СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ У ДЕТЕЙ Российский патент 2014 года по МПК A61M16/01 A61K31/02 A61K31/05 A61P23/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для проведения хирургических вмешательств по поводу опухолей головы и шеи у детей.

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций у детей предъявляет жесткие требования к подбору препаратов с учетом максимальной эффективности, безопасности, управляемости и адекватности общей анестезии (Лекманов А.У., Розанов Е.М., Мухидинов Ш.М. // Анестезиология и реаниматология, М., Медицина. - 2000 г - №1. - с.4-6). По мнению А.А. Бунятяна («Руководство по анестезиологии», М., Медицина. - 1994 г.) анестезиологическое пособие предназначено создать в организме такую степень антистрессовой защиты, при которой сохраняется нормальная стрессовая стимуляция, но удается предотвратить истощение защитных сил и возникновение опасных патологических синдромов. Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных стрессовых воздействий и, в частности, эффективности приспособительных способностей сердечнососудистой системы занимает проблема обеспечения вегетативных регуляторных механизмов симпатической и парасимпатической систем (Вейн A.M., Колосова О.А. // Физиология человека. - 1975 г. - с.562-569; Вейн A.M. // Руководство для врачей. - Москва - 1991 г. - с.632). Требования к анестезии в детской хирургии опухолей головы и шеи, прежде всего, включают высокую управляемость на этапе индукции и интубации трахеи, быстрое и полное восстановление защитных рефлексов и мышечного тонуса верхних дыхательных путей при отсутствии центрального угнетения дыхания после окончания анестезии. Кроме того, она должна обеспечивать адекватное обезболивание и нейровегетативную защиту, не обладать кардиодепрессивным воздействием, способствовать снижению интраоперационной кровопотери.

Прототипом изобретения является способ проведения анестезии при длительных лор-операциях у детей (В.А. Сидоров, Э.Г. Агавелян, В.А. Михельсон и др. // Анестезиологи и реаниматология. - 2005. - №1. - с.7-8), заключающийся в премедикации атропином и бензодиазепином, индукции общей анестезии, либо ингаляцией (N2O/O2+галотан), либо внутривенным (диприван 2,5-3,0 мг/кг) способом, миоплегии, интубации трахеи, поддержании анестезии постоянной инфузией дипривана 5-6 мг/кг*час на фоне ингаляции кислорода или смеси N2O+O2, либо ингаляции N2O:O2=2:1+изофлуран 0,4-0,6%, с обеспечением анальгетического компонента болюсным или постоянным микроструйным введением фентанила.

Однако, этому способу присущи некоторые недостатки, а именно:

1. Данный метод индукции связан с необходимостью длительной ингаляции анестетика, либо с болезненной процедурой венепункции и введения дипривана, что затруднительно, учитывая детский возраст, особенности строения верхних дыхательных путей и локализацию опухолей в области головы и шеи.

2. Метод не учитывает исходный вегетативный тонус. Применение галотана способствует усугублению симпатикотонии, которая наблюдается в предоперационном периоде у 52,6% детей (С.А. Пивоваров. // Дисс. док. мед. наук. - М., - 2005 г.), а по нашим наблюдениям у 80% детей.

3. Болюсная индукция пропофолом приводит к снижению САД и ДАД на ~ 19,9-20,9% (В.А.Михельсон, А.Э.Воскерчян // Вестник интенсивной терапии. - 1999 г. - №1).

4. Поддержание анестезии пропофолом на всем протяжении операции способствует более длительному восстановлению спонтанного дыхания и сознания по сравнению с анестезией севофлураном соответственно на 3 и на 5 минут.

В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к проведению анестезии у данной категории пациентов.

Технический результат предлагаемого изобретения состоит в достижении экономичного режима работы сердечнососудистой системы при быстрой индукции и выходе из наркоза.

Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей, включающем определение в предоперационном периоде исходного вегетативного тонуса, при выявлении симпатикотонии используется сочетание индукции севофлураном и потенцирования 1% пропофолом с последующим переходом на ингаляцию севофлурана.

