СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТИКОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2011 года по МПК A61B17/11 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, в частности к способу формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции и может быть использовано в хирургии при панкреатодуоденальной резекции.

Уровень техники

Известен способ формирования инвагинационного анастомоза с пищеводом, включающий наложение узловых швов на разных уровнях, при этом каждый из анастомозируемых органов прошивают кисетными швами на двух уровнях, которые располагают у края пересечения и на необходимом для инвагинации расстоянии, причем пищевод на проксимальном уровне прошивают тремя кисетными швами, располагая их в шахматном порядке, а при наложении узловых швов в каждый из них захватывают кисетные швы соответствующего уровня.

В способе пищевод на проксимальном уровне прошивают кисетными швами с расстоянием между ними 0,2-0,3 см.

В способе второй уровень швов располагают на каждом органе на расстоянии 4,0-5,0 см от линии пересечения (см. пат. RU №1377051, МПК А61В 17/00, А61В 17/11, опубл. 28.02.1988 г.).

Недостатком данного способа является технические трудности наложения анастомоза кишечника и, как следствие, развитие панкреатического свища.

Известен способ наложения панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, при этом перед созданием анастомоза на срез культи поджелудочной железы накладывают обвивной каркасный шов, предохраняющий от прорезывания нити внутреннего ряда швов формируемого соустья, а культю поджелудочной железы анастомозируют с желудком без изолированного включения Вирсунгова протока во внутренний ряд швов (см. пат. RU №2192794, МПК А61В 17/11, опубл. 20.11.2002 г.).

Недостатком данного способа является то, что он не предусматривает изоляцию культи поджелудочной железы от пищевых масс, поступающих в желудок.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ наложения панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов (см. Р.Icard и F. Dubois Pancreaticogastrostomy follwing pancreatoduodenectomy // Ann Surg, 1988, Mar; 207 (3): 253-6). На эту же методику ссылаются в своей монографии Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. - М., 1997. - с.163 и приводят схему наложения анастомоза.

Недостатками данного способа являются то, что наложение первого ряда швов (внутреннего) между стенкой желудка и Вирсунговым протоком (если он не расширен) технически затруднено и при отсутствии фиброзно-склеротических изменений панкреатической ткани возможно прорезывание нитей второго (наружного) ряда швов между поджелудочной железой и стенкой желудка.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, заключающегося в снижении частоты развития несостоятельности анастомоза желудка с мягкой панкреатической паренхимой, что обуславливает развитие панкреатического свища и профилактики прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.

Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к снижению частоты развития несостоятельности наложения анастомоза желудка с мягкой панкреатической паренхимой, а следовательно, развития панкреатического свища, и к профилактике прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.

Технический результат достигается с помощью способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, при этом в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают тампонирующий непрерывный шов между капсулой передней поверхности поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка формируют гастрономическое отверстие: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка диаметром, равным диаметру среза поджелудочной железы, затем вскрывают просвет желудка в слизисто-подслизистом слое диаметром, равным диаметру главного панкреатического протока, далее завершают наложение панкреатикогастроанастомоза.

Сущность способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции заключается в следующем.

После удаления комплекса органов (например, головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперсной кишки, терминального отдела холедоха, части желудка) культю ПЖ мобилизуют в дистальном направлении на 4 см и осуществляют гемостаз поверхности ее среза, в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ПЖ, отступив 2-3 см от края среза, и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ, при этом происходит диссекция задней стенки желудка: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка, а затем вскрытие просвета желудка в подслизисто-слизистом слое, окно формируют за счет растягивания и острого рассечения серозно-мышечного слоев и пролабирования слизистой, диаметр окна серозно-мышечного и подслизного слоев соответствует диаметру культи поджелудочной железы, а диаметр отверстия в слизистом слое по диаметру главного панкреатического протока, но не менее 7 мм, далее переходят непосредственно к панкреатикогастроанастомозу, для его наложения на всех этапах применяют нити «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм ¹/₂ окружности, накладывают передний внутренний ряд отдельных узловых швов между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне мышечно-подслизного слоя, при этом вкол нити производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ, причем иглу проводят таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока, захватывая его просвет, нити не завязывают и укладывают в порядке формирования окружности внутреннего ряда швов, при переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет панкреатического протока, после этого нити последовательно завязывают, начиная с нити передней поверхности среза железы, а проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастротомическое отверстие и проводят последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены, после этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.

Краткое описание чертежей

На фиг.1 дан способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, формирование первого непрерывного ряда швов между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы;

На фиг.2 - то же, формирование гастротомического отверстия путем диссекции серозно-мышечного слоя;

На фиг.3 - то же, наложение второго ряда отдельных швов между слизистой желудка и поверхностью культи железы с выколом иглы в просвете желудка;

На фиг.4 - то же, установка каркасного дренажа в просвет желудка;

На фиг.5 - то же, наложение второго ряда отдельных швов между слизистой желудка и поверхностью культи железы с выколом иглы в просвете протока поджелудочной железы;

На фиг.6 - то же, наложение ряда герметизирующего непрерывного шва, окончательный вид анастомоза.

