СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и онкологии. Является частью реконструктивного этапа после выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.

Данное оперативное вмешательство сопровождается высоким (до 48%) количеством осложнений. Одним из наиболее спорных и обсуждаемых являются вопросы о том, какой из отделов пищеварительного тракта (тонкая кишка или желудок) должен быть использован, а также требуется ли изолированное вшивание протока при формировании соустья (Патютко Ю.И., 2013). Продолжается поиск способов включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт и предлагаются различные варианты анастомозов: инвагинационный панкреатоеюноанастомоз с антирефлюксными свойствами; панкреатоеюноанастомоз на дренаже (наружном, потерянном); продольный панкреатикоеюноанастомоз; концепетлевой (телескопический) панкреатикоеюноанастомоз; панкреатогастроанастомоз и другие. (Кучин Д.М., 2017). Среди преимуществ панкреатогастроанастомоза наиболее часто указываются более удобная и лучше кровоснабжаемая для выполнения анастомоза стенка желудка по сравнению с тонкой кишкой и возможность несложной декомпрессии области анастомоза желудочным зондом. Наиболее частым минусом является необходимость отказа от энтерального питания у пациентов с панкреатической фистулой. Предложенные способы формирования зарубежными авторами панкреатогастроанастомоза (Bassi С. et all 2006; Bartsch D. 2012) имеют ряд недостатков. Наиболее частыми являются - необходимость выполнения передней гастростомии (двойная травматизация стенки желудка), большое количество швов на ткани поджелудочной железы, что при «мягкой» ее консистенции увеличивает риск несостоятельности анастомоза, техническая сложность воспроизведения авторской методики. Таким образом, требуется создание простого и надежного способа панкреатогастроанастомоза, применимого у пациентов с «мягкой» поджелудочной железой и узким панкреатическим протоком.

Ближайший аналог: способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, описанный в работе Bartsch D. et all в 2012 году. Дистальный край железы мобилизуется на 2-3 см от селезеночной вены и окружающих тканей. В панкреатический проток устанавливается дренаж, который фиксируется полифиламентной рассасывающейся нитью 5-0. Затем рассекается задняя стенка желудка на протяжении 2 см. Через переднюю стенку накладывается кисетный шов 2-0 рассасывающейся монофиламентной нитью. Железа проводится в просвет желудка на протяжении 2 см. Матрацные швы проводятся через заднюю стенку желудка и ткань поджелудочной железы. Затем затягивается кисетный шов. Ушивается переднее гастростомическое отверстие.

Данный способ имеет ряд недостатков, основными являются:

- необходимость выполнения гастротомии на передней стенке желудка, таким образом осуществляется двойная травматизация желудка

- основной точкой фиксации является один кисетный шов, что при его прорезывание может вызвать полную несостоятельность анастомоза.

В основу изобретения положена задача создания способа формирования панкреатогастроанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, обеспечивающего более высокую эффективность лечения за счет формирования «туннеля» из задней стенки желудка, минимизирующего опасность прорезывания швов, а также отсутствия необходимости в выполнении разреза на передней стенки желудка.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе формирования панкреатогастроанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, включающем лимфодиссекцию и удаление органокомплекса, состоящего из двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, дистальной части холедоха, желчного пузыря и начальной части тощей кишки, мобилизуют желудок по малой кривизне до левых желудочных, по большой кривизне - до левых желудочносальниковых сосудов, при этом при необходимости увеличения периметра инвагинационной площадки выполняют скелетизацию малой кривизны задней стенки желудка, затем мобилизуют проксимальную часть культи поджелудочной железы на 3,0

