СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРПЛАЗИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ Российский патент 2015 года по МПК A61B8/06 A61B8/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к методам лучевой диагностики и может быть использовано в эндокринологии при проведении обследования, преимущественно, больных с вторичным гиперпаратиреозом.

В комплексе диагностических методов оценки состояния паращитовидных желез ведущее место занимает их ультразвуковое исследование, позволяющее определить количественные и качественные параметры состояния паращитовидных желез, такие как локализация, контуры, размер, эхогенность и структура измененных паращитовидных желез, а также оценить характер их васкуляризации.

Известные способы ультразвуковой диагностики оценки состояния паращитовидных желез позволяют с высокой точностью оценить характер возможных патологических изменений паращитовидных желез, диагностировать первичный и вторичный гиперпаратиреоз по их количественным и качественным параметрам.

Однако в настоящее время проблемой оценки патологических изменений паращитовидных желез остается точность неинвазивной диагностики морфологических вариантов диффузной и узловой гиперплазии, что является необходимым условием для выбора тактики лечения гиперпаратиреоза.

Известен способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом, основанный на ультразвуковом исследовании паращитовидных желез и оценке состояния паращитовидных желез по их качественным и количественным параметрам [Пат. 2169526 РФ, МПК⁷ A61B 8/00. Способ диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез / Абоян И.А., Усенко Е.Е., Хитарьян А.Г. (РФ); патентообладатель Усенко Е.Е. (РФ). - №99113811/14; заявл. 06.07.1999; опубл. 27.06.2001, Бюл. №18. - 3 с., 3 ил.].

Способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом заключается в ультразвуковом исследовании области шеи, в определении в баллах качественных и количественных параметров состояния паращитовидных желез, по суммарной величине которых судят о наличии в них аденомы или гиперплазии.

В качестве параметров состояния паращитовидных желез для диагностики используют качественные параметры: эхогенность и контуры, а также количественные параметры: размеры паращитовидных желез и количество выявляемых образований.

У больных с гиперпаратиреозом проводят ультразвуковое исследование шеи ультразвуковым сканером Philips SDR-1200 с поверхностным датчиком 5 МГц. При этом по задней поверхности щитовидной железы на уровне верхней или нижней трети выявляют объемные образования, определяют эхогенность, контур, размеры и количество выявленных образований. Качественные и количественные параметры состояния паращитовидных желез оценивают в баллах. При низкой эхогенности параметр эхогенности оценивают как 1 балл, при пониженной эхогенности - как 2 балла. При четких контурах параметр контуров образования оценивают как 1 балл, при размытых контурах образования - как 2 балла. При размерах образования менее 7 мм параметр размеров образования оценивают как 1 балл, при размерах образования 7 мм и более - как 2 балл. При выявлении одного образования параметр количество образований оценивают как 1 балл, при наличии нескольких образований - как 2 балла. Далее баллы всех параметров суммируют.

По суммарной величине баллов судят о наличии у больных аденомы или гиперплазии паращитовидных желез. При сумме баллов от 4 до 6 диагностируют у больного аденому паращитовидных желез, при сумме баллов 7 и более диагностируют у больного гиперплазию паращитовидных желез. При отсутствии у больного хронической болезни почек предполагают наличие у него первичного гиперпаратиреоза. При наличии у больного хронической болезни почек предполагают наличие у него вторичного гиперпаратиреоза.

Достоинством известного способа дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез заключается в том, что использование его для диагностики позволяет с достаточно высокой точностью (92,4%) дифференцировать аденому паращитовидных желез от ее гиперплазии, а также определить вид гиперпаратиреоза, что влияет на правильный выбор тактики лечения.

Однако известный способ диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом имеет ограниченные функциональные возможности, что обусловлено использованием его для точной диагностики только у больных с первичным гиперпаратиреозом и невозможностью использования его для диагностики морфологических вариантов гиперплазии при вторичном гиперпаратиреозе.

Наиболее близким по технической сущности является способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом, основанный на ультразвуковом исследовании паращитовидных желез и определении морфологических вариантов гиперплазии при вторичном гиперпаратиреозе (диффузной или узловой) по количественным и качественным параметрам [Fukagawa М., Kitaoka М., Tominaga Y. et al. Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy of the parathyroid glands in chronic dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18, Suppl. 3. - P. iii 31-33].

Способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом заключается в ультразвуковом исследовании области шеи, в определении параметров состояния паращитовидных желез, по величине которых судят о наличии в них диффузной или узловой гиперплазии.

В качестве качественного параметра используют эхогенность измененной паращитовидной железы, в качестве количественных параметров состояния паращитовидных желез выбирают размер и объем каждой паращитовидной железы.

Ультразвуковое исследование проводят на ультразвуковом сканере SSD Aloka 650, Japan с использованием датчика 7,5-10,0 МГц. При этом выявляют измененные паращитовидные железы пониженной эхогенности, определяют их размер и объем с последующей диагностикой состояния паращитовидных желез по их размеру и объему. При линейном размере паращитовидной железы менее 1,0 см или ее объеме менее 0,5 см³ делают вывод о диффузной гиперплазии, а при размере паращитовидной железы, превышающем 1,0 см, или при ее объеме более 0,5 см³ - о узловой гиперплазии.

Достоинство известного способа диагностики гиперплазии паращитовидных желез заключается в расширении функциональных возможностей, что обусловлено использованием способа для диагностики у больных с любым видом гиперпаратиреоза и возможностью использования его для диагностики морфологических вариантов гиперплазии при вторичном гиперпаратиреозе.

Однако недостатком известного способа дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом является недостаточная точность диагностики морфологических вариантов гиперплазии паращитовидных желез, которая обусловлена выбором количественных параметров (размера и объема паращитовидных желез) с невысокой информативностью в оценке метаболической активности измененных паращитовидных желез, характеризующей степень выраженности гиперпаратиреоза.

Задача, решаемая изобретением, заключается в разработке способа дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом, позволяющего повысить точность диагностики морфологических вариантов диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез за счет выбора в качестве количественного параметра показателя с высокой информативностью в оценке метаболической активности измененных паращитовидных желез, характеризующей степень выраженности гиперпаратиреоза.

Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом, заключающимся в ультразвуковом исследовании области шеи больного, в определении качественного и количественного параметров состояния каждой паращитовидной железы, по значениям которых делают вывод о морфологическом варианте гиперплазии, при этом в качестве качественного параметра используют эхогенность измененной паращитовидной железы, в нем в качестве качественного параметра дополнительно выбирают показатель структуры каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра используют показатель индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах, диффузную гиперплазию паращитовидной железы диагностируют в случае ее однородной структуры при отсутствии в ней внутрижелезистого кровотока, в случае ее однородной структуры при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65, а узловую гиперплазию диагностируют в случае однородной структуры паращитовидной железы при значении индекса резистентности в сосудах внутри железы равном или большем 0,65, в случае ее неоднородной структуры при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях.

Наличие существенных отличительных признаков в совокупности существенных признаков, характеризующих заявляемый способ диагностики, свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию патентоспособности изобретения «новизна».

Выбор в качестве качественного параметра дополнительно структуры каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах, и диагностика диффузной гиперплазии паращитовидной железы в случае ее однородной структуры при отсутствии в ней внутрижелезистого кровотока, либо в случае ее однородной структуры при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65, а узловой гиперплазии в случае однородной структуры паращитовидной железы при значении индекса резистентности в сосудах внутри железы равном или большем 0,65, либо в случае ее неоднородной структуры при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях приводят к повышению точности диагностики морфологических вариантов диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез.

Это обусловлено тем, что стойкое и длительное снижение кальция в крови у больных с вторичным гиперпаратиреозом приводит к повышению активности паращитовидных желез и их гиперплазии. Изначально гиперплазия носит диффузный характер, в последующем появляются зоны узловой гиперплазии, в которых отмечается уменьшение кальций-чувствительных рецепторов, приводящее к бесконтрольной продукции паратиреоидного гормона. Увеличение функциональной активности паращитовидной железы приводит к повышению васкуляризации ее ткани, что позволяет визуализировать внутрижелезистые сосуды при ультразвуковом исследовании. Скоростные показатели и сопротивление кровотоку во внутрижелезистых сосудах зависят от метаболической активности измененных желез. Узловая пролиферация проявляется появлением узлов, инкапсулированных фиброзной тканью. В свою очередь возросшее количество соединительной ткани приводит к более высокому сопротивлению кровотока в сосудах внутри паращитовидной железы и обуславливает повышение индекса резистентности.