Предлагаемый способ анестезии осуществляется следующим образом: На этапе предоперационного осмотра определяется исходный вегетативный статус с помощью индекса Кердо (ИК=100х(1-диаст.АД/ЧСС). Если полученные значения ВИК больше "+7", то регистрируется исходная симпатикотония, больному проводится предлагаемый способ анестезии. Премедикация осуществляется в палате за 30 минут до операции внутримышечным введением мидазолама 0,2 мг/кг и внутривенным введением атропина 0,01 мг/кг и димедрола 0,8 мг/кг на операционном столе. Индукция осуществляется севофлураном 8 об% в потоке кислорода 10 л/мин, поддержание 4-5 об% севофлурана в потоке кислорода 1-2 л/мин, по полузакрытому контуру до достижения IIIA стадии наркоза. Выполняется катетеризация центральной или периферической вены.

Миоплегия осуществляется внутривенным введением эсмерона 0,6 мг/кг. Далее внутривенно струйно вводится 0,005% фентанил 2 мкг/кг и выполняется интубация трахеи. Потенцирование анестезии осуществляется внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5-6 мг/кг в час. Анальгетический компонент анестезии реализуется 0,05% фентанилом 5±0,5 мкг/кг с поддержанием 2±0,5 мкг/кг в час или внутривенным микроструйным введением фентанила со скоростью 3-4 мкг/кг в час. По окончании основного, наиболее травматичного этапа операции отключается пропофол и проводится ингаляция севофлурана 1,5-2 об% в потоке кислорода 1 л/мин. За 10 мин до окончания операции прекращается ингаляция севофлурана и проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Следовательно, нормализация частоты сердечных сокращений и повышение диастолического артериального давления обеспечивает симпато-вагусное равновесие и гемодинамическую стабильность.

Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

При выполнении анестезии по данной методике индукция отличается высокой управляемостью и осуществляется в течение 6-9 минут. Венепункция безболезненна. Интубация трахеи в случае прогнозируемой сложной ситуации может быть выполнена без применения релаксантов.

По данным наших исследований исходная симпатикотония наблюдается у 80% пациентов, поэтому использование анестетиков с симпатомиметическими свойствами в данном случае нецелесообразно. При использовании пропофола в режиме постоянного микроструйного введения подавляется гиперсимпатикотония, отмечается нормализация АД и ЧСС, индекс Кердо снижается до "0" - "+5", что свидетельствует о снижении напряжения регуляторных механизмов и достижении надежной защиты организма от операционного стресса. Использование севофлурана сокращает период пробуждения до 10 мин., способствует быстрому восстановлению защитных рефлексов и спонтанного дыхания. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Для оценки эффективности предложенного метода анестезии мы использовали определение показателей АД систолического, АД диастолического, АД среднего, ЧСС, Sp O2 монитором PHILIPS M3046A.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа

Пример №1.

Больная Сумская Т.А., 9,5 лет, вес 44 кг.

История болезни №19846/А.

Диагноз: Опухоль верхне-челюстной пазухи слева.

Операция: Гайморотомия слева, удаление опухоли.

До операции: АД 116/62 (76), ЧСС 103 уд/мин, вегетативный индекс Кердо - 40.

Выполнена анестезия по предложенной методике.

Премедикация за 30 мин до операции внутримышечно: дормикум 9,0 мг.

Индукция: ингаляция севофлурана 8 об% в потоке O2 10 л/мин, через 3 мин ингаляция севофлурана 4 об% в потоке O2 2 л/мин, по полузакрытому контуру.

Через 6 мин достигнута IIIA стадия наркоза, выполнена венепункция, внутривенно струйно введены 0,1% атропин - 0,2 мл, 1% димедрол - 0,8 мл, эсмерон 27 мг, 0,005% фентанил - 1,5 мл.

Выполнена оротрахеальная интубация трахеи трубкой №6 с манжетой. Больная переведена на ИВЛ аппаратом Fabius+кислородно-воздушной смесью.

Потенцирование осуществлялось внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5 мг/кг в час.

Анальгезия реализовалась внутривенным микроструйным введением 0,005% фентанила со скоростью 3,5 мл/час.

Через 70 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке O2 1 л/мин, по полузакрытому контуру.

За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Через 10 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание и сознание. Выполнена санация ротоглотки, экстубация трахеи.

Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №1.