Осуществление изобретения

Примеры конкретного выполнения способа формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

Операцию проводят следующим образом, после удаления комплекса органов (например, головка поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперсной кишки, терминальный отдел холедоха, часть желудка) культю ПЖ мобилизуют в дистальном направлении на 4 см и осуществляют гемостаз поверхности ее среза, в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ПЖ, отступив 2-3 см от края среза, и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ, при этом происходит диссекция задней стенки желудка: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка, а затем вскрытие просвета желудка в подслизисто-слизистом слое, окно формируют за счет растягивания и острого рассечения серозно-мышечного слоев и пролабирования слизистой, диаметр окна серозно-мышечного и подслизного слоев соответствует диаметру культи поджелудочной железы, а диаметр отверстия в слизистом слое по диаметру главного панкреатического протока, но не менее 7 мм, далее переходят непосредственно к панкреатикогастроанастомозу, для его наложения на всех этапах применяют нити «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм ¹/₂ окружности, накладывают передний внутренний ряд отдельных узловых швов между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне мышечно-подслизного слоя, при этом вкол нити производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ, причем иглу проводят таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока, захватывая его просвет, нити не завязывают и укладывают в порядке формирования окружности внутреннего ряда швов, при переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет панкреатического протока, после этого нити последовательно завязывают, начиная с нити передней поверхности среза железы, а проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастротомическое отверстие и проводят последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены, после этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.

Пример. Больная М., 58 лет, оперирована в плановом порядке с диагнозом рак большого дуоденального сосочка (высокодифференцированная аденокарцинома). После мобилизации панкреатодуоденального комплекса и пересечения головки поджелудочной железы удалена головка железы, двенадцатиперстная кишка, терминальный отдел холедоха и часть желудка. Культя поджелудочной железы мобилизована в дистальном направлении на протяжении 3-4 см, осуществлен гемостаз поверхности ее среза. Наложен первый ряд непрерывного шва между серозно-мышечной стенкой желудка и передней поверхностью культи поджелудочной железы. На задней стенке желудка в серозно-мышечном слое сформировано отверстие до 3 см в диаметре до пролабирования слизистого слоя. Затем в слизистом слое формируется отверстие в просвет желудка. В просвет главного панкреатического протока устанавливается каркасный трубчатый дренаж. Через это отверстие начато формирование второго рядя отдельных швов нитью «PDS 4-0» с иглой длиной 26 мм ¹/₂ окружности.

Вкол нити произведен через просвет отверстия в слизистом слое желудка и в переднюю поверхность ПЖ таким образом, чтобы конец ее выкалывался в просвете главного панкреатического протока. При переходе на заднюю стенку главного панкреатического протока вкол иглы производят через просвет отверстия в слизистом слое желудка и через просвет главного панкреатического протока, после этого нити последовательно завязаны, начиная с нити передней поверхности среза железы. Проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа введен в гастротомическое отверстие и проведено последовательное завязывание узлов в той очередности, в которой они были наложены. Формирование панкреатикогастроанастомоза завершено наложением другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка. В дальнейшем наложены билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз, после чего закончен реконструктивный этап операции. Больная активизирована на 4-е сутки послеоперационного периода, начато питание через зонд, клинически подтверждена состоятельность панкреатигогастроанастомоза.

Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что одним из главных путей улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции является профилактика и своевременная диагностика послеоперационных осложнений и выбор оптимальных методов их лечения.

Резекция поджелудочной железы, несмотря на снизившуюся за последние годы послеоперационную летальность (до 8-15% по данным института им. А.В.Вишневского), остается сложным оперативным вмешательством с точки зрения техники его выполнения, риска развития грозных осложнений в послеоперационном периоде, что создает для хирурга трудные, а порой и драматические, диагностические, тактические и технические ситуации.

Пятилетняя выживаемость после этой операции по разным данным колеблется от 7 до 20%. Несмотря на столь удручающее положение, все же у некоторых больных удается достигнуть значительных результатов хирургического лечения, дополнив его химио- и лучевой терапией, особенно при операциях на ранней стадии заболевания. Это отражает основной закон онкологии: чем раньше оперирован рак, тем выше 5-летняя выживаемость.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- снижение частоты развития несостоятельности наложения анастомоза кишечника с мягкой панкреатической паренхимой;

- снижение случаев развития панкреатического свища;

- наличие профилактики прорезывания накладываемых нитей на ее паренхиме.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Устанавливают в просвет главного панкреатического протока каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока. Накладывают тампонирующий непрерывный шов между капсулой передней поверхности поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, формируют окно в серозно-мышечном слое желудка диаметром, равным диаметру среза поджелудочной железы, вскрывают просвет желудка в слизисто-подслизистом слое, диаметром, равным диаметру главного панкреатического протока, завершают наложение панкреатикогастроанастомоза. Способ позволяет уменьшить риск несостоятельности анастомоза. 6 ил.

Способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, отличающийся тем, что в просвет главного панкреатического протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5-7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока, накладывают тампонирующий непрерывный шов между капсулой передней поверхности поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов, после этого на задней стенке желудка формируют гастротомическое отверстие: сначала формируют окно в серозно-мышечном слое желудка диаметром, равным диаметру среза поджелудочной железы, затем вскрывают просвет желудка в слизисто-подслизистом слое диаметром, равным диаметру главного панкреатического протока, далее завершают наложение панкреатикогастроанастомоза.