Поэтому выбор в качестве количественного параметра, характеризующего метаболическую активность измененных паращитовидных желез, индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах с определенными экспериментальным путем значениями является достоверным маркером активной функции измененных паращитовидных желез и развития в них узлового роста и приводит к повышению точности диагностики морфологических вариантов диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез.

Причинно-следственная связь «Выбор в качестве качественного параметра дополнительно структуры каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах, и диагностика диффузной гиперплазии паращитовидной железы в случае ее однородной структуры при отсутствии в ней внутрижелезистого кровотока, либо в случае ее однородной структуры при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65, а узловой гиперплазии в случае однородной структуры паращитовидной железы при значении индекса резистентности в сосудах внутри железы равном или большем 0,65, либо в случае ее неоднородной структуры при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях приводят к повышению точности диагностики морфологических вариантов диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез» не обнаружена в информации из уровня техники и явным образом не следует из него.

Следовательно, эта причинно-следственная связь является новой, неизвестной в уровне техники, что свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию патентоспособности изобретения «изобретательский уровень».

Заявляемый способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом предназначен для обследования, преимущественно, больных с вторичным гиперпаратиреозом и основан на ультразвуковом исследовании паращитовидных желез с последующим определением морфологических вариантов гиперплазии по качественным и количественным параметрам.

Заявляемый способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом заключается в ультразвуковом исследовании области шеи, в определении параметров состояния паращитовидных желез, по значениям которых судят о наличии в них диффузной или диффузно-узловой гиперплазии.

Для диагностики в качестве качественных параметров используют эхогенность и структуру каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра состояния паращитовидных желез выбирают индекс резистентности во внутрижелезистых сосудах.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

У больных с вторичным гиперпаратиреозом, обусловленным, например, хронической болезнью почек, проводят ультразвуковое исследование области шеи в соответствии с известной методикой [Практическое руководство по ультразвуковой диагностики / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар. - 2005. - С. 637-641].

Для этого укладывают пациента на спину с подложенным под плечи валиком. Проводят ультразвуковое сканирование в продольных и поперечных срезах, например, на ультразвуковом сканере Logiq Е9 (GE Healthcare) высокочастотным линейным датчиком 6-15 МГц от уровня ключиц до уровня бифуркации общей сонной артерии с обеих сторон в серошкальном режиме, а также цветовом и спектральном допплеровских режимах.

Выявляют измененные паращитовидные железы в виде образований пониженной эхогенности по задней поверхности долей щитовидной железы. Затем при выявлении измененных паращитовидных желез определяют их структуру как однородную или неоднородную. При этом неоднородность структуры определяют наличием зон повышенной эхогенности, кальцификатов и жидкостных включений.

Далее определяют индекс резистентности во внутрижелезистых сосудах паращитовидных желез, который представляет собой разницу между систолической и диастолической скоростью кровотока, соотнесенной к систолической скорости кровотока. Для этого выявляют наличие внутрижелезистых сосудов, которое характеризует метаболическую активность измененных паращитовидных желез, измеряют систолическую и диастолическую скорости кровотока и рассчитывают индекс резистентности во внутрижелезистых сосудах с использованием вложенного в ультразвуковой сканер программного обеспечения.

По виду структуры и значению индекса резистентности во внутрижелезистых артериях дифференцируют морфологический вариант гиперплазии.

При однородной структуре паращитовидной железы и отсутствии в ней внутри-железистого кровотока, либо при однородной структуре и при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65 диагностируют диффузную гиперплазию паращитовидной железы.

При однородной структуре паращитовидной железы и при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях равном или большем 0,65 либо при неоднородной структуре паращитовидной железы и при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях диагностируют узловую гиперплазию паращитовидной железы.

Клинические испытания проведены в отделении хронического гемодиализа КГБГУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И. Сергеева г. Хабаровска. Заявляемый способ использовался для дифференциальной диагностики диффузной и узловой гиперплазии паращитовидных желез у больных с хронической болезнью почек 5 стадии, находящихся на заместительной почечной терапии.

