Способ регионарной анестезии/анальгезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах Российский патент 2024 года по МПК A61M19/00 A61B8/00 A61M5/46 A61M25/01 A61K31/167 A61K47/18 A61K31/137 A61P23/02 

Предлагаемое изобретение относится к хирургии, онкологии, эндокринной хирургии и относится к методам регионарной анестезии/анальгезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах.

Неадекватное обезболивание во время оперативного вмешательства оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов в послеоперационном периоде (Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ, 2000; 321; 1-12). Качественное обезболивание способствует минимизации сердечно-сосудистых и тромботических осложнений, более быстрой активизации и реабилитации пациента, минимизирует хронизацию болевого синдрома, снижая вероятность возникновения нейропатической боли.

Одной из важнейших задач анальгезии в послеоперацонном периоде является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии/анестезии, в частности, межфасциального плоскостного блока. Регионарные методики анестезии обладают высоким профилем безопасности и эффективны, в частности, у пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей соматической патологией.

При операциях на щитовидной и паращитовидных железах в связи с коморбидным фоном пациента необходимо ограничить количество потребляемых препаратов, предназначенных для общей анестезии, таких как наркотические анальгетики, гипнотики, мышечные релаксанты.

Известен способ блокады шейного сплетения по Winnie (В.М. Тимербулатов, Ф.С. Галеев, М.М. Мехтиев, М.А. Садридинов. Регионарная анестезия и новокаиновые блокады в хирургии. Уфа. 1993 г. - с. 18-19), при котором 10-15 мл 1,5-2% раствора лидокаина вводят к боковой поверхности поперечного отростка IV шейного позвонка (150-300 мг лидокаина) с одной стороны. Недостатком способа является большая доза вводимого анестетика, а также невозможность его использования с двух сторон, отсутствие целенаправленного введения анестетика, требуется большой объем используемых анестетиков, что приводит к включению в блокаду ненужных для ее реализации анатомических образований, таких как блуждающий нерв, звездчатый узел, сонный сосудисто-нервный пучок, нижний гортанный нерв, возвратный гортанный нерв, что может привести к непреднамеренным реакциям - от токсических до вегетативных нарушений.

Известен способ комбинированной проводниковой анестезии при операциях на щитовидной железе, включающий определение анатомических ориентиров шейного сплетения при помощи электромиостимулятора при блокаде шейного сплетения, при этом больному в положении лежа на спине с головой, повернутой в противоположенную сторону, вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с каждой стороны к боковым поверхностям поперечных отростков IV шейного позвонка (общая доза лидокаина 100 мг). Электрически изолированную иглу вкалывают на пересечении линий, идущих по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и другой - параллельной шейной складке, проведенной через середину перстневидного хряща, где пальпаторно определяется поперечный отросток IV шейного позвонка. Правильность нахождения среза иглы определяют по сокращению трапециевидной мышцы при подаче импульсов на иглу с электрического генератора (однофазные прямоугольные импульсы с частотой 60 в минуту и силой тока 6 мА), пассивный электрод при этом находился на противоположной руке. После введения 5 мл 2% раствора лидокаина сокращения затухают и прекращаются. В дальнейшем проводят проводниковую анестезию шейного сплетения с другой стороны. Всего с двух сторон вводят 10 мл 2% раствора лидокаина (200 мг) (патент RU 2177740, 10.01.2002). Однако анестезия глубоких ветвей шейного сплетения, даже при наличии миостимуляции, в условиях отсутствия визуального контроля, может нести в себе риски и внутрисосудистого введения анестетика, например, в позвоночную артерию и в эпидуральное и субарахноидальное пространство, а также может привести к включению в блокаду ненужных для ее реализации анатомических образований, таких как блуждающий нерв, звездчатый узел,

Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ регионарной анальгезии/анестезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах по А.В. Вишневскому, при котором в положении разгибания шейного отдела проводят инфильтрационную анестезию кожи по месту предполагаемого разреза. После разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи вводят раствор новокаина с каждой стороны вверх и вниз по 20-30 мл по средней линии в месте схождения щитоподъязычных мышц. Приподняв новокаиновым инфильтратом внутренние края мышц с той и с другой стороны, инфильтрат продвигают веерообразно под мышцы кверху, кнаружи и книзу в ту и другую сторону от средней линии. Новокаиновый инфильтрат, распространяясь в мышечном влагалище, охватывает щитовидную железу со всех сторон, способствуя ее выделению после рассечения мышц. Вывихивают железу, делая дополнительные инъекции новокаина в местах натяжения тканей у ее полюсов и задней поверхности (М.И. Кузин, С.Ш. Харнас Операции на щитовидной железе // М.И. Кузин, С.Ш. Харнас // Местное обезболивание - Москва «Медицина» 1993. - С. 139-140).

