомоза осуществляется с помощью ручного сшивания 2-х петель кишки. С целью улучшения функциональных результатов разрабатываются арефлюксные анастомозы.

Наиболее известные тонко-толстокишечные анастомозы были разработаны проф. Я.Д.Витебским (1991), А.И.Корабельниковым и соавт. (1999) [Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. - Челябинск: Южно-Уральское книжное издательство, 1991. - с.304; Корабельников А.И., Замахова Е.Г. Антирефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. IV Всеросс. конф. - Иркутск, 1999. - с.406-407]. Для предупреждения поступления толстокишечного химуса в тонкую кишку ими применялась инвагинация конца тонкой кишки в толстую.

Несмотря на достоинства формирования арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов, недостатки связаны с ручным наложением шва, широким вскрытием просвета полых органов, риском несостоятельности анастомоза, атрофией и склерозом лоскута тонкой кишки, возможностью рефлюкса при изоперистальтических волнах толстой кишки.

Создание надежного функционального анастомоза требует новых технических средств.

Известно устройство создания анастомоза «бок в бок», предложенное Г.Ц.Дамбаевым и соавт., выбранное нами в качестве прототипа [Патент № 2118511 от 10.09.1998. Устройство для создания анастомоза «бок в бок». Авторы: Дамбаев Г.Ц., Проскурин А.В., Дамбаева Е.Г., Соловьев М.М., Гюнтер В.Э., Кропочев С.В.]. Оно содержит два удлиненных спирально расположенных витка из никелид-титановой проволоки с эффектом «памяти» формы, установленные с возможностью взаимодействия образующими между собой, замкнутые концы которых отогнуты от своей плоскости в противоположные стороны на угол 10-20°. Свободные концы удлинены до начала изгибов. В ходе операции в сближенных стенках соединяемых органов выполняют проколы, в которые вводят предварительно охлажденное устройство с V-образно разведенными витками. При нагревании устройство возвращается к исходной форме, осуществляя компрессию и формируя анастомоз. На участке отогнутых витков ткань не сдавливается и образуется ножка кишечного лоскута, которая выдавливается в нижерасположенный орган и служит запорным клапаном для обратного движения содержимого. Данное устройство применяется для создания соустий между пищеводом и желудком, между пищеводом и тонкой кишкой, имеющих разную толщину стенок, и не используется в колоректальной хирургии. Сформированный кишечный лоскут в последующем может подвергаться атрофии, не обеспечивает абсолютного барьерного действия и порционного поступления содержимого тонкой кишки в толстую кишку.

Задачей настоящего изобретения является расширение функциональных возможностей илеоколоанастомоза путем создания арефлюксного клапана с эластичной кишечной заслонкой в просвете соустья кишечника.

Технический результат предлагаемого устройства заключается в том, что устройство из никелида титана, состоящее из проволочной и пластинчатой деталей, обеспечивает образование кишечного лоскута из стенок тонкой и толстой кишок, который выполняет функцию эластического клапана-заслонки в просвете кишечника.

Технический результат достигается тем, что устройство из никелида титана состоит из двух деталей: проволочная деталь имеет 3 витка овальной формы, один из которых отогнут под углом 40-50°, а пластинчатая пористая деталь имеет Т-образную форму, вершина центральной части которой выполнена в форме дуги, а два конца основания пластины отогнуты в противоположные стороны под углом 90° к центральной части пластины.

Поставленная задача решается за счет того, что отогнутый под углом 40-50° виток проволочной детали обеспечивает кровоснабжение анастомозируемых отделов кишки, что необходимо для формирования эластического клапана-заслонки, образованного стенками тонкой и толстой кишки, а один из неотогнутых витков вводится во время операции в просвет толстой кишки, что в последующем определяет направление отторжения конструкции и беспрепятственную миграцию ее за счет сохраненной овальной формы устройства.

