СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ПАНКРЕАТИТА Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронического осложненного панкреатита.

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита (ХКП).

ХКП с блоком главного панкреатического протока (ГПП) в головке поджелудочной железы (ПЖ) (вирсунголитиаз) и протоковой гипертензией часто осложняется выраженным болевым синдромом, а также внешне- и внутрисекреторной недостаточностью.

Данной группе больных проводят резецирующие и дренирующие операции, направленные на снижение давления в протоках и соответственно купирование болевого синдрома.

Во время резецирующих операций (панкреатодуоденальная резекция, операции Бегера, Фрея) удаляется патологически измененная головка ПЖ с формированием анастомоза между культей ПЖ и тощей кишкой.

При дренирующих операциях (операции Пуэстова, Лигидакиса, расщепляющая панкреатоеюностомия [Marvin James, 1967]) декомпрессия достигается наложением панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА). Операции данного типа являются наиболее распространенным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения ХКП и его осложнений т.к. носят органосохраняющий характер (А.А Шалимов и соавт., 2000).

В качестве аналога оперативного лечения при хроническом калькулезном панкреатите принята операция, предложенная Ch. Puestow (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995).

Основные этапы операции, предложенной Ch. Puestow, следующие. После осуществления срединной лапаротомии производят широкий доступ к ПЖ через сальниковую сумку. Продольно рассекают брыжейку поперечно ободочной кишки по нижнему краю железы, слева от верхних мезентериальных сосудов. Разрез продолжают влево, после чего железу тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Далее производят мобилизацию всего панкреатодуоденального комплекса, что значительно облегчает наложение продольного ПЭА, после чего производят пункцию ГПП. Удачное пунктирование подтверждается интраоперационной панкреатикографией. Пункция протока, а также обнаружение кистозных его расширений значительно облегчается с применением интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ). После пункции и панкреатикографии приступают к вскрытию протока с помощью скальпеля. Когда проток найден и вскрыт, его берут на держалки, которыми прошивают всю толщу рассеченной железы. В ГПП вводят желобоватый зонд и по нему производят дальнейшее вскрытие протока, стремясь произвести разрез посередине его, для более удобного наложения швов анастамоза. Длина разреза может варьировать и зависит от степени и протяженности поражения ГПП, вскрывают все ответвления и лакуны ГПП, также его освобождают от конкрементов, известково-некротических масс. Ране железы придают «корытообразную» форму, иссекая нависающую над ГПП паренхиму железы.

Для наложения продольного ПЭА используют длинную (30-40 см) петлю тощей кишки, выключенной по Ру. Анастамоз накладывают изоперистальтически отдельными однорядными узловыми швами.

Недостатки способа:

1. Формируют широкую анастомотическую камеру, что способствует рефлюксу кишечного содержимого и развитию инфекционных осложнений и стриктур ПЭА.

2. Производят иссечение паренхимы железы с последующим развитием как экзо-, так и эндосекреторной недостаточности.

В качестве ближайшего аналога принята медиальная резекция поджелудочной железы с формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастамоза (Патент №2231309 РФ. Приоритет от 27.01.03. Авторы: Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В.).

Медиальная резекция ПЖ (МРПЖ) с формированием билатерального ПЭА как оперативное вмешательство в случае ХКП при наличии патологического очага в головке ПЖ применяется с 1997 г. (М.Л.Рогаль, 1998; В.И.Оноприев и соавт., 2002; А.В.Макаренко, 2005). Эта операция решает основные задачи: устранение болевого синдрома, обусловленного панкреатической протоковой гипертензией, ликвидацию портального блока, вирсунголитоэкстракцию.

МРПЖ с формированием билатерального ПЭА состоит из трех последовательно производимых этапов: 1) операционная ревизия и выделение панкреато-дуоденального комплекса; 2) поперечное пересечение ПЖ на уровне перешейка; 3) реконструктивный этап.

Показаниями к выполнению МРПЖ с формированием билатерального ПЭА являются:

1. Болевой синдром, обусловленный повышением давления в протоковой системе ПЖ.

2. Подтвержденные инструментальными методами стеноз ГПП на уровне головки ПЖ с престенотической дилятацией протока.