Время (мин) АД систолическое АД диастолическое АД среднее     ЧСС ВИК     Исходно 122 71 84 119 41 3 118 73 83 110   6 112 53 67 108 51 9 104 51 64 95 47 12 116 56 71 100 44 15 108 60 72 91 35 18 111 62 73 87   21 107 63 73 84   24 105 64 73 83   27 107 70 79 85 18 30 118 74 84 80   33 111 63 75 77   36 117 70 79 75   39 114 73 82 76 4 42 112 73 83 77   45 115 73 82 77   48 116 74 83 75 2 51 116 73 82 73   54 125 83 88 80   57 117 70 79 74   60 114 81 91 87   63 122 79 91 80 2 66 116 67 80 70  

69 114 70 81 74   72 114 59 72 65 10 75 118 55 71 70 23 78 116 56 71 74   81 116 62 76 80 23 91 114 70 81 81   101 122 71 84 90 22

Пример №2.

Больная Мамедагаева С.П., 16 лет, вес 48 кг.

История болезни №С-19667/А.

Диагноз: узловое образование левой доли щитовидной железы.

Операция: гемитиреоидэктомия слева с перешейком.

До операции: АД 115/58 (71), ЧСС 95 уд./мин, вегетативный индекс Кердо - 40

Выполнена анестезия по предложенной методике.

Премедикация: за 30 мин до начала операции внутримышечно дормикум - 10 мг

Индукция: ингаляция севофлурана - 8 об% в потоке кислорода - 10 л/мин. Через 7 вдохов ингаляция севофлурана 5 об% в потоке кислорода 2 л/мин, по полузакрытому контуру.

Через 9 мин от начала индукции выполнена катетеризация периферической вены, внутривенно струйно введены: 0,1% атропин - 0,3 мл, 1% димедрол - 1,5 мл, 0,005% фентанил - 2,0 мл, эсмерон - 30 мг. Подача севофлурана прекращена.

Выполнена интубация трахеи трубкой №7 с манжетой, больная переведена на ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Потенцирование: внутривенно микроструйно 1% пропофол 6 мг/кг в час.

Анальгезия реализовалась внутривенным дробным введением 0,005% фентанила из расчета 4,5-2,0 мкг/кг. Через 90 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке 02 1 л/мин, по полузакрытому контуру.

За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Через 7 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание, а затем через 3 мин сознание. Выполнена экстубация трахеи. Через 20 мин по окончании операции больная переведена в послеоперационную палату.

Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №2.

Время (мин) АД систолическое АД диастолическое АД среднее     ЧСС ВИК     Исходно 116 59 73 91 36 3 90 44 54 100 56 6 90 41 52 96   9 94 59 66 95   12 102 51 63 103 51 15 103 66 75 103   18 109 66 77 101   21 114 71 81 99 29 24 111 72 82 95   27 114 71 81 87   30 112 65 77 85   33 111 68 79 83 18 36 110 65 77 80   39 117 71 82 76 7 42 120 72 82 74   45 118 71 81 73   48 115 78 87 78 0

51 123 73 86 75   54 123 75 85 78   57 124 76 86 76 0 60 124 72 84 74 3 63 118 65 75 72   66 114 65 78 70   69 114 69 81 71 3 72 116 61 74 70   75 114 71 81 73 3 78 114 71 81 75   81 119 65 78 70   84 121 68 81 72   87 123 76 85 75   90 118 70 80 72 3 93 114 62 73 70   96 116 61 74 79   99 110 56 70 75   102 108 65 76 78   105 107 60 70 76 22 115 106 57 69 69 18

Количество прооперированных больных детей в возрасте от 7 до 16 лет с использованием предлагаемого способа анестезии составило 18 чел.

Предлагаемый способ анестезии легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для проведения хирургических вмешательств по поводу опухолей головы и шеи у детей. В предоперационном периоде определяют вегетативный индекс Кердо. При выявлении исходной симпатикотонии индукция анестезии осуществляется ингаляцией севофлурана, а потенцирование - внутривенным введением 1% пропофола с последующим переходом на ингаляцию севофлурана. Способ позволяет оптимизировать течение анестезии, достичь симпато-вагусного баланса по типу нормотонии и обеспечить гемодинамическую стабильность, за счет учета индивидуальной вегетативной реактивности, а также раздельного и последовательного введения пропофола и севофлурана. 2 табл., 2 прим.

Способ анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей, заключающийся в выявлении исходной симпатикотонии в предоперационном периоде, выполнении стандартной премедикации, интубации трахеи, отличающийся тем, что индукцию анестезии осуществляют ингаляцией севофлурана, а потенцирование до момента окончания основного этапа операции - постоянным микроструйным введением 1% пропофола, после чего вновь проводят ингаляцию севофлурана.