Способ кардиопротекции при торакальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста с раком легкого и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61M5/14 A61K31/167 A61P23/00 A61P9/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологическому пособию при торакальных операциях у онкологических пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Выполнение торакальных операций помимо технической сложности подобного типа вмешательств характеризуется высоким анестезиологическим риском, который определяется функциональными резервами больного и наличием сопутствующих онкологическому процессу заболеваний. Диагностика инфаркта миокарда в ранние сроки после операции затруднена ввиду использования системной анальгетической терапии и смазанности клинической картины данного состояния, поэтому все большее число международных профессиональных медицинских сообществ рекомендуют для оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска, в том числе в некардиальной хирургии, использовать лабораторные маркеры усиления нагрузки на миокард с определением выброса соответствующих биологически активных веществ.

Известен способ профилактики периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, развивающихся в результате хирургического воздействия и ведения анестезиологического пособия, заключающийся в проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца (ЧПЭС) в асинхронном режиме с целью возможной коррекции гемодинамически значимых нарушений ритма (аритмий, критической брадикардии), которые могут привести к неблагоприятным последствиям (RU 2326704 С1).

Однако в известном способе для проведения манипуляции необходима дополнительная аппаратура (автоматизированный комплекс). Немаловажным условием выполнения ЧПЭС является отмена антиаритмической терапии пациентам сроком от 7 дней до 3 недель (в случаях приема амиодарона), что может привести к грубым нарушениям сердечного ритма. Также выполнение ЧПЭС имеет ряд противопоказаний, одним из которых является наличие тяжелого заболевания легких и пищевода, что в свою очередь определяет невозможность применение данного способа у онкологических торакальных пациентов.

Известен способ (прототип) оптимизации периоперационного периода больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при хирургическом лечении рака легкого (RU 2757580 C1). До начала хирургического вмешательства выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th3 - Th4. Проводят идентификационные пробы. Вводят тест-дозу лидокаина 2% 2,0 мл. При отрицательном результате фиксируют катетер, накладывают асептическую повязку и начинают микроструйное введение в эпидуральное пространство раствора местного анестетика в дозе 10 мл/час. После индукции и интубации трахеи начинают внутривенное введение левосимендана через инфузомат со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. После выполнения оперативного вмешательства в течение первых 48 часов продолжают микроструйное введение левосимендана в прежней терапевтической дозе и в течение 6 суток эпидуральное введение раствора. Способ обеспечивает возможность проведения радикального хирургического лечения рака легкого у пациентов старческого и преклонного возраста с субкомпенсированной коморбидной легочно-кардиальной патологией, не усугубляя течение сопутствующей патологии, создает благоприятный фон течения и прогноза послеоперационного периода.

Однако недостатками данного способа являются высокая стоимость левосимендана и, следовательно, ограничения по его наличию только в крупных специализированных центрах.

Техническим результатом изобретения является оптимизация периоперационного периода, направленная на снижение риска развития кардиальных осложнений у онкоторакальных больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (прототипе) проводят катетеризацию эпидурального пространства до начала хирургического вмешательства и вводят тест-дозы 2% лидокаина 2,0 мл.

Особенностью заявляемого способа является то, что катетеризацию эпидурального пространства проводят на уровне Th5-Th6 позвонков, индукцию анестезии осуществляют мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 0,1 мг/кг, фентанилом 0,25 мкг/кг, кетамином 0,4 мг/кг; вводят рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг; проводят интубацию с помощью двухпросветной эндобронхиальной трубки, устанавливают центральный венозный катетер в подключичную вену и поддерживают анестезию с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,7-0,9, анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,03 мкг/кг/ч, а также 0,375% ропивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в эпидуральное пространство; лидокаин вводят болюсно в дозировке 0,75 мг/кг в течение 20 минут, затем ставят на постоянную инфузию в дозировке 1 мг/кг/ч.

Способ осуществляют следующим образом.