Техника МРПЖ в ряде этапов сходна с классической панкреатодуоденальной резекцией.

Осуществляют срединную лапаротомию с коррекцией раны ранорасширителями Сигала-Кабанова. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. ПЖ выделяют и берут за верхний и нижний края, подтягивают к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего осуществляют мобилизацию задней поверхности ПЖ с подлежащей селезеночной артерией и веной, затем ПЖ пересекают и разделяют на две части. Далее приступают к обработке образовавшихся частей ПЖ, подготавливают к анастомозированию, придавая им форму конуса. Из ПЖ острым путем выделяют ГПП, так чтобы он возвышался над срезом железы на 5-6 мм, оставляя вокруг паренхиматозную ткань толщиной не менее 3-4 мм. Срез ПЖ ушивают с обеих сторон от выделенного ГПП восьмиобразными монолитными швами 3/0-4/0, которыми сопоставляется передняя и задняя поверхности ПЖ. В таком виде головка и хвост ПЖ полностью готовы для анастомозирования.

В верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон проводят начальную петлю тощей кишки. Брыжейку рассекают в бессосудистой зоне у брыжеечного края кишки на расстояние, соответствующее размерам культи ПЖ, в среднем 5-6 см.

На тело ПЖ накладывают концепетлевой ПЭА (цитируется по Мануйлову A.M. «Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук», Краснодар, 1985 г.; авторское свидетельство №950342 от 24 декабря 1980 г., авторы В.И.Оноприев, A.M.Мануйлов), который будет являться дистальным. Одевают окно брыжейки тощей кишки на тело ПЖ, фиксируя петлю кишки двумя-тремя П-образными швами, наложенными на парапанкреатические ткани у верхнего и нижнего края поджелудочной железы и на бессосудистые участки брыжейки тощей кишки. Для хорошей ориентации в топографии сосудов удобно использовать внеорганную трансиллюминацию. Далее тело ПЖ широко укутывают петлей тощей кишки, наложением серо-серозных кишечных швов у нижнего края его на протяжении 5-6 см. В ряде случаев для хорошей фиксации железы допускается наложение одного-двух фиксирующих швов на верхний или нижний полюсы тела железы. Особенно важным является замыкающий, фиксирующий шов у нижнего края тела ПЖ.

Для перитонизации раневой поверхности ПЖ на стенке кишки вокруг железы иссекают широкую серозно-мышечную полоску стенки кишки, при этом широко обнажается хорошо васкуляризированный подслизистый слой кишки. Отдельные сосуды подслизистого слоя прошивают лигатурами, тело поджелудочной железы погружают отдельными швами в подслизистый слой кишки. Просвет кишки вскрывают по наружному краю обнаженного подслизистого слоя кишки. Таким образом, линия вскрытия просвета кишки охватывает всю выбранную петлю.

Изолированное вшивание панкреатического протока осуществляют после вскрытия просвета кишки. Хороший доступ позволяет циркулярно и тщательно адаптировать слизистые панкреатического протока и кишки. Наложение вирсун-гоэнтероанастомоза производят прецизионно. Отдельными узловыми швами в количестве 7-8, проведенными подслизисто, соединяют слизистую главного панкреатического протока и слизистую задней стенки тощей кишки. При формировании панкреатокишечных анастомозов используют монолитный капрон диаметром 0,13-0,17 мм.

Далее приступают к наложению проксимального ПЭА между головкой ПЖ и свободной стенкой кишки, рассеченной ранее. Слизистые оболочки ГПП и тощей кишки сопоставляют прецизионно отдельными узловыми швами. Для этого проводят вначале нити-держалки в количестве 4, делая вкол в паренхиму задней поверхности головки ПЖ на расстоянии 0,5 см от ГПП и выкол в подслизистом слое последнего. Натягивая держалки и отворачивая ПЖ, накладывают перитонизирующие швы между медиальной стенкой кишки и паренхимой задней полуокружности ПЖ. Далее нити-держалки проводят серозно-подслизисто в медиальной полуокружности рассеченной петли кишки. Поочередно затягивая нити, формируют заднюю стенку вирсунгоэнтероанастомоза. Затем, также прецизионно сопоставляют слизистые ГПП и кишки, формируя переднюю стенку проксимального вирсунгоэнтероанастомоза. Для этого проводят нити в количестве 3-4 серозно-подслизисто в дистальной полуокружности рассеченной кишки, делая вкол подслизисто в передней полуокружности ГПП и выкол в паренхиме передней поверхности ПЖ в 0,5 см от последнего. Формирование проксимального ПЭА завершают наложением перитонизирующих швов между стенкой кишки и тканью передней поверхности ПЖ. Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Брауну.