Пластинчатая пористая деталь является каркасом для формирования эластичного клапана-заслонки в просвете кишечника. Центральную часть пористой пластины вводят между серозными поверхностями анастомозируемых отделов кишки поперечно длиннику тонкой кишки, а отогнутые под углом 90° два конца основания пластины остаются на поверхности серозных оболочек тонкой и толстой кишки и служат для фиксации детали. В последующем благодаря пористой структуре пластины в нее прорастают окружающие ткани [Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Гюнтер В.Э. Новая технология формирования тонко-толстокишечного клапанного анастомоза. // Shape memory biomaterials and implants: мат. междун. конф. - Томск, 2001. - с.233]. Т-образная форма пористого имплантата обеспечивает его поперечное расположение в плоскости анастомоза, что обеспечивает постоянное прикрытие просвета соустья лоскутом-заслонкой (клапаном), а не выдавливание его в нижерасположенный отдел. Работа клапана не зависит от изо- и антиперистальтических волн. При высоком давлении и, следовательно, растянутых стенках толстой кишки лоскут-заслонка обеспечивает барьерное действие, поддерживает постоянство бактериальной среды в различных отделах ЖКТ. После транзита содержимого кишки имплантат за счет основания выпрямляется. При снижении давления в кишечнике проксимальнее анастомоза плоскость основания за счет выпрямления кишечной стенки возвращается в исходное состояние. Клапан-заслонка значительно перекрывает просвет кишки, что является профилактикой рефлюкса химуса в тонкий кишечник. Работу клапана можно охарактеризовать как принцип «Ваньки-Встаньки». Функциональная полноценность данного клапана определяется во многом сверхэластичностью никелид-титановых сплавов, соответствующей эластическим свойствам биологических тканей.

Поперечное внедрение пластинчатой пористой детали со стороны противобрыжеечных краев кишок обеспечивает максимальное сохранение кровоснабжения в сформированном кишечном лоскуте, так как его основание обращено к брыжеечному краю и идущим от него поперечно длинным и коротким прямым сосудам. При этом минимально повреждается непрерывность циркулярного мышечного слоя и соответственно предупреждается нарушение эвакуаторной функции в зоне соустья.

Сущность изобретения поясняется чертежами. На фиг.1 отражена проволочная деталь устройства, имеющая 3 витка овальной формы (1), один из которых отогнут под углом 40-50° (2). На фиг.2 представлена пластинчатая пористая деталь устройства Т-образной формы. Центральная часть (3) пластинчатой пористой детали имеет выступ (4), вершина которого выполнена в форме дуги, а два конца основания пластины (5) отогнуты в противоположные стороны под углом 90° по отношению к центральной части. На фиг.3 изображены соединяемые отделы тонкой (6) и толстой кишок (7), изоперистальтически сближенные боковыми стенками. Предварительно охлажденная проволочная деталь устройства (8) с разведенными витками вводится поперечно кишечной трубке через проколы в противобрыжеечных краях соприкасающихся стенок кишок. Неотогнутый виток проволочной детали устройства вводится в просвет толстой кишки. На фиг.4 показано внедрение между серозными поверхностями тонкой (9) и толстой кишок (10) пластинчатой пористой детали устройства (11).

Предлагаемое устройство используют следующим образом:

Соединяемые отделы тонкой и толстой кишок изоперистальтически сближаются боковыми стенками. Производятся проколы в противобрыжеечных краях соприкасающихся стенок кишок, через которые в просвет кишки вводится предварительно охлажденная проволочная деталь устройства с V-образно разведенными витками поперечно кишечной трубке. Для беспрепятственной миграции неотогнутый виток устройства должен располагаться в просвете толстой кишки. Под действием температуры тканей проволочная деталь устройства приобретает исходную форму, осуществляя дозированную компрессию по периметру взаимодействия витков. В области отогнутого витка ткани компрессии не подвергаются и не отторгаются, образуя кишечный лоскут из стенок тонкой и толстой кишок.

После ушивания разрезов стенки кишки на этом участке со стороны брыжеечного края соединяемых отделов кишки пластинчатая пористая деталь устройства при помощи обычного пинцета или зажима так, чтобы центральная часть пористой пластины располагалась поперечно длиннику тонкой кишки между серозными поверхностями пережатых в окне полых органов, а отогнутые под прямым углом концы основания пластины - на поверхности серозных оболочек тонкой и толстой кишки. После имплантации пластинчатая пористая деталь устройства поверх основания фиксируется отдельными ручными швами.

Примеры практического использования устройства.

