ДВУХЭТАПНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКОГО КЛЕЯ Российский патент 2016 года по МПК A61B17/00 A61B18/12 A61K35/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов со свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения.

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. По данным различных авторов свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности (В.Д. Федоров 1984, Г.И. Воробьев, 2001).

В отечественной литературе и практической медицине в основном используется следующая классификация свищей прямой кишки, основанная на взаимоотношении свищевого хода и анального сфинктера:

1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи.

2. Транссфинктерные свищи.

3. Экстрасфинктерные свищи.

Как правило, лечение свищей прямой кишки требует госпитализации пациентов в хирургический стационар для проведения оперативного вмешательства под наркозом в условиях операционной (Дульцев Ю.В., 1981).

Аналогом предложенного способа является метод лечения свищей прямой кишки с использованием лазера и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия с низведением слизисто-мышечного лоскута (Wilhelm А. A new technique for sphincter-preservine anal fistula repair usine a novel radial emittim laser probe. // Tech Coloproctol. - 2011. Dec; 15(4):445-9). Сморщивание тканей под воздействием энергии лазера приводит к облитерации свищевого хода, а закрытие внутреннего отверстия свища методом низведения слизисто-мышечного лоскута изолирует раневой канал от просвета прямой кишки.

По свищевому ходу со стороны наружного свищевого отверстия проводят оптоволоконный проводник вплоть до внутреннего отверстия и далее при помощи энергии лазера производится выжигание внутреннего отверстия свища и свищевого хода при постепенном выведении оптоволоконного проводника из свищевого хода. Далее отсепаровывают лоскут слизисто-мышечной оболочки прямой кишки. Затем производят перемещение и фиксацию лоскута к анальному каналу или перианальной коже.

Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем лазерного воздействия с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.

Недостатками этого метода являются:

- необходимость госпитализации пациента в стационар в связи с выполнением вмешательства в условиях операционной под анестезией;

- недостаточно надежный метод обработки свищевого хода;

- необходимость дополнительной изоляции области операции от просвета прямой кишки;

- опасность ретракции перемещенного слизисто-мышечного лоскута с развитием рецидива заболевания;

- длительный период стационарного наблюдения в послеоперационном периоде.

Прототипы.

1. Методы лечения свищей прямой кишки с применением фибринового клея, который при контакте с окружающей средой формирует «сгусток», способствующий соединению тканей (Swinscoe М.Т., Ventakasubramaniam А.К., Javne D.G. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. // Techniques in coloyroctology. - 2005. - Vol.9 (2), - p. 89-94).

Свищевой ход обрабатывают ложкой Фолькмана, затем в раневой канал вводят фибриновый клей, который пломбирует его. Такая методика позволяет герметизировать и изолировать раневой канал от просвета прямой кишки, что в итоге приводит к ликвидации свища.

Сходными с предлагаемым способом чертами является возможность ликвидации свищевого хода с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера и ускорить процессы заживления раневого канала за счет применения клеевой композиции.

Недостатками этого метода являются:

- высокий процент рецидива заболевания, что может быть обусловлено недостаточно надежной обработкой свищевого хода: неполное удаление эпителиальной выстилки свищевого хода и детрита;

- отторжение клеевого трансплантата в связи с экссудативным процессом в раневом канале при одномоментном выполнении вмешательства.

2. Метод лечения свищей прямой кишки с использованием лазерного излучения (Giamundo P., Geraci M., Tibaldi L., Valente M. Closure of fistula-in-ano with laser - FiLaC: an effective novel sphincter-savins procedure for complex disease. // Colorectal disease. - 2014. Vol. 16 (2), - p. 110-115). Коагуляция тканей свищевого хода вследствие воздействия энергии лазера приводит к облитерации свищевого хода.

При осуществлении этой методики по свищевому ходу проводят оптоволоконный проводник до внутреннего свищевого отверстия и далее при помощи излучения лазера производится коагуляция внутреннего свищевого хода на всем протяжении при постепенном выведении оптоволоконного проводника.

Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем лазерного воздействия с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.