К недостаткам способа относят следующее:

1. Не всегда удается извлечь конкремент из протока ПЖ, т.к. конкременты плотно фиксированы к стенкам протока и «растут» из сегментарных протоков.

2. Удаление камня «вслепую» травматично для паренхимы и протоковой системы железы, не гарантирует полного удаления камня, не обеспечивает достаточной ревизии протоковой системы.

Задачи:

1. Разработать органосохраняющий (малотравматичный) способ хирургического лечения хронического осложненного панкреатита, применяемый при панкреатической протоковой гипертензии и ликвидирующий панкреатическую протоковую гипертензию.

2. Разработать малотравматичный способ ревизии ГПП и удаления вирсунголитов.

3. Полностью восстановить целостность ГПП, уменьшить риск несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, изъязвления и рубцевания в отдаленном периоде.

Сущность предложения.

Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, включающий поперечное пересечение поджелудочной железы и обеспечение доступа к главному панкреатическому протоку на уровне перешейка, продольное рассечение протока головки, отличающийся тем, что рассечение панкреатического протока головки производят по нижнему краю железы в бессосудистой зоне, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса.

Способ поясняется фиг.1-4 и фотографиями 1-2, где: фиг.1 и фото 1 - начало вскрытия главного панкреатического протока и паренхимы головки поджелудочной железы по нижнему краю, где п.1 - верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.2 - нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.3 - рассеченная паренхима головки ПЖ со вскрытым просветом ГПП, п.4 - верхняя брыжеечная вена, п.5 - воротная вена; фиг.2 - вид головки поджелудочной железы после проведения первого ряда швов (на стенку протока), где п.6 - линия первого ряда швов, п.7 - дренажная трубка, установленная в просвет ГПП; фиг.3 - вид головки поджелудочной железы после завязывания первого ряда швов и проведения второго ряда (через паренхиму), где п.8 - линия второго ряда швов; фиг.4 и фото 2 - завершение вирсунголитотомии - наложен первичный шов ПЖ.

Способ осуществляют следующим образом.

Осуществляют срединную лапаротомию с коррекцией раны ранорасширителями Сигала-Кабанова. К краям раны, избегая их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Проводят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость операции. После медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему краю ПЖ со вскрытием стенки протока до уровня конкремента, выполняют тщательный гемостаз прецизионными обкалывающими швами, захватывая паренхиму на 2-3 мм вглубь вокруг кровоточащего сосуда. Для этого используют капроновую мононить диаметром 0,18-0,16 мм. После этого производят прямую литоэкстракцию конкремента(-ов), вскрытие ретенционных кист сегментарных протоков, санацию ГПП, затем накладывается первичный шов. Перед ушиванием рассеченной стенки протока в него укладывают хлорвиниловую дренажную трубку с боковыми отверстиями соответствующего диаметра, которая наряду с отведением сока из зоны соустья, также выполняет «каркасную» функцию.

Для восстановления целостности стенки протока головки ПЖ накладывают двухрядные одиночные узловые швы. Первый ряд швов захватывает слизистую оболочку протока и 2-3 мм паренхимы железы, швы накладывают «на дренаже» (рассасывающаяся мононить - PDS 5,0). Расстояние между швами 3 мм.

Второй ряд швов накладывают непосредственно на паренхиму желез, проходя через всю толщу. Расстояние между швами 5 мм.

После ушивания стенки протока приступают к наложению билатерального ПЭА. Операцию завершают энтеро-энтеростомией по Брауну, выведением вирсунгостом на кожу через подвесную энтеростому.

