СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕРОДОВЫМ НЕЙРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫМ СИНДРОМОМ Российский патент 2009 года по МПК A61B5/16 A61H33/02 A61H35/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и касается лечения женщин, страдающих нарушением репродуктивной функции на фоне послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома, и может быть использовано в санаторно-поликлинических учреждениях.

В последние десятилетия отмечается рост числа этого заболевания, сопровождающегося снижением фертильности, что определяет его медицинскую и социальную значимость. Проблема лечения бесплодия, ассоциированного с послеродовым нейрообменно-эндокринным синдромом, остается актуальной в связи с недостаточной изученностью роли нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, внутренних гениталий, обменных процессов в механизме возникновения патологических проявлений этого заболевания. Известно, что все эти системы не только тесно связаны друг с другом, но и координируют морфо-функциональное состояние друг друга и органов-мишеней.

В доступной литературе послеродовый нейроэндокринный синдром описан как симптомокомплекс полиэтиологической, полигландулярной, полисистемной патологии, обусловленной нарушениями в центральном звене репродуктивной системы, приводящими к ожирению, нарушениям менструального цикла по типу олигоменореи, вторичной аменореи, а также бесплодию (Серов В.Н., 1984, Улятовская Л.Н., 1986, Прилепская В.Н., 1989, Кулаков В.И. и соавт., 1997 и др.).

В патогенетических механизмах развития послеродового нейрообменно-эндокринного синдрома лежат нарушения функции гипоталамуса, в первую очередь чувствительности его нейросекреторных структур, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников, а в дальнейшем к гиперкортицизму. По данным литературы известно, что пусковыми механизмами этого процесса являются нарушения гомеостаза во время беременности, нейроинфекции, стрессорные воздействия (Дильман В.М., 1987).

Кроме того, течение заболевания усугубляется различными эмоциональными расстройствами, астеническими состояниями, источником которых являются специфические психогении и психотравмирующие воздействия, обусловленные реакцией на физическое уродство (ожирение), невозможность иметь ребенка, нарушения менструальной функции и т.д.

Использование только медикаментозной и, в том числе гормональной терапии малоэффективно (Серов В.Н., Прилепская В.Н. и соавт., 1993), заболевание часто остается резистентным к лечению и характеризуется прогрессирующим течением. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, включающий индивидуальную диету, физическую нагрузку, медикаментозное лечение, физические и психотерапевтические факторы. Важная роль при этом отводится немедикаментозным методам воздействия. Физические методы (естественные и преформированные) являются приоритетными ввиду их дифференцированного и целенаправленного действия на различные звенья патогенеза заболевания при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций. Природные физические факторы направлены в первую очередь на лечение основного заболевания, но поскольку этим основным заболеванием страдает личность больной с ее психологической реакцией на болезнь, которая может или способствовать ухудшению состояния, или при активации, подключении ее в борьбу с болезнью заметно способствовать процессу выздоровления, для более успешного лечения этих больных на курорте необходимо применять психотерапию во всем ее объеме.

Известен способ лечения бесплодия, ассоциированного с послеродовым нейрообменно-эндокринным синдромом (Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 2001; Комиссаренко В.П. и др., 1981). Он заключается в использовании диетотерапии и медикаментозного лечения (адебит, хлоракон, дифенин, бромокриптин, кломифен). Недостатком этого способа лечения является возможность развития побочных и аллергических реакций, а также высокая стоимость назначаемых медикаментозных препаратов, кроме того, эффект от проводимой терапии наблюдается далеко не всегда. Отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев является показанием для лапароскопической операции.

Наиболее близким по технической сути к предлагаемому способу является способ лечения послеродового нейроэндокринного синдрома с использованием ванн и гинекологических орошений гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой Славяновского источника в качестве монотерапии и в комплексе с иглорефлексотерапией (Урвачева Е.Е., Гречкина B.C., 2003-2005 гг.). Данный способ лечения оказывает положительное влияние на обменные процессы, менструальную и репродуктивную функции. Однако если после снижения массы тела и ликвидации нарушений менструальной функции и овуляторного цикла не происходит восстановления фертильности, авторы считают целесообразным применение других способов лечения, в частности применение комплекса, включающего бальнеолечение и психотерапевтические методы воздействия.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения женщин, страдающих данной патологией, является улучшение репродуктивной функции вследствие положительного влияния используемых природных физических и психотерапевтических факторов на центральные звенья этиопатогенеза - нарушенные метаболические, гормональные процессы и психоэмоциональное состояние.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе коррекции нарушений репродуктивной функции у больных послеродовым нейрообменно-эндокринным синдромом, включающем бальнеотерапевтические методы воздействия, состоящие из ежедневного приема гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды Славяновского источника внутрь, а также в виде ванн и гинекологических орошений, которые больные получают в один день, с перерывами через день или два дня прием - день перерыв, на курс по 8-10 процедур, согласно изобретению ежедневно больным проводят сеансы психотерапии по мультимодальным технологиям продолжительностью 40-60 минут на курс по 8-10 сеансов: в первой половине дня - индивидуальная психотерапия и занятия кинезиологией, во второй половине - групповые аудиосеансы.