Под местной анестезией раствором лидокаина (сумм. 40 мг) в положении пациента на боку устанавливают эпидуральный катетер на уровне Th5-Th6 позвонков. Тест-доза 20 мг лидокаина – без признаков интравазального и интратекального введения. Индукцию анестезии осуществляют (средние дозы) мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 0,1 мг/кг, фентанилом 0,25 мкг/кг, кетамином 0,4 мг/кг, для миорелаксации применяют рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Интубацию проводят с помощью двухпросветной эндобронхиальной трубки необходимого типа и диаметра. Устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) в подключичную вену. После установки ЦВК берут образец крови пациента на определение исходного уровня NT-pro-BNP. Поддержание анестезии проводят с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,7-0,9, анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,03 мкг/кг/ч, а также 0,375% ропивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в эпидуральное пространство. Лидокаин вводят болюсно в дозировке 0,75 мг/кг в течение 20 минут, затем ставят на постоянную инфузию в дозировке 1 мг/кг/ч. Отключение инфузии лидокаина проводят на этапе эвакуации препарата.

Повторные пробы NT-pro-BNP берут на 1 и 3 сутки послеоперационного периода. Проводят послеоперационную ЭКГ на первые сутки после вмешательства. Пациента активизируют на 1 сутки. Эпидуральный катетер удаляют на 5 сутки.

Оценку достижения технического результата проводят по уровню кардиальных биомаркеров NT-pro-BNP и при необходимости высокочувствительных тропонинов Т и I.

Способ апробирован на 35 пациентах в возрасте от 55 до 79 лет с установленным диагнозом локализованного немелкоклеточного рака легкого, имевших сердечно-сосудистую патологию, которым выполнена операция в объеме сегментэктомии либо лобэктомии. Оценка NT-proBNP проведена до момента кожного разреза, а также в 1 и на 3 послеоперационные сутки.

Клинический пример

Пациент К., 74 лет, поступил в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) с диагнозом: перферический рак верхней доли правого легкого сТ2bN0M0 для хирургического лечения. Перед оперативным вмешательством было проведено 3 курса ПХТ по схеме пеметрексед 500 мг/м² в 1 день + карбоплатин AUC 5-6 в 1 день, цикл 21 день. Сопутствующая патология: ИБС: ПИКС (Q-образующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 21.08.2011 г., проведение тромболизиса), ТБКА со стентированием ПКА от 13.09.2011 г., стентирование ПНА 31.01.2012 г., двумя стентами с лекарственным покрытием, ТБЛАП и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием 23.09.2022 г. ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ, НК 1-2ФК. ГБ 3 ст. 1 ст. риск ССО 4. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная неустойчивая суправентрикулярная тахикардия. Мультифокальный атеросклероз: атеросклероз коронарных артерий, артерий нижних конечностей (пролонгированный гемодинамически значимый стеноз ЗББА справа, окклюзия ПБА в средней трети слева), брахиоцефальных артерий (до 60%). Гиперлипидемия. ХОБЛ, хронический бронхит курильщика.

Пациент регулярно наблюдался у кардиолога и корректировал терапию, на момент поступления в стационар для реализации хирургического этапа лечения принимал ко-плавикс (клопидогрел 75 мг + ацетилсалициловая кислота 100 мг), бисопролол 3,75 мг, аторвастатин 40 мг, омепразол 20 мг.

Физический статус пациента по шкале ASA был оценен как III, оценка по шкале МНОАР III (4,5б), индекс RCRI 3 балла (высокий), оценка риска кардиальных событий по шкале NSQUIP составила 2,6% (при этом риск развития серьезных осложнений составил 19%), риска дыхательных нарушений - 7,1%. Оценка по шкале Gupta MICA - 0,5%.

Предоперационная подготовка пациента включала в себя отмену клопидогрела за 5 дней до предполагаемой даты операции (прием аспирина продолжен вплоть до дня накануне оперативного вмешательства), было назначено введение низкомолекулярных гепаринов с целью тромбопрофилактики. Для премедикации пациент накануне и в день оперативного вмешательства per os принял по 20 мг омепразола, 2 мг клемастина, а также 75 мг прегабалина. Утром в день операции был продолжен прием бисопролола, также за полчаса до подачи в операционную внутримышечно было введено 8 мг лорноксикама и 4 мг дексаметазона.