Было обследовано 198 пациентов с хронической болезнью почек. Средний возраст составил 50,5 лет (18-73 года), из них мужчин 85 (42,9%), женщин 113 (57,1%). При ультразвуковом исследовании определялись следующие параметры: структура измененной паращитовидной железы, скоростные показатели кровотока и индекс резистентности во внутрижелезистых сосудах для диагностики морфологических вариантов гиперплазии паращитовидных желез заявляемым способом, а также линейный размер и объем измененных паращитовидных желез для диагностики морфологических вариантов гиперплазии способом-прототипом.

Увеличение размера паращитовидных желез было отмечено у 124 больных (62,6%). Всего было выявлено 247 измененных паращитовидных желез. Наличие диффузной гиперплазии по состоянию структуры измененной паращитовидной железы и по значению индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах было диагностировано в 159 случаях, наличие узловой гиперплазии - в 88 случаях. Наличие диффузной гиперплазии по размеру измененной паращитовидной железы было диагностировано в 114 случаях, наличие узловой гиперплазии - в 133 случаях.

Кроме того, точность диагностики заявляемым способом проверялась гистологическим исследованием ткани желез прооперированных больных.

Из обследованных больных было прооперировано 32 пациента. При гистологическом исследовании 67 удаленных паращитовидных желез диффузная гиперплазия была выявлена в 26 случаях (38,8%), узловая гиперплазия - в 41 случае (61,2%).

После гистологических исследований проводили сопоставительный анализ результатов диагностики морфологических вариантов гиперплазии, полученных при гистологических исследованиях, полученных при ультразвуковой диагностике морфологических вариантов гиперплазии по заявляемому способу, а также полученных при ультразвуковой диагностике морфологических вариантов гиперплазии по способу-прототипу.

Результаты сопоставительного анализа точности диагностики морфологических вариантов гиперплазии паращитовидных желез различными способами приведены в таблице.

Пример 1. Больной Д., 34 лет, с диагнозом хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5 стадии. Получает лечение гемодиализом в течение 24 мес. Уровень паратиреоидного гормона 1200 пг/мл. При ультразвуковом исследовании выявлены две увеличенные паращитовидные железы у нижних полюсов щитовидной железы справа и слева размерами до 1,0×0,73×0,96 см (V 0,35 см³) и 1,10×0,57×0,83 см (V 0,26 см³). Структура образований однородная, пониженной эхогенности. Контур нечеткий. В режиме цветового допплеровского картирования сигналов внутрижелезистого кровотока выявлено не было. Ультразвуковое заключение: Увеличение нижних паращитовидных желез с обеих сторон (диффузная гиперплазия ?). В связи с клиникой вторичного гиперпаратиреоза 12.11.2012 г. была проведена паратиреоидэктомия. Гистологическое заключение: диффузная гиперплазия правой нижней и левой нижней паращитовидных желез.

Пример 2. Больной Н., 56 лет, с диагнозом хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5 стадии. Получает лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом в течение 34 мес. Уровень паратиреоидного гормона 1320 пг/мл. При ультразвуковом исследовании выявлены две увеличенные паращитовидные железы размерами до 1,52×0,49×1,0 см (V 0,39 см³) у нижнего полюса левой доли щитовидной железы и 1,26×1,15×1,03 см (V 0,89 см³) справа в среднем сегменте под капсулой щитовидной железы. Структура образований однородная, пониженной эхогенности. Контур нечеткий. При исследовании кровотока в обеих железах индекс резистентности во внутрижелезистых артериях составил 0,57 и 0,55 соответственно. Ультразвуковое заключение: Увеличение левой нижней паращитовидной железы и правой верхней паращитовидной железы с интратиреоидным расположением (диффузная гиперплазия?). После проведенной 05.10.2012 г. паратиреоидэктомии гистологическое заключение: диффузная гиперплазия обеих паращитовидных желез.