Недостатками является то, что способ выполняется в процессе операции без визуального контроля, что обусловливает необходимость введения большого объем анестетика и может привести к внутрисосудистому введению, неточному попаданию раствора в межфасциальное пространство с недостаточным обезболиванием, изменению топографии железы в случае подкапсульного введения с возможностью повреждения сосудов и кровотечением, а также пересечения возвратного гортанного нерва.

Раскрытие изобретения Задачей изобретения является разработка усовершенствованного подхода в анальгетической терапии интра- и послеоперационного периода при операциях на щитовидной железе и паращитовидных железах. Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение токсического эффекта анестетиков, риска их внутрисосудистого введения и блокады симпатического ствола и блуждающего нерва на фоне повышения анальгетического эффекта в интра- и послеоперационном периоде. Технический результат достигается за счет введения под ультразвуковой навигацией анальгезирующих средств в клетчаточное пространство щитовидной железы, находящееся между собственной капсулой щитовидной железы и фасциальным влагалищем.

Применение ультразвуковой навигации позволяет осуществлять наиболее полноценную визуализацию структур шеи и щитовидной железы для выбора адекватного места введения анестетиков, а именно, в клетчаточное пространство щитовидной железы, в котором расположены артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Введение даже небольшого объема анальгезирующей смеси позволяет получить полноценный

анальгезирующий/анестезирующий эффект при меньшем объеме вводимой смеси, а сопровождающий эффект гидропрепаровки обеспечивает более легкое выделение железы. Это доказывает уровень кортизола, который определяли на этапе мобилизации и удаления железы в группах сравнения. Двустороння анестезия/анальгезия щитовидной железы, не зависимо от объема последующего этапа вмешательства, позволяет добиться наиболее адекватной анестезии в интра- и послеоперационном периоде. Способ обеспечивает более высокое качество обезболивания при использовании на операционном этапе меньшего объема системных наркотических анальгетиков, релаксантов, гипнотиков, способствует быстрому пробуждению пациента, восстановлению в ближайшем послеоперационном периоде. В отличие от ближайшего аналога, который применим только интраоперационно, предложенный способ является более безопасным и исключает непреднамеренное повреждение сосудов, образование гематом, кровотечений, внутрисосудистого введения анестетиков, и блокады диафрагмального и блуждающего нервов, возвратного гортанного нерва за счет ультразвуковой навигации.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении разгибания шейного отдела при повороте головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции под ультразвуковой навигацией по линии наибольшего поперечного сечения долей щитовидной железы в клетчаточное пространство между собственной капсулой щитовидной железы и ее фасциальным влагалищем вводят в общем объеме смесь, состоящую из 20-25 мл 0,2% или 0,5% Ропивакаина, 2,0 мл 10% Лидокаина и Адреналина 1:1000.

С помощью предложенного способа проведено более 20 оперативных вмешательств. Анализ результатов показал, что способ безопасен, по силе обезболивания не уступает общей анестезии с использованием фентанила, при более быстрой активизации пациента в послеоперационном периоде.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1: ФИО: Пациентка А 58 лет, находилась в онкологическом отделении хирургических методов лечения УКБ №1 с 10.05.2023 по 29.05.2023 с диагнозом Основное заболевание: D44.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера щитовидной железы

2. Сопутствующее заболевание: К29.3 Хронический поверхностный гастрит Анамнез заболевания.

При УЗИ щитовидной железы в марте 2023 г. объем щитовидной железы 14 мл. В левой доле выявлено гипоэхогенное неоднородное образование без кровотока, размером 1,4 × 0,9 см. и солидные изоэхогенные узлы до 1 см в диаметре, а также изоэхогенные узлы до 5 мм в диаметре в правой доле. Регионарные лимфоузлы не изменены. При пункционной биопсии узлового образования левой доли получена цитологическая картина, подозрительная в отношении папиллярного рака щитовидной железы Bethesda V. При гормональном исследовании - эутиреоз. Уровень кальцитонина в пределах референсных показателей. Госпитализирована в Онкологическое отделение хирургических методов лечения VKS №1 Сеченовского университета. Результаты первичного осмотра з отделении.

Локальный статус: Передняя поверхность шеи без видимых изменений. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. В левой доле пальпируется узловое образование гаютноэластической консистенции около 1,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не изменены.