1. Больной К-ко А.И., 62 лет, история болезни № 3458, поступил 15.09.2006 в плановом порядке в одну из клиник г. Тюмени с диагнозом: «Концевая илеостома». В анамнезе 6 месяцев назад резекция подвздошной кишки, илеостомия по поводу тупой травмы живота, разрыва подвздошной кишки. 17.09.2006 произведена лапаротомия, формирование клапанного тонко-толстокишечного анастомоза бок в бок с применением комбинации проволочного и пористого имплантатов из никелида титана. Предлагаемое устройство использовано следующим образом: Петли тонкой и толстой кишки изоперистальтически фиксированы бок в бок. Через проколы в каждую из петель введены разведенные бранши предварительно охлажденной проволочной детали устройства из никелида титана, имеющей размеры 18×7 мм. Неотогнутый виток введен в просвет толстой кишки, отогнутый под углом 50° виток - в просвет тонкой кишки. После возврата формы проволочной детали устройства разрезы кишечной стенки ушиты. Со стороны брыжеечного края соединяемых отделов кишки имплантирована пластинчатая пористая деталь устройства Т-образной формы, имеющая толщину 0,2 мм, пористость 85%, размеры пор 10-500 мкм. Центральная часть пластинчатой пористой детали по форме соответствует «окну» проволочной детали и имеет размеры 15×6 мм. В центральной части пластинчатой пористой детали расположен выступ, выполненный в форме дуги диаметром 2 мм. Длина каждого из отогнутых под прямым углом концов основания пластины составляет 3 мм, общая длина основания - 6 мм. Центральная часть пластинчатой пористой детали устройства внедрена между серозными поверхностями тонкой и толстой кишки. Отогнутые под прямым углом концы основания пластины расположены на поверхности серозных оболочек тонкой и толстой кишки. После имплантации пластинчатая пористая деталь устройства поверх основания фиксирована отдельными ручными швами. Илеостома закрыта через 2 недели внебрюшинно. Компрессионное устройство отторглось на 11-е сутки и мигрировало из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Осложнений раннего и позднего послеоперационного периода не наблюдалось. Дисфункции кишечника, вздутия, нарушения стула не отмечалось. Дисбактериоз не выявлен. На ирригографии через 6 месяцев заброс бария в тонкую кишку отсутствует. Продолжительность наблюдения 8 месяцев. Жалоб нет.

2. Больной Б-во К.Н., 76 лет, история болезни № 538, поступил 24.01.2007 в экстренном порядке с диагнозом: «Cr. поперечно-ободочной кишки. Острая толстокишечная непроходимость». 24.02.2007 выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, выведение концевой илеостомы, формирование клапанного тонко-толстокишечного анастомоза бок в бок. Предлагаемое устройство использовано следующим образом: Предлагаемое устройство использовано следующим образом: Петли тонкой и толстой кишки изоперистальтически фиксированы бок в бок. Через проколы в каждую из петель введены разведенные бранши предварительно охлажденной проволочной детали устройства из никелида титана, имеющей размеры 15×6 мм. Неотогнутый виток введен в просвет толстой кишки, отогнутый под углом 50° виток - в просвет тонкой кишки. После возврата формы проволочной детали устройства разрезы кишечной стенки ушиты. Со стороны брыжеечного края соединяемых отделов кишки имплантирована пластинчатая пористая деталь устройства Т-образной формы, имеющая толщину 0,2 мм, пористость 85%, размеры пор 10-500 мкм. Центральная часть пластинчатой пористой детали по форме соответствует «окну» проволочной детали и имеет размеры 13х4 мм. В центральной части пластинчатой пористой детали расположен выступ, выполненный в форме дуги диаметром 2 мм. Длина каждого из отогнутых под прямым углом концов основания пластины составляет 3 мм, общая длина основания - 6 мм. Центральная часть пластинчатой пористой детали устройства внедрена между серозными поверхностями тонкой и толстой кишки. Отогнутые под прямым углом концы основания пластины расположены на поверхности серозных оболочек тонкой и толстой кишки. После имплантации пластинчатая пористая деталь устройства поверх основания фиксирована отдельными ручными швами. Илеостома закрыта через 2 недели внебрюшинно. Илеостома закрыта через 2 недели внебрюшинно. Компрессионное устройство отторглось на 10-е сутки и мигрировало из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Осложнений раннего и позднего после-операционного периода не наблюдалось. Дисфункции кишечника, вздутия, нарушения стула не отмечалось. Дисбактериоз не выявлен. На ирригографии через 6 месяцев заброс бария в тонкую кишку отсутствует. Продолжительность наблюдения 6 месяцев. Жалоб нет.