Способ выполняют следующим образом. Курс лечения составляет 18-24 дня. Питание диетическое. Больным назначают внутренний прием минеральной воды Славяновского источника Железноводского типа 3 раза в день за 40-50 минут до еды по 3-5 мл на 1 кг массы тела и бальнеотерапию в виде ванн и гинекологических орошений с использованием этой же минеральной воды 36-37°С, экспозиция каждой процедуры - 15 минут, на курс - по 8-10, прием обеих бальнеопроцедур производится в один день с перерывами через день или два дня прием, один день перерыв. Кроме того, пациенткам ежедневно проводят сеансы групповой и индивидуальной психотерапии с применением различных методов (медитативно-суггестивный тренинг, рациональная психотерапия, гипнотерапия, кинезиология, когнитивно-поведенческая психотерапия и др.), продолжительностью до 40-60 минут, на курс по 8-10 сеансов.

Психотерапевтическое воздействие проводится с учетом современных тенденций, базирующихся на позиции мультимодальной психотерапии.

На первичной консультации определяется план психотерапевтического сопровождения, который включает в себя психологическое обследование с применением тестовой диагностики, подбор методик для проведения сеансов индивидуальной и групповой психотерапии.

Все методики индивидуальной психотерапии, применяемые в ходе лечения, основаны на личностно-ориентированном подходе, в процессе которых вскрываются и отрабатываются внутриличностные конфликты. Это достигается посредством применения элементов трансактного анализа, психоаналитических техник, элементов рациональной, когнитивной, поведенческой психотерапии, а также Эриксоновского гипноза.

Обязательным является посещение больными групповых сеансов психоэмоциональной разгрузки, которые проводятся в виде медитативно-суггестивного тренинга (приятно-успокаивающая музыка с элементами суггестии, медитативных и релаксирующих техник). Кроме того, при проведении групповой психотерапии больные обучаются основам аутогенной тренировки и самовнушения по Куэ. Занятия кинезиологией как метода телесно-ориентированной психотерапии помогают восстановить проприоцептивную афферентацию, что немаловажно для восстановления психоэмоционального равновесия.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Милехина С.В. Диагноз: Нейроэндокринный синдром. Хронический двусторонний сальпингоофорит в фазе ремиссии. Олигоменорея. Бесплодие первичное.

Жалобы на отсутствие беременности в течение 9 лет, прогрессирующее нарастание массы тела и нерегулярные менструации с задержками на 1 месяц после начала половой жизни. Антропометрические данные: рост - 168 см, вес - 109 кг, ОГ - 120 см, ОТ - 108 см, ОБ - 125 см. Объективные данные: больная повышенного питания, жировые отложения преимущественно в области шеи, груди, рук, живота, бедер. На коже груди, живота и бедер множественные стрии. Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, без патологии. Матка без особенностей, придатки с обеих сторон тяжисты, безболезненны при пальпации. Проведены исследования: клинические анализы крови и мочи - без патологии. ЭКГ - без патологии. УЗИ органов малого таза - эхо-признаки поликистоза яичников, хронического двустороннего сальпингоофорита. Липидный обмен крови (общие липиды, триглицериды, β-липопротеиды, фосфолипиды) - все параметры повышены. Содержание в крови глюкозы натощак - верхняя граница нормы, по глюкозотолерантному тесту (ГТТ) - нарушение толерантности к глюкозе, печеночные пробы: холестерин и трансаминазы - незначительно повышены, протромбиновый индекс - в норме. Цитологический мазок вульвы - без атипии, с шейки матки и цервикального канала - без патологии. В мазках на чистоту вагинальной флоры - гонореи не обнаружено, имеется палочковая флора в большом количестве, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Исследование на специфические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднерелез) - отрицательное. Данные психологического тестирования свидетельствовали о низком уровне индекса депрессии по шкале Гамильтона, что соответствовало субневротическому состоянию. По данным опросника Спилбергера уровень личностной тревожности был средний. По типу психобиологического реагирования - циклотимический тип личности.