Недостатками этого метода являются:

- недостаточная прочность «сварного шва», что сопровождается высоким риском рецидива заболевания;

- воздействие высокотемпературного лазерного излучения сопровождается термическим повреждением окружающих тканей с последующим их некрозом, отторжением, приводящим к формированию раневого канала, эпителизация которого приводит к рецидиву свища.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

3. Видиоассистируемое лечение свищей прямой кишки (Meinero P., Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. // Techniques in coloproctology. - 2011. - Vol. 15, №4, - p. 417-422).

При использовании этого способа, через наружное свищевое отверстие вводится фистулоскоп, который проводится до внутреннего свищевого отверстия. Внутреннее свищевое отверстие маркируется двумя викриловыми лигатурами. Затем производится постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электрокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удаляются с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа.

Внутреннее свищевое отверстие ликвидируется при помощи сшивающе-режущего аппарата с наложением степлерного шва аппаратом CCS30 Contour Transtar stapler (ETHICON EndoSurgery) на окружающие внутреннее свищевое отверстие участки покровного эпителия анального канала.

Последним этапом вмешательства производится введение в свищевой ход через наружное отверстие цианакрилата (биологического клея) через специальный катетер с целью герметизации свищевого хода.

Сходными с предлагаемым способом чертами является ликвидация свищевого хода путем удаления эпителиальной выстилки свищевого хода электрокоагуляцией с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера.

Недостатками этого метода являются:

- возможное развитие выраженного болевого синдрома вследствие наложения шва на уровне зубчатой линии, имеющей богатую иннервацию;

- высокий риск развития несостоятельности механического шва, обусловленный отторжением металлических скрепок с развитием рецидива заболевания;

- нарушение оттока раневого отделяемого из промежностной раны, обусловленного ее тампонадой клеевой массой, что может сопровождаться развитием острого парапроктита;

- возможное нарушение процесса отторжения металлических скрепок в анальном канале, что может потребовать повторного хирургического вмешательства, направленного на их удаление;

- невозможность применения данного метода при идиосинкразии к металлам.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных со свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения.

Технический результат:

1. Предотвращение отторжения клеевого биотрансплантата, введенного в раневой канал при выполнении вмешательства в два этапа, и, как следствие, уменьшение частоты рецидивов заболевания за счет очищения раневого канала и ликвидации экссудативного процесса путем санации его аппликациями ферментных препаратов в течение 4 суток после ликвидации свища радиоволновым методом.

2. Сохранение анатомических структур анального канала и запирающего аппарата прямой кишки путем использования радиоволнового скальпеля для снижения травматизации тканей, окружающих свищевой ход, что позволяет сохранить функцию держания.

3. Минимизация размеров промежностной раны и сроков ее заживления, что способствует ранней реабилитации оперированных больных. Эта задача решается экономной ликвидацией свищевого хода путем радиочастотной коагуляции его стенок.

4. Возможность проведения первого этапа вмешательства под местной анестезией, а второго этапа - без применения обезболивания, что позволяет осуществить предлагаемый способ в амбулаторных условиях.

Новизна предлагаемого способа заключается в двухэтапном хирургическом лечении, когда на первом этапе выполняют ликвидацию свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия с помощью радиоволновой коагуляции с последующей обработкой раневого канала ферментными препаратами, а на втором этапе проводят пломбирование раневого канала двухкомпонентным биологическим клеем без дополнительных манипуляций в области внутреннего свищевого отверстия.

Техника операции.

I ЭТАП. В положении больного для промежностной литотомии, под местной анестезией, через наружное свищевое отверстие вводится шариковый электрод радиоволнового коагулятора «Сургитрон», который под контролем пальца, введенного в просвет кишки, проводится в анальный канал через внутреннее свищевое отверстие. Затем производится постепенное выведение электрода наружу с одновременной коагуляцией свищевого хода.

В дальнейшем выполняется промывание образовавшегося раневого канала раствором трипсина или химотрипсина 1-2 раза в день до прекращения отхождения экссудата (на протяжении 3-5-х суток).