- 4,0 см дистальнее от места пересечения; в области нижней трети тела задней стенки желудка, на равноудаленном расстоянии от большой и малой кривизны, выполняют поперечную гастротомию, при этом длина разреза совпадает с диаметром культи проксимального края поджелудочной железы; в главный панкреатический проток устанавливают стент, который фиксируют рассасывающейся полифиламентной нитью 5-0, первый ряд формируют узловыми швами нерассасывающейся полифиламентной нитью 4-0, при этом вкол иглы производят изнутри стенки желудка через все слои в 0,3-0,5 см от края гастротомического отверстия, а выкол иглы осуществляют вблизи от главного панкреатического протока; узел завязывают на стенку желудка, а расстояние между швами 0,5-0,6 см; затем выполняют инвагинацию мобилизованного участка культи поджелудочной железы; затем на заднюю стенку желудка в области малой кривизны, дистальнее первого ряда швов по центральной оси, отступя от линии первого ряда швов на 2-2,5 см выполняют вкол иглы с захватом серозномышечной стенки с выколом через 0,5-0,6 см, а второй вкол данного шва выполняют на большой кривизне желудка симметрично с первым также с захватом серозномышечной стенки желудка, при этом сформированный шов в виде треугольника берут на держалку; аналогичным образом на расстоянии 1-1,5 см, в зависимости от толщины паренхимы железы и стенки желудка, с захватом большой и малой кривизны формируют еще два-три шва, которые поочередно завязывают, начиная с дистального, при этом первый шов второго ряда завязывают в последнюю очередь, с погружением проксимального края железы и первого ряда анастомоза в сформированный туннель из задней стенки желудка.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлена мобилизованная дистальная часть поджелудочной железы с подведенной к ней задней стенкой желудка; фиг. 2, на которой показан сформированный первый ряд анастомоза (в главный панкреатический проток установлен панкреатический стент); фиг. 3, на которой показаны поочередно наложенные серо-серозные швы на задней стенке желудка; фиг. 4, на которой представлен окончательный вид двухрядного анастомоза с задней стенкой желудка.

Сущностью изобретения является: проксимальная часть культи поджелудочной железы мобилизуется на 3,0 - 4,0 см дистальнее от места пересечения (фиг. 1). В области нижней трети тела задней стенки желудка, на равноудаленном расстоянии от большой и малой кривизны, выполняется поперечная гастротомия. Длина разреза совпадает с диаметром культи проксимального края поджелудочной железы. В главный панкреатический проток устанавливается стент, который фиксируется рассасывающейся полифиламентной нитью 5-0. Первый ряд формируется узловыми швами нерассасывающейся полифиламентной нитью 4-0. Вкол иглы производится изнутри стенки желудка через все слои в 0,3-0,5 см от края гастротомического отверстия. Выкол иглы осуществляется в непосредственной близости от главного панкреатического протока. Узел всегда завязывается на стенку желудка. Расстояние между швами 0,5-0,6 см. По описанной методике формируется первый ряд анастомоза (фиг. 2). Далее выполняется инвагинация мобилизованного участка культи поджелудочной железы. На заднюю стенку желудка в области малой кривизны, дистальнее первого ряда швов по центральной оси, отступя от линии первого ряда швов на 2-2,5 см делается вкол иглы с захватом серозномышечной стенки с выколом через 0,5-0,6 см. Второй вкол данного шва делается на большой кривизне желудка симметрично с первым также с захватом серозномышечной стенки желудка. Сформированный шов в виде «треугольника» не завязывается, а берется на держалку. Аналогичным образом на расстоянии 1-1,5 см, в зависимости от толщины паренхимы железы и стенки желудка, с захватом большой и малой кривизны формируются еще два-три шва (фиг. 3), которые поочередно завязываются начиная с дистального. Первый шов второго ряда завязывается в последнюю очередь, с погружением проксимального края железы и первого ряда анастомоза в сформированный «туннель» из задней стенки желудка (фиг. 4).

Способ апробирован на 6 больных в течение одного года в условиях хирургического отделения. У всех пациентов было сочетание узкого главного панкреатического протока и «мягкой» поджелудочной железы Получены хорошие результаты. У одного пациента развилась панкреатическая фистула гр. В, причиной которой послужил панкреатит культи железы. Повторное оперативное вмешательство не потребовалось. Осложнений в виде несостоятельности панкреатогастроанастомоза не было.

Пример №1 Пациентка А. 68 лет

Диагноз по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ10) С25.0 Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы. Рак головки поджелудочной железы cT3N0Mo, состояние после наружного чрескожно-чреспеченочного холангиодренирования.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст Риск 3. ХСН I, ФК I по NYHA. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Ожирение 2 степени. ХОБЛ.