Лечение. Комплекс лечения состоял из назначения дробного питания по диете №15, физической нагрузки (терренкур), внутреннего приема минеральной воды по 300 мл×3 раза в день за 45 минут до еды, минеральных ванн (37°С, 15 мин), гинекологических орошений минеральной водой (37°С, 15 мин). Бальнеопроцедуры проводились в один день, чередуя дни приема и отдыха через день, на курс по 10 процедур. Кроме того, ежедневно проводилась индивидуальная и групповая психотерапия на курс 10 сеансов.

После приема указанного комплекса лечения снизилась масса тела. Менструальная функция нормализовалась. После лечения: вес - 104 кг, ОГ - 118 см, ОТ - 104 см, ОБ - 120 см. Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы, степень чистоты вагинальной флоры - I. Липидный обмен крови: все показатели снизились. Отмечалось значительное смягчение невротической симптоматики, снижение тревожности, изменение характера и интенсивности навязчивостей, переход депрессивной симптоматики на более низкий уровень.

Больная выписана из клиники с улучшением общего состояния, гинекологического статуса. Через 3 месяца после проведенного лечения она забеременела и в положенный срок родила здорового ребенка.

Резюме. Таким образом, больная приняла в клинике курс бальнеотерапии минеральными ваннами и гинекологическими орошениями в комплексе с сеансами психотерапии, переносила все процедуры хорошо, отрицательных побочных явлений не было. Эффектом же проведенного лечения явилось достижение поставленной цели, а именно - восстановление репродуктивной функции.

Пример 2. Больная Казакова И.А. Диагноз: нейроэндокринный синдром. Гипоплазия матки I степени. Поликистоз яичников. Олигоменорея. Бесплодие вторичное.

Жалобы на боли внизу живота в первый день менструации, прогрессирующее нарастание массы тела и нерегулярные менструации с задержками на 1-2 месяца после родов, отсутствие беременности в течение 4 лет.

Антропометрические данные: рост - 160 см, вес - 105 кг, ОГ - 131 см, ОТ - 102 см, ОБ - 125 см. Данные объективного осмотра: больная повышенного питания, жировые отложения преимущественно в области живота и бедер. На коже живота множественные стрии. Проведены исследования: клинические анализы крови и мочи - без патологии. ЭКГ - нижнепредсердный ритм от 62 до 75 в 1 минуту, с аритмией. Признаки нарушения реполяризации в задней стенке левого желудочка (неспецифические). Липидный обмен крови (общие липиды, триглицериды, β-липопротеиды, фосфолипиды) - все параметры повышены. Содержание в крови глюкозы натощак - верхняя граница нормы, печеночные пробы: холестерин и трансаминазы - верхняя граница нормы, протромбиновый индекс - в норме. Исследование на специфические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднерелез) - отрицательное. По данным психологического тестирования выявлен средний уровень индекса депрессии по шкале Гамильтона, что соответствовало невротическому состоянию. По данным опросника Спилбергера уровень личностной тревожности - средний. По типу психобиологического реагирования - истероидный тип личности.

Лечение. Комплекс лечения состоял из назначения дробного питания по диете №15, физической нагрузки (терренкур), внутреннего приема минеральной воды по 250 мл×3 раза в день за 45 минут до еды, минеральных ванн (37°С, 15 мин), гинекологических орошений минеральной водой (37°С, 15 мин). Все процедуры проводились в один день, чередуя дни приема и отдыха через день, на курс по 10 процедур. Кроме того, ежедневно проводилась психотерапия по индивидуальным методикам и групповая на курс 10 процедур.

После приема указанного комплекса лечения уменьшилась масса тела. Вес после лечения - 100 кг, ОГ - 122 см, ОТ - 97 см, ОБ - 122 см. Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы, степень чистоты вагинальной флоры - I. Больная выписана из клиники с улучшением общего состояния, гинекологического статуса, уменьшением массы тела, улучшением менструальной функции. По тесту Бурдона отмечено возрастание концентрации внимания, уменьшение утомляемости, что являлось показателем снижения астенизации. Произошло значительное смягчение невротической симптоматики, снижение тревожности, переход депрессивной симптоматики на значительно более низкий уровень. Через 2 месяца после приема указанного комплекса лечения женщина забеременела. Беременность благополучно завершилась срочными родами.