Способ апробирован на 15 больных, ни у одного не отмечено несостоятельности первичного шва ПЖ и ПЭА.

Больной С. 37 лет, история болезни №1496, поступил в клинику РЦФХГ с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. После проведенного комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография) установлен клинический диагноз: «Хронический осложненный панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Вирсунголитиаз. Ретенционные кисты головки поджелудочной железы. Блок главного панкреатического протока». После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Медиальная резекция поджелудочной железы с прямой вирсунголитотомией и формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастамоза».

После поперечного пересечения поджелудочной железы произвели ревизию ГПП с помощью пуговчатого зонда соответствующего диаметра - в протоке определяется конкремент до 1,0 см в диаметре обтурирующий проток. После чего выполнили продольное рассечение протока головки по нижнему краю железы в бессосудистой зоне до большого дуоденального сосочка. Гемостаз выполняли прецизионными обкалывающими швами капроновой мононитью диаметром 0,16 мм. После визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист (размерами от 0,5 до 1,5 см) и сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку в просвет ГПП установили дренажную трубку соответствующего диаметра в качестве каркаса, прецизионно восстановили целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами (двухрядные одиночные узловые швы, проходящие через всю толщу паренхимы (рассасывающаяся мононить - PDS 5.0)).

Далее наложен билатеральный концевопетлевой панкреатоэнтероанастамоз, энтеро-энтеростомия по Брауну, холецистостомия, подвесная энтеростомия для выведения вирсунгостом головки и хвоста ПЖ.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 9-е сутки. На контрольном осмотре через 3 месяца больной жалоб не предъявляет, поправился на 4 кг. При контрольном УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений ПЖ, состояние после МРПЖ с формированием билатерального концевопетлевого ПЭА.

Технический результат: разработанный способ оперативного лечения хронического калькулезного панкреатита с протоковой гипертензией, обусловленной блоком ГПП в головке ПЖ, позволяет восстановить поступление панкреатического секрета в кишечник, сохранить неизмененную паренхиму ПЖ. Использование прямой вирсунголитоэкстракции, первичного шва и дренажной трубки соответствующего диаметра снижает количество ранних послеоперационных осложнений, за счет прецизионного сопоставления слизистых оболочек протока, создаваемой декомпрессии в протоках «каркаса» зона рассечения не склонна к изъязвлению и рубцеванию.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано для оперативного лечения хронического калькулезного панкреатита. Выполняют поперечное пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка. Выполняют медиальную резекцию поджелудочной железы. После медиальной резекции поджелудочной железы производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента. Выполняют визуально контролируемую вирсунголитоэкстракцию. Вскрывают и санируют ретенционные кисты сегментарных протоков. После возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса. Завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу. Формируют билатеральный панкреатоэнтероанастомоз. Способ позволяет сохранить неизмененную паренхиму поджелудочной железы при ликвидации протоковой гипертензии, обусловленной блоком главного панкреатического протока на уровне головки железы, снизить число ранних послеоперационных осложнений, изъязвления и рубцевания зоны рассечения за счет прецизионного сопоставления слизистых оболочек протока, обеспечения декомпрессии в протоках и использования каркаса, обеспечить малотравматичное радикальное удаление вирсунголитов. 6 ил.

Способ хирургического лечения хронического калькулезного панкреатита, включающий поперечное пересечение поджелудочной железы, медиальную резекцию поджелудочной железы с формированием билатерального панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что после пересечения поджелудочной железы на уровне перешейка и ее медиальной резекции производят продольный разрез паренхимы в бессосудистой зоне между нижними панкреатодуоденальными сосудами по нижнему ее краю с продольным вскрытием главного панкреатического протока головки до уровня конкремента, а после визуально контролируемой вирсунголитоэкстракции, вскрытия и санации ретенционных кист сегментарных протоков, возобновления пассажа панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, прецизионно восстанавливают целостность всех вскрытых протоков и паренхимы головки первичными швами с использованием дренажной трубки соответствующего диаметра, установленной в главный панкреатический проток в качестве каркаса, завершают операцию выведением вирсунгостом головки и хвоста поджелудочной железы на кожу.