УЗИ щитовидной железы от 23.03.2023: Правая доля: 2,1 см 1,7 см 4,2 см. Объем 7.3 см³. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Эхоструктура: неоднородная, несколько изоэхогенных узлов 0,4 см и 0,5 см. Кровоток в паренхиме не усилен. Левая доля: 1,9 см 2,0 см 3,6 см. Объем 6,7 см³. Контуры: ровные. Эхогенность: средняя. Эхоструктура: неоднородная, солидный гипоэхогенный узел 1,4×0,9 см без кровотока, и солидные изоэхогенные узлы 0,7 см, 1,0 см, 0,7 см. Кровоток в паренхиме: не усилен. Перешеек: 0,3 см, объем щитовидной железы: 14,0 см³. Паращитовидные железы: по задней поверхности доли справа анэхогенное образование 1,0×0,4 см без кровотока. Лимфатические узлы шеи не изменены. Заключение: Ультразвуковое изображение многоузлового поражения щитовидной железы, аденома паращитовидной железы? EU-TIRADS - 4.

Цитологическое исследование: цитограмма подозрительна в отношении к папилярному раку щитовидной железы. Диагностическая категория по системе Бетесда V.

Хирургическое вмешательство

12.05.2023 Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвртаных гортанных нервов, центральная шейная лимфаденэктомия.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + установлена ларингеальная маска №3.

Дыхание спонтанное, с поддержкой ИВЛ. ДО 6 мл/кг, МОД 7 л/мин, FiO2 50%, соотношение О²: воздух=1 л/мин: 1 л/мин + Севоран 0,8-0,5 МАК.

Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковой навигацией в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. Ультразвуковой линейный датчик расположили по линии наибольшего поперечного сечения долей щитовидной железы, в клетчаточное пространство между собственной капсулой щитовидной железы и фасциальным влагалищем со всех сторон щитовидной железы ввели в общем объеме смесь, состоящую из 20 мл 0,2% Ропивакаина, 2,0 мл 10% Лидокаина и Адреналина 1:1000.

Фентанил 200 мкг - на разрез.

Операция начата через 15 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 135/80-120/70 ЧСС 67-72 уд. мин. Введение фентанила потребовалось только на разрез и ушивание (суммарно 300 мкг), более фентанил не добавлялся, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,5-0,8. Дыхание самостоятельное. Удаление ларингеальной маски сразу после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 30 минут после экстубации. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Из жалоб, беспокоят боли в п/о ране по ВАШ 2-3 балла. Спустя сутки, ВАШ-1, обезболивание в послеоперационном периоде проводилось дважды НПВС - кетонал 200 мг суммарно.

В послеоперационном периоде проведено комплексное лечение, включая, антибактериальную, антисекреторную, заместительную гормональную, антикоагулянтную терапию. Проводилась профилактика послеоперационного гипопаратиреоза таблетированными препаратами кальция и витамина Д. На фоне проведенного лечения состояние больного стабильное, с положительной динамикой. Больной полностью активизирован. Рана зажила первичным натяжением. Учитывая вышеизложенное, пациент не нуждается в дальнейшем стационарном лечении, в связи с чем выписан из отделения для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения у эндокринолога.

Пример 2

ФИО: Пациентка Б, 36 лет находилась в УКБ№1, ООХМЛ с 22.05.2023 по 05.06.2023.

Основной диагноз: Многоузловой токсический зоб 2 ст.увеличения по ВОЗ 2001 г.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращичобидных желез от 22.05.2023: Заключение: Протокол Визуализация затруднена, щитовидная железа расположена типично, контуры умеренно неровные, четкие. Структура выраженно диффузно-неоднородная, за счет множественных участков сниженной и повышенной эхогенности, различной степени однородности, округлой, полу-округлой формы, за счет выраженного стромального компонента, а также, за счет узловых образований в структуре обеих долей ЩЖ и перешейка. Эхогенность смешанная. Капсула железы прослеживается на всем протяжении. В среднем сегменте правой доли, визуализируется узловое образование, выполняющее, практически всю долю, округлой формы, с нечетким относительно ровным контуром, солидно-кистозной, неоднородной структуры, размером 33,2*22,5*23,9 мм, с интра- и периферическим кровотоком при ЦДК (Thirads 3). В проекции нижнего полюса округлое, гипоэхогенное образование, с четким, ровным контуром, неоднородной структуры, размером 14,8*12,1 мм, с периферическим кровотоком (Thirads3). В структуре правой, левой долей, а также в структуре перешейка визуализируются множественные изо-, гипо-, гетрогенные образования, округлой формы, с четким и нечетким, ровным контуром, однородной и неоднородной структуры, максимальным размером 9*8 мм, многие с периферическими локусами кровотока (Thirads2) Размеры: Толщина перешейка = 0,6 см Правая доля: 2,77 * 2,83 * 4,97 см. Объем=18,99 см³ Левая доля: 2,35 * 2,30 *4,48 см. Объем = 11,60 см³. Суммарный объем = 30,59 см³, (превышает возрастную норму). Сосудистый рисунок ЩЖ усилен. Топографо-анатомическое соотношение ЩЖ с мышцами и органами шеи не изменено. Периферические лимфоузлы не увеличены, паращитовидные железы не визуализируются. Заключение: У3-признаки диффузного увеличения объема ЩЖ 3 ст., выраженных диффузных изменений в структуре ЩЖ (по типу, видимо, хр. АИТ, диффузно-узловая форма), узловых образований в структуре обеих долей и перешейка ЩЖ (Thirads2;3). Выполнена операция: 23.05.2023: Тиреоидэктомия под контролем возвратно-гортанных нервов.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + установлена ларингеальная маска №3.