Резюме. Таким образом, больная приняла в клинике курс бальнеотерапии минеральными водами и психотерапии, переносила процедуры хорошо, отрицательных побочных явлений не было. Эффектом проведенного лечения явилось достижение искомой цели, то есть - деторождение.

Пример 3. Больная Симоненко Т.А. Диагноз: послеродовый нейроэндокринный синдром. Поликистоз яичников. Хронический двусторонний сальпингоофорит в фазе ремиссии. Олигоменорея.

Жалобы на нерегулярные менструации с задержками на 1,5-2 месяца, прогрессирующее нарастание массы тела после искусственных родов, отсутствие беременности в течение 5 лет.

Антропометрические данные: рост - 164 см, вес - 114 кг, ОГ - 125 см, ОТ - 108 см, ОБ - 133 см. Данные объективного осмотра: больная повышенного питания, жировые отложения преимущественно в области шеи, груди, рук, живота, бедер. На коже живота, груди, бедер множественные стрии. Проведены исследования: клинические анализы крови и мочи - без патологии. ЭКГ - синусовая аритмия с ЧСС от 70 до 58 в 1 минуту со склонностью к брадикардии (вероятно дыхательная). Содержание глюкозы крови и холестерина - повышено, протромбиновый индекс - в норме. Цитологический мазок вульвы - без атипии. В мазках на чистоту вагинальной флоры - гонореи не обнаружено, имеется кокковая флора в большом количестве, лейкоциты - 35-40 в поле зрения. Исследование на специфические инфекции - обнаружены гарднереллы.

Лечение. Комплекс лечения состоял из назначения дробного питания по диете №5, физической нагрузки (терренкур), внутреннего приема минеральной воды по 300 мл×3 раза в день за 40 минут до еды, минеральных ванн (37°С, 15 мин), гинекологических орошений минеральной водой (37°С, 15 мин). Все процедуры проводились в один день, два дня прием - день перерыв, на курс 10 процедур. Кроме того, ежедневно проводилась санация влагалища, а также индивидуальная и групповая психотерапия на курс 8 сеансов.

После приема указанного комплекса лечения уменьшилась масса тела. После лечения вес - 108 кг, ОГ - 124 см, ОТ - 103 см, ОБ - 130 см.

Клинические анализы после лечения крови и мочи в пределах нормы, степень чистоты вагинальной флоры - I. Больная выписана из клиники с улучшением общего состояния, уменьшением массы тела гинекологического статуса, улучшением менструальной функции. Через 1 год пациентка была вызвана на повторное обследование и лечение в клинику. Она отмечает, что в течение всего года после проведенной бальнеотерапии цикл был регулярным, вес - стабильным. Через 4 месяца женщина забеременела, но в сроке 6-7 недель произошел самопроизвольный аборт.

Резюме. Таким образом, больная приняла в клинике курс психотерапевтического и бальнеотерапевтического лечения, переносила процедуры хорошо, отрицательных побочных явлений не было. В результате лечения наблюдалась нормализация психоэмоциональной сферы, функции яичников. Менструальный цикл был регулярным 4 месяца. Через 4 месяца наступила беременность, прервавшаяся самопроизвольно в 6-7 недель, после чего цикл вновь стал нерегулярным.

По данному способу в Филиале Железноводская клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» лечились 50 больных, страдающих нарушением репродуктивной функции, развившимся на фоне ПНЭС. Контрольную группу составили 40 человек, получавших курс лишь бальнеотерапии. Время пребывания пациенток обеих групп в клинике составляло 23,2 дня. Обе группы в клиническом плане были репрезентативны. Все больные предъявляли жалобы на отсутствие беременности на фоне резкой прибавки массы тела и нарушений менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Все женщины были повышенного телосложения. Ожирение было преимущественно абдоминальным у 72% больных, глютеофеморальным - у 28% лиц. У большинства (78,1%) больных ИМТ находился в пределах 30-40 кг/м². У всех женщин наблюдался комплекс вегето-сосудистых и психоэмоциональных расстройств. По данным гинекологического обследования и сонографии воспалительные процессы придатков матки, наличие спаек в малом тазу отмечались у 77% больных, вторичный поликистоз яичников выявлен у 37% лиц, у 16% диагностирована гипоплазия матки. Анализ тестов функциональной диагностики (ТФД) показал наличие монофазной кривой у 51% лиц с олигоменореей и у всех с вторичной аменореей. У 49% больных с олигоменореей зарегистрирован двухфазный менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.