Пример 3. Больная Т., 62 г., с диагнозом хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5 стадии. Получает заместительную почечную терапию перитонеальным диализом в течение 36 мес. Уровень паратиреоидного гормона 2500 пг/мл. При ультразвуковом исследовании области шеи у нижнего полюса правой доли щитовидной железы определяется увеличенная паращитовидная железа пониженной эхогенности размером 1,74×1,02×1,12 см (V 1,04 см³) с нечетким контуром, однородной структуры. Индекс резистентности во внутрижелезистых артериях 0,83. По задней поверхности левой доли щитовидной железы в среднем сегменте определяется увеличенная паращитовидная железа пониженной эхогенности 2,07×0,63×1,09 см (V 0,71 см³) с четким, умеренно неровным контуром. Структура железы умеренно неоднородная с наличием зон повышенной эхогенности. Индекс резистентности во внутрижелезистых артериях 0,72. Ультразвуковое заключение: Увеличение левой нижней и правой верхней паращитовидных желез (узловая гиперплазия?). Гистологическое заключение после паратиреоидэктомии 16.04.2013 г.: узловая гиперплазия паращитовидных желез.

Пример 4. Больная Г., 60 лет, с диагнозом поликистозная болезнь, хроническая болезнь почек 5 стадии. В течение 96 мес получает лечение программным гемодиализом. В 2008 г. в связи с клиникой вторичного гиперпаратиреоза выполнена паратиреоидэктомия. Были удалены 3 паращитовидные железы. В 2013 г. - рецидив вторичного гиперпаратиреоза. Уровень паратиреоидного гормона 1200 пг/мл. При ультразвуковом исследовании области шеи у нижнего полюса правой доли щитовидной железы определяется увеличенная паращитовидная железа размером 2,65×1,29×1,71 (V 3,41 см³) пониженной эхогенности с четким, умеренно неровным контуром. Структура выраженно неоднородная с наличием гиперэхогенных и анэхогенных включений. Индекс резистентности во внутрижелезистых артериях 0,67. Ультразвуковое заключение: Увеличение левой нижней паращитовидной железы (узловая гиперплазия?). Пациентке 17.07.2013 г. проведена паратиреоидэктомия с аллотрансплантацией фрагмента железы в ткани правого предплечья. Гистологическое заключение: узловая гиперплазия паращитовидной железы.

Результаты сопоставительного анализа показывают, что использование заявляемого способа дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом увеличивает точность диагностики морфологических вариантов гиперплазии по сравнению со способом-прототипом на 9-27%.

Изобретение относится к медицине, а именно к методам лучевой диагностики, и может быть использовано в эндокринологии при проведении обследования больных с вторичным гиперпаратиреозом. Проводят ультразвуковое исследование области шеи больного. Определяют качественные и количественные параметры состояния каждой паращитовидной железы, по значениям которых оценивают морфологический вариант гиперплазии. В качестве качественных параметров используют эхогенность и структуру каждой измененной паращитовидной железы. В качестве количественного параметра используют показатель индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах. Диффузную гиперплазию паращитовидной железы диагностируют в случае ее однородной структуры при отсутствии в ней внутрижелезистого кровотока, либо в случае ее однородной структуры при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65. Узловую гиперплазию диагностируют в случае однородной структуры паращитовидной железы при значении индекса резистентности в сосудах внутри железы равном или большем 0,65, либо в случае ее неоднородной структуры при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях. Способ позволяет повысить точность диагностики морфологических вариантов гиперплазии паращитовидных желез за счет выбора в качестве качественного параметра структуры каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра - индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах. 1 табл., 4 пр.

Способ дифференциальной диагностики гиперплазии паращитовидных желез у больных с гиперпаратиреозом, заключающийся в ультразвуковом исследовании области шеи больного, в определении качественного и количественного параметров состояния каждой паращитовидной железы, по значениям которых оценивают морфологический вариант гиперплазии, при этом в качестве качественного параметра используют эхогенность измененной паращитовидной железы, отличающийся тем, что в качестве качественного параметра дополнительно выбирают показатель структуры каждой измененной паращитовидной железы, в качестве количественного параметра используют показатель индекса резистентности во внутрижелезистых сосудах, диффузную гиперплазию паращитовидной железы диагностируют в случае ее однородной структуры при отсутствии в ней внутрижелезистого кровотока, в случае ее однородной структуры при значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях меньшем 0,65, а узловую гиперплазию диагностируют в случае однородной структуры паращитовидной железы при значении индекса резистентности в сосудах внутри железы равном или большем 0,65, в случае ее неоднородной структуры при любом значении индекса резистентности во внутрижелезистых артериях.