II ЭТАП. Производится введение в раневой канал через наружное отверстие в перианальной области двухкомпонентного биологического клея «Ивисел» через специальный двухкамерный шприц, прилагаемый к препарату, до поступления его в просвет анального канала с целью герметизации последнего.

Размеры промежностной раны практически соответствуют диаметру и протяженности имеющегося ранее свищевого хода.

По истечении 5-7 минут, необходимых для полимеризации биологического клея, пациент активизируется и может быть отпущен домой.

В послеоперационном периоде пациент не нуждается в медикаментозном лечении и перевязках.

В качестве клинического примера приводим историю болезни пациента К. 1965 г.р.

Пациент поступил в клинику с жалобами на выделения гноя из наружного свищевого отверстия.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с 20.10.13, когда отметил дискомфорт в области заднего прохода, дискомфорт, подъем температуры тела до 38 градусов. За медицинской помощью не обращался, спустя несколько дней произошло самопроизвольное вскрытие острого парапроктита, рана зажила с формированием свища прямой кишки. Пациент обратился в поликлинику ГНЦК, где по данным обследования, УЗИ ректальным датчиком и фистулографии выявлен задний транссфинктерный свищ прямой кишки. Госпитализирован для хирургического лечения.

При поступлении состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, нормального питания. По органам и системам без особенностей.

Местный статус: перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. В 3 см от наружного края анального канала на 6 часах расположено наружное отверстие свища до 0,3 см в диаметре.

При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, в области задней анальной крипты, на 6 часах, определяется внутреннее свищевое отверстие до 0,2 см в диаметре. При исследовании зондом через наружное отверстие свища зонд проникает в просвет кишки через внутреннее свищевое отверстие, ход свища транссфинктерный с охватом подкожной и частично поверхностной порции наружного сфинктера. При поведении красящей пробы отмечается поступление красителя из внутреннего свищевого отверстия.

При фистулографии выявлен узкий свищевой ход протяженностью 2,1 см, сообщающийся с просветом прямой кишки на уровне средней трети анального канала. По ходу свища дополнительных полостей и затеков не выявлено.

При УЗИ ректальным датчиком: на 6 часах по условному циферблату в проекции задней анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого через поверхностную порцию наружного сфинктера на кожу промежности идет свищевой ход протяженностью около 26 мм и диаметром 4 мм.

На основании данных обследования установлен диагноз: задний транссфинктерный свищ прямой кишки.

13.12.2013. больному выполнена операция: радиочастотная абляция свищевого хода при помощи аппарата «Сургитрон». Операция выполнена в амбулаторных условиях, под местной анестезией. В послеоперационном периоде проводилась санация раневого канала раствором препарата «Трипсин». 16.12.2013. выполнена пломбировка раневого канала биологическим клеем «Ивисел».

Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2 сутки.

Пациент амбулаторно наблюдался в течение одного месяца. Заживление раны на перианальной коже на 14 сутки после операции.

При контрольных ультразвуковых исследованиях 26.02.2014 и 12.02.2015 рецидива заболевания не выявлено.

При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки 26.02.2014 отклонений от нормальных показателей не отмечено.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют этапное хирургическое лечение свищей прямой кишки. На первом этапе осуществляют радиочастотную обработку свищевого хода с абляцией внутреннего отверстия свища. Образовавшийся после коагуляции раневой канал 1-2 раза в день промывают ферментным раствором. После прекращения отхождения экссудата в раневой канал вводят двухкомпонентный биологический клей для герметичной пломбировки свищевого хода. Способ улучшает результаты лечения пациентов со свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения, уменьшает риск развития рецидива за счет предупреждения отторжения биотрансплантата. 1 пр.

Способ хирургического лечения свищей прямой кишки, включающий ликвидацию свищевого хода с помощью радиоволновой коагуляции с последующей ферментной обработкой раневого канала и пломбировкой двухкомпонентным биологическим клеем, отличающийся тем, что пломбировка биологическим клеем осуществляется в отсроченный период по завершении экссудативных процессов в раневом канале.