Дыхание спонтанное, с поддержкой ИВЛ. ДО 6 мл/кг, МОД 5 л/мин, FiO2 50%, соотношение О²:воздух=0,5 л/мин: 0,5 л/мин + Севоран 0,8-1 МАК. Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковой навигацией в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. Ультразвуковой линейный датчик расположили по линии наибольшего поперечного сечения долей щитовидной железы в клетчаточное пространство между собственной капсулой щитовидной железы и фасциальным влагалищем со всех сторон щитовидной железы ввели в общем объеме смесь, состоящую из 25 мл 0,5% Ропивакаина, 2,0 мл 10% Лидокаина и Адреналина 1:1000.

Фентанил 100 мкг - на разрез.

Операция начата через 20 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 110/70-100/60 ЧСС 59-65 уд. мин. Введение фентанила потребовалось на разрез и ушивание (суммарно 200 мкг), более фентанил не добавлялся, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,8-1,0 Дыхание самостоятельное. Мышечные релаксанты не использовались.

Удаление ларингеальной маски сразу после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 30 минут после экстубации. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Из жалоб, беспокоят боли в п/о ране по ВАШ 3 балла. Спустя сутки, ВАШ-1, обезболивание в послеоперационном периоде проводилось дважды ШТВС - кетонал 200 мг суммарно. Послеоперационный период: заживление раны первичным натяжением. Снятие швов не требуется. В удовлетворительном состоянии пациентка зыписана домой под наблюдение хирурга, эндокринолога по месту жительства. В дальнейшем пребывании в стационаре не нуждается.

Таким образом, предложенный способ позволяет получить полноценный анальгезирующий эффект в интра- и послеоперационном периоде при использовании меньшего объема анестетиков и, соответственно, снизить их токсический эффект, а ультразвуковая навигация обеспечивает доступ к клетчаточному пространству щитовидной железы без повреждения сосудов и нервных стволов шеи.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и эндокринологии, и может быть использовано для регионарной анестезии/анальгезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах. В положении разгибания шейного отдела, при повороте головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции под ультразвуковой навигацией по линии наибольшего поперечного сечения долей щитовидной железы в клетчаточное пространство между собственной капсулой щитовидной железы и фасциальным влагалищем со всех сторон щитовидной железы вводят смесь, состоящую из 20-25 мл 0,2% или 0,5% Ропивакаина, 2,0 мл 10% Лидокаина и Адреналина 1:1000. Способ позволяет получить полноценный анальгезирующий эффект, уменьшить токсический эффект, риск внутрисосудистого введения и блокады симпатического ствола и блуждающего нерва, за счет применения оптимального объема анестетиков и ультразвуковой навигации, которая обеспечивает доступ к клетчаточному пространству щитовидной железы. 2 пр.

Способ регионарной анальгезии/анестезии при операциях на щитовидной и паращитовидных железах, включающий проведение анальгезии/анестезии в положении разгибания шейного отдела, отличающийся тем, что при повороте головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции под ультразвуковой навигацией по линии наибольшего поперечного сечения долей щитовидной железы в клетчаточное пространство между собственной капсулой щитовидной железы и фасциальным влагалищем со всех сторон щитовидной железы вводят смесь, состоящую из 20-25 мл 0,2% или 0,5% Ропивакаина, 2,0 мл 10% Лидокаина и Адреналина 1:1000.