Изучение психо-соматического состояния больных проводилось с помощью нескольких видов исследований - тесты Люшера и Бурдона, методика САН, опросник Спилбергера, опросник Шмишека, шкала Гамильтона и госпитальная шкала HADS. Данные исследования показали, что у больных бесплодием на фоне ПНЭС уровень депрессивной симптоматики выражен в основном незначительно, редко умеренно, и, в общем, был оценен как субдепрессивный. По типу психобиологического реагирования преобладали акцентуации циклоидного и истероидного рядов. Эпилептоидный ряд был представлен незначительно (застревающий возбудимый). Из психологических защит преобладали: проекция, вытеснение, интроекция, уход в болезнь и редко - сублимация.

Эффективность лечения оценивали по субъективным и объективным показателям. Оба комплекса однонаправлено оказывали положительное влияние на самочувствие женщин, повышалась активность (САН), снижался уровень ситуационной и личностной тревожности (тест Спилбергера). Вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства уменьшились у всех пациенток, но достоверно лучший эффект наблюдался у женщин, получавших сеансы психотерапевтического воздействия. Одновременно с улучшением клинической картины и морфо-функционального состояния органов-мишеней у исследуемых больных «со статистической достоверностью» произошли благоприятные сдвиги некоторых биохимических (углеводный и липидный обмен) и гормональных показателей (кортизол, инсулин). Это свидетельствует о том, что воздействие на систему отношений личности, главным образом на ее эмоциональные отношения, способствует созданию новых доминант, отвлекающих от болезненных переживаний и определенным образом влияющих на углеводный, липидный, водный обмены, на настроение и поведение больных. Можно констатировать, что достоверно лучшая динамика клинических проявлений получена при применении основного комплекса (с включением психотерапии). Так же в результате проведенного комбинированного метода лечения в отдаленные сроки (до 10-12 месяцев) нарушения менструального цикла не зарегистрированы в обеих группах равномерно. Частота наступления беременности была выше в основной группе по сравнению с контрольной на 15%.

Таким образом, природные физические и психологические факторы, осуществляя свое влияние через воздействие на нейроэндокринную, иммунную и другие системы регуляции, повышают компенсаторно-приспособительные возможности организма в целом. Это дает возможность направлять усилия врача не только на устранение конкретного патологического процесса, но и стимулировать естественные механизмы защиты и компенсации организма, что ускоряет реабилитацию, улучшает качество жизни и прогноз в отношении наступления беременности у данной категории больных. Отсутствие патологических реакций при применении вышеуказанных лечебных комплексов свидетельствует о том, что они являются патогенетически обоснованными лечебными методами на этапе санаторно-курортной реабилитации. Предпочтительнее в отношении восстановления репродуктивной функции оказался комплекс, включающий психотерапевтические методы воздействия.

Таблица Влияние различных лечебных комплексов на репродуктивную и менструальную функции у больных бесплодием на фоне ПНЭС Параметры Основная Контрольная Р Бесплодие до лечения (чел.) 50 40 <0,05 Бесплодие после лечения (чел.) 37 34 <0,05 Наличие нарушений овариально-менстр. ф-и до лечения (%) 100 100 <0,05 Наличие нарушений овариально-менстр. ф-и после лечения (%) 51 63 <0,05

Изобретение относится к медицине и касается коррекции нарушений репродуктивной функции у больных послеродовым нейрообменно-эндокринным синдромом. Пациенты ежедневно принимают внутрь гидрокарбонатно-сульфатную натриево-кальциевую минеральную воду Славяновского источника, а также в виде ванн и гинекологических орошений. Бальнеопроцедуры проводят в один день, с перерывами через день или два дня приема - день перерыв, на курс 8-10 процедур. Ежедневно больным проводят сеансы психотерапии продолжительностью 40-60 минут на курс по 8-10 сеансов. Способ лечения повышает тонус афферентных центров мозга, улучшает самочувствие и настроение, повышает активность, снижает уровень ситуационной и личностной тревожности, приводит к улучшению метаболических процессов в организме и восстановлению овариально-менструальной функции. 1 табл.

Способ коррекции нарушений репродуктивной функции у больных послеродовым нейрообменно-эндокринным синдромом, включающий бальнеотерапевтические методы воздействия, состоящие из ежедневного приема гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды Славяновского источника внутрь, а также в виде ванн и гинекологических орошений, которые больные получают в один день, с перерывами через день или два дня приема - день перерыв, на курс 8-10 процедур, отличающийся тем, что ежедневно больным проводят сеансы психотерапии продолжительностью 40-60 мин на курс по 8-10 сеансов.