Проведена операция: Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля в области пупка в брюшную полость введен троакар, наложен карбоксиперитонеум. При ревизии: в брюшной полости выпота нет, канцероматоза в брюшной полости нет; желчный пузырь с утолщенной стенкой. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. В проекции головки поджелудочной железы определяется объемное образование, плотной консистенции размерами до 4 см в диаметре; в области гепатодуоденальной связки определяются увеличенные до 1 см. лимфатические узлы. Проведена лифмодиссекция печеночно-двенадцатиперстной связки с выделением воротной вены и печеночных артерии, общая печеночная артерия имеет типичное строение. Холецистэктомия «от дна», холедох диаметром 1 см, с утолщенной стенкой, пересечен выше впадения пузырного протока. A. gastro-duodenale выделена у основания, клипирована, пересечена. Произведена мобилизация ДПК по Кохеру. Мобилизован большой сальник. Через желудочно-ободочную связку вскрыта сальниковая сумка. Оставлена сосудистая дуга по большой кривизне желудка. Желудок мобилизован до левой желудочносальниковой артерии. Поджелудочная железа обработана по верхнему и нижнему краю, туннелизировано пространство между железой и v. portae; в области перешейка определяется инфильтративный процесс, признаков инвазии опухоли в вену не выявлено. Панкреатический проток визуализирован, до 2 мм в диаметре. Консистенция паренхимы железы мягкая, легко ранимая. Срез поджелудочной железы и холедоха отправлены на срочное гистологическое исследование - опухолевых клеток не выявлено. С помощью эндостеплера пересечена ДПК на 2 см ниже привратника, также эндостеплерным аппаратом отсечена тощая кишка на расстоянии 20 см от связки Трейца и выведена в верхний этаж брюшной полости. Органокомплекс поэтапно отделен от воротной вены с перевязкой ее притоков, выполнена мобилизация крючковидного отростка с лимфодиссекций по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, инвазии в a. mesenterica superior не отмечено. Рекоструктивный этап: учитывая невыраженный панкреатический проток, мягкую консистенцию культи pancreas принято решение о выполнении погружного панкреатогастроанастомоза по оригинальной методике. В проекции культи железы на задней стенке желудка выполнено гастротомическое отверстие в поперечном направлении длиной 3,5 см. В просвет главного панкреатического протока установлен стент, фиксирован нитью викрил 5-0. Узловыми швами Пролен 3-0 выполнено прошивание поджелудочной железы и стенки желудка по всей окружности с формированием первого ряда анастомоза. Затем поочередно наложены 3 серозномышечных шва на заднюю стенку желудка нитью Викрил 3-0 по обеим сторонам от первого ряда. Швы поочередно завязаны, железа на 3 см погружена в «туннель»из задней стенки желудка.

Первая петля от связки Трейца тонкой кишки, мобилизована, обозначено место под холедохо-энтероанастомоз, выполнено наложение непрерывного холедохо-энтероанастомоза пролен 4-0 швом впередиободочно, отступя 40 см дистальнее двухрядным непрерывным швом наложен гастро-энтероанастомоз с проведением зонда для питания..

Установлен ПВХ - дренаж - справа - в подпеченочное пространство под гепатодуоденальную связку, слева к области панкреатикогастроанастомоза, конец дренажа подведен в область сальниковой сумки. Контроль гемостаза -сухо. Счет салфеток - все. Послойное сшивание ран. Асептическая повязка.

Время операции: с 09:30 по 13:00

Макропрепарат: Органокомплекс (головка поджелудочной железы, общий желчный проток, желчный пузырь, клетчатка большого и малого сальника с л/у).

Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не было. Пациентка выписана на 13 сутки.

Источники информации

1. Патютко, Ю.И. Различные виды панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции / Ю.И. Патютко, Н.Е. Кудашкин, А.Г. Котельников // Анн. Хир. Гепатол. - 2013. - Т18, №3 - С. 9-15.

2. Bassi С.The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017 Mar; 161(3):584-591.doi: 10.1016/j.surg.2016.11.014. Epub 2016 Dec 28.