Предлагаемое устройство имеет существенные преимущества по сравнению с прототипом. В прототипе угол отгиба витка составляет 10-20° от плоскости образующей устройства, а концы витков отогнуты от своей плоскости в противоположные стороны. Благодаря этому промежуток для обеспечения адекватного кровообращения и истинный угол между витками становится в 2 раза больше, что было рассчитано авторами прототипа для соединения стенок пищевода и желудка или пищевода и тощей кишки. В предложенном устройстве от плоскости проволочной детали отогнут только один из его витков, величина угла составляет 40-50°, что позволяет использовать конструкцию для создания илеоколоанастомозов и обеспечить кровоснабжение кишечного лоскута-клапана, образованного стенками тонкой и толстой кишок. Неотогнутый виток проволочной детали вводится во время операции в просвет толстой кишки, что в последующем определяет направление миграции конструкции в просвет толстой кишки.

В отличие от прототипа для формирования клапана-заслонки применяется пористая пластина из никелида титана, имеющая Т-образную форму. Центральная часть пластинчатой пористой детали устройства после имплантации располагается между серозными поверхностями тонкой и толстой кишки, а отогнутые в противоположные стороны концы основания на поверхности серозных оболочек или субсерозно. Т-образная форма пластинчатой пористой детали обеспечивает формирование эластичного клапана-заслонки, находящегося в плоскости толстокишечной стенки и не смещающегося при отсутствии поступления химуса в оральный или аборальный отделы кишки. При снижении давления в толстой кишке и наличии химуса в тонкой кишке клапан-заслонка открывается, после транзита содержимого кишки возвращается в исходное положение за счет продольно расположенного основания пористой пластины и предупреждает рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку. Плоское основание пластинчатой пористой детали устройства, расположенное продольно соединяемым стенкам кишки, прорастая соединительной тканью в виде единого композита, обеспечивает постоянство возврата лоскута в исходное состояние, перекрывая на % просвет кишки.

Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения данного устройства для формирования клапанного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза. Устройство использовано на базе хирургических отделений Тюменской областной клинической больницы. Отделенческой больницы ст. Тюмень. Выполнено 35 операций.

Устройство, выбранное в качестве прототипа, применяется только для формирования анастомозов между желудком и пищеводом, пищеводом и тощей кишкой. Поэтому данное устройство для формирования клапанного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза не используется. В связи с этим сравнительный анализ проводили с ручными способами создания тонко-толстокишечных анастомозов.

Применение разработанного устройства позволило сократить продолжительность операции по сравнению с ручными способами. Среднее время формирования клапанного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза составило 12,33±0,5 минут, ручного - 20,15±0,77 минут (t=35,4; p≤0,001). Частота послеоперационных осложнений составила 8,57±4,7% и 13,63±7,3% соответственно. Осложнений, связанных непосредственно с применением разработанного устройства, не наблюдали.

Сравнительный анализ отдаленных осложнений показал, что при использовании предложенного устройства частота рефлюкс-илеита была в 2 раза ниже (16,67±7,6%), чем при ручном формировании анастомозов (35,7±12,8%) (p<0,005).

Применение предложенного устройства позволило за счет уменьшения частоты непосредственных послеоперационных осложнений сократить продолжительность послеоперационного койко-дня в 1,5 раза (на 6 суток) (t=-3,05; p<0,05). Средние сроки нетрудоспособности пациентов при применении предложенного устройства составили 28,97±1,83 суток, что было достоверно меньше, чем при ручном формировании анастомозов (40,02±1,59 суток) (t=-4,14; p<0,001). За счет сокращения послеоперационного койко-дня и амбулаторного этапа лечения финансовые расходы на 1-го больного уменьшились на 6507,25 рублей.

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для формирования тонко-толстокишечных анастомозов. Устройство для формирования клапанного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза выполнено из никелида титана и состоит из двух деталей. Проволочная деталь имеет три витка овальной формы. Один из витков отогнут под углом 40-50°. Пластинчатая пористая деталь Т-образной формы имеет в центральной части выступ с вершиной в виде дуги. Два конца основания пластины отогнуты в противоположные стороны под углом 90° к центральной части. Технический результат изобретения заключается в применении устройства, которое позволяет расширить функциональные возможности соустья, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить продолжительность стационарного и амбулаторного лечения, снизить финансовые расходы на лечение больных. 4 ил.

Устройство для формирования клапанного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза, содержащее проволочную деталь из никелида титана, имеющую три витка овальной формы, отличающееся тем, что дополнительно содержит пластинчатую пористую деталь Т-образной формы, выполненную в виде каркаса для формирования эластичного клапана-заслонки в просвете кишечника, при этом один из витков проволочной детали отогнут под углом 40-50°, а два конца основания пластинчатой пористой детали отогнуты в противоположные стороны под углом 90° к центральной части, имеющей выступ с вершиной в форме дуги.