Под местной анестезией раствором лидокаина (сумм. 40 мг) в положении пациента на левом боку был установлен эпидуральный катетер на уровне Th5-Th6 позвонков. Тест-доза 20 мг лидокаина - без признаков интравазального и интратекального введения. Индукция анестезии была осуществлена мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 0,1 мг/кг, фентанилом 0,25 мкг/кг, кетамином 0,4 мг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Интубация с помощью двухпросветной эндобронхиальной трубки типа Robertshaw 37 (Left). Установка центрального венозного катетера (ЦВК) в правую подключичную вену. После установки ЦВК был взят образец крови пациента на определение исходного уровня NT-pro-BNP (390 пг/мл). Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,7-0,9, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,03 мкг/кг/ч, а также 0,375% ропивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в эпидуральное пространство. Гемодинамика стабильна, АД 95-130/60-75 мм рт.ст., ЧСС 62-71 в минуту. Показатели КЩС и газов крови, взятые до момента индукции анестезии и через час однолегочной вентиляции, удовлетворительные, без вентиляционных нарушений и грубых электролитных расстройств.

Лидокаин был введен болюсно в дозировке 0,75 мг/кг в течение 20 минут, затем поставлен на постоянную инфузию в дозировке 1 мг/кг/ч. Отключение инфузии лидокаина на этапе эвакуации препарата. Продолжительность оперативного вмешательства составила 3 часа 30 минут. Пациент был пробужден и экстубирован на операционном столе без особенностей, затем переведен в палату ОРИТ, где провел следующие сутки под наблюдением. Повторные пробы NT-pro-BNP были взяты на 1 и 3 сутки послеоперационного периода (525 и 902 пг/мл, соответственно). Послеоперационная ЭКГ - без динамики от предоперационных данных.

Пациент был активизирован на 1 сутки, ежедневно занимался с врачом-реабилитологом. Эпидуральный катетер удален на 5 сутки. Гемодинамически стабилен, клинических признаков кардиальной патологии отмечено не было. Выписан на 7 сутки после хирургического вмешательства, ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Предложенный способ позволяет провести онкоторакальным пациентам пожилого и старческого возраста, имеющим сопутствующую кардиальную патологию, обширное радикальное оперативное вмешательство, снизив риск развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологическому пособию при торакальных операциях у онкологических пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включает проведение катетеризации эпидурального пространства до начала хирургического вмешательства и введение тест-дозы 2% лидокаина 2,0 мл. Катетеризацию эпидурального пространства проводят на уровне Th5-Th6 позвонков, индукцию анестезии осуществляют мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 0,1 мг/кг, фентанилом 0,25 мкг/кг, кетамином 0,4 мг/кг. Вводят рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Проводят интубацию с помощью двухпросветной эндобронхиальной трубки, устанавливают центральный венозный катетер в подключичную вену и поддерживают анестезию с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,7-0,9. Анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,03 мкг/кг/ч, а также 0,375% ропивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в эпидуральное пространство. Лидокаин вводят болюсно в дозировке 0,75 мг/кг в течение 20 минут, затем ставят на постоянную инфузию в дозировке 1 мг/кг/ч. Способ обеспечивает снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде за счет введения лидокаина. 1 пр.

Способ кардиопротекции при торакальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста с раком легкого и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включающий проведение катетеризации эпидурального пространства до начала хирургического вмешательства и введение тест-дозы 2% лидокаина 2,0 мл, отличающийся тем, что катетеризацию эпидурального пространства проводят на уровне Th5-Th6 позвонков, индукцию анестезии осуществляют мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 0,1 мг/кг, фентанилом 0,25 мкг/кг, кетамином 0,4 мг/кг; вводят рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг; проводят интубацию с помощью двухпросветной эндобронхиальной трубки, устанавливают центральный венозный катетер в подключичную вену и поддерживают анестезию с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,7-0,9, анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,03 мкг/кг/ч, а также 0,375% ропивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в эпидуральное пространство; лидокаин вводят болюсно в дозировке 0,75 мг/кг в течение 20 минут, затем ставят на постоянную инфузию в дозировке 1 мг/кг/ч.