3. Bartsch DK, Langer P, Kanngieβer V, Fendrich V, Dietzel K. A simple and safe anastomosis for pancreatogastrostomy using one binding purse-string and two transfixing mattress sutures. Int J Surg Oncol. 2012;2012:718637. doi:10.1155/2012/718637

4. Кучин Денис Михайлович. Выбор оптимального способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции: диссертация кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Кучин Денис Михайлович 2017. - 101 с. https://fips.ru/registers-doc-view/DeEndhttps://fips.ru/registers-doc-view/ClStart

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и онкологии. Мобилизуют желудок и проксимальную часть культи поджелудочной железы. В области нижней трети тела задней стенки желудка выполняют поперечную гастротомию. Первый ряд формируют узловыми швами, при этом вкол иглы производят изнутри стенки желудка через все слои в 0,3-0,5 см от края гастротомического отверстия, а выкол иглы осуществляют у главного панкреатического протока. Затем выполняют инвагинацию мобилизованного участка культи поджелудочной железы. На заднюю стенку желудка в области малой кривизны, дистальнее первого ряда швов по центральной оси, отступя от линии первого ряда швов, выполняют вкол иглы с захватом серозно-мышечной стенки с выколом через 0,5-0,6 см. Второй вкол данного шва выполняют на большой кривизне желудка симметрично с первым с захватом серозно-мышечной стенки желудка, при этом сформированный шов в виде треугольника берут на держалку. Аналогичным образом с захватом большой и малой кривизны формируют еще два-три шва, которые поочередно завязывают, начиная с дистального. При этом первый шов второго ряда завязывают в последнюю очередь, с погружением проксимального края железы и первого ряда анастомоза в сформированный туннель из задней стенки желудка. Способ повышает эффективность лечения за счет формирования «туннеля» из задней стенки желудка, минимизирующего опасность прорезывания швов, а также отсутствия необходимости в выполнении разреза на передней стенке желудка. 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

1. Способ формирования панкреатогастроанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, включающий лимфодиссекцию и удаление органокомплекса, состоящего из двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, дистальной части холедоха, желчного пузыря и начальной части тощей кишки, отличающийся тем, что мобилизуют желудок по малой кривизне до левых желудочных, по большой кривизне - до левых желудочно-сальниковых сосудов, затем мобилизуют проксимальную часть культи поджелудочной железы на 3,0-4,0 см дистальнее от места пересечения; в области нижней трети тела задней стенки желудка, на равноудаленном расстоянии от большой и малой кривизны, выполняют поперечную гастротомию, при этом длина разреза совпадает с диаметром культи проксимального края поджелудочной железы; в главный панкреатический проток устанавливают стент, который фиксируют рассасывающейся полифиламентной нитью 5-0, первый ряд формируют узловыми швами нерассасывающейся полифиламентной нитью 4-0, при этом вкол иглы производят изнутри стенки желудка через все слои в 0,3-0,5 см от края гастротомического отверстия, а выкол иглы осуществляют у главного панкреатического протока; узел завязывают на стенку желудка, а расстояние между швами 0,5-0,6 см; затем выполняют инвагинацию мобилизованного участка культи поджелудочной железы; затем на заднюю стенку желудка в области малой кривизны, дистальнее первого ряда швов по центральной оси, отступя от линии первого ряда швов на 2-2,5 см, выполняют вкол иглы с захватом серозно-мышечной стенки с выколом через 0,5-0,6 см, а второй вкол данного шва выполняют на большой кривизне желудка симметрично с первым также с захватом серозно-мышечной стенки желудка, при этом сформированный шов в виде треугольника берут на держалку; аналогичным образом на расстоянии 1-1,5 см, в зависимости от толщины паренхимы железы и стенки желудка, с захватом большой и малой кривизны формируют еще два-три шва, которые поочередно завязывают, начиная с дистального, при этом первый шов второго ряда завязывают в последнюю очередь, с погружением проксимального края железы и первого ряда анастомоза в сформированный туннель из задней стенки желудка.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости увеличения периметра инвагинационной площадки выполняют скелетизацию малой кривизны задней стенки желудка.