СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/12 A61B1/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к колопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения простых или сложных свищей прямой кишки.

Свищи прямой кишки - это широко-распространенное заболевание, встречающееся у 25% пациентов колопроктологического профиля. Свищи прямой кишки являются исходом острого парапроктита и возникают в результате повреждения слизистой оболочки анального канала и прямой кишки. (Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселое А.В., Грошилин B.C. и др. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода Колопроктология. 2020. - №3. - С. 10-25). В результате длительного хронического воспаления в параректальной клетчатке формируется соустье между просветом прямой кишки и кожей перианальной области. Из просвета свищевого хода постоянно выделяется гнойное отделяемое, происходит рубцовая трансформация мышечных волокон сфинктера прямой кишки, что в значительной мере снижает качество жизни пациентов. (Валентов А.Ю. Свищи / А.Ю. Валентов // Хирург. - 2016. - №5. - С. 33-58)

Основным лечением свищей прямой кишки хирургический метод. При этом частота рецидивов и осложнений, связанных с нарушением функции удержания кала и газов остается на высоком уровне и достигает 15-30%. (Contemporary surgical practice in the management of anal fistula: results from an international survey / C. Ratto, U. Grossi, F. Litta [et al.] // Techniques in Coloproctology. - 2019. - Vol. 23. - No 8. - P. 729-741. - DOI 10.1007/s10151-019-02051-5. - EDN OCNTAZ) Поэтому, разработка новых высокоэффективных способов хирургического лечения свищей прямой кишки является актуальной задачей современной колопроктологии. (Асланов А.Д. Кишечные свищи в практике хирурга / А.Д. Асланов, Л.М. Сахтуева, А.В. Жириков // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2015. - Том V. - №1. - С. 99-101.)

Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения свищей прямой кишки. В литературе описан способ лечения свищей прямой кишки, разработанный авторами Meinero P. et. al (Meinero P., Mori L. Video-assistend anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphinter-saving procedure for treating complex anal fistulas. // Techniques in coloproctology. - 2011. - Vol.15, №4, - p. 417-422).

Через наружное свищевое отверстие вводят фистулоскоп, который проводят до внутреннего свищевого отверстия. Внутреннее свищевое отверстие маркируют двумя викриловыми лигатурами. Затем производят постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электорокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удаляют с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа. Внутреннее свищевое отверстие ликвидируют при помощи сшивающе-режущего аппарата CCS 30 Contour Transtar stapler производства фирмы «ETHICON EndoSurgery», США, с наложением степлером шва на окружающие внутреннее свищевое отверстие участки покровного эпителия анального канала. Последним этапом вмешательства производят введение в свищевой ход через наружное свищевое отверстие цианакриалата - биологического клея с помощью специального катетера с целью герметизации свищевого хода.

Недостатками данного метода является обширная травма анального канала, что может приводить к несостоятельности механического шва и развитию рецидива заболевания. (Атрощенко, А.О. Тактика малоинвазивного видеоассистированного сфинктеросберегающего лечения сложных свищей прямой кишки по методике VAAFT / А.О. Атрощенко, С.В. Поздняков, А.В. Тетерин // Тазовая хирургия и онкология. - 2020. - Т. 10. - №3-4. - С. 27-33. - DOI 10.17650/2686-9594-2020-10-3-4-27-33. - EDN BUOTQD.)

В патенте РФ №2290881 (опубл. 10.01.2007 года) «Способ хирургической коррекции сложных параректальных свищей» описан способ хирургического лечения свищей прямой кишки.

Иссекают свищевой ход снаружи внутрь до подслизистого слоя анального канала, через внутреннее отверстие свища со стороны слизистой вводят зонд с оливой. Основание оливы расположено под углом 75-85 градусов к линии стержня зонда. Стержень зонда имеет выемки проксимальнее соединения стержня с оливой. Завязывают лигатуру на уровне выемки стержня, фиксируя слизистую культи свища. Дистальнее зонда свищ отсекают. Выворачивают культю свища в просвет прямой кишки. Со стороны анального канала на основание культи вне зонда накладывают зажим, обладающий эффектом «памяти формы». Мышечный слой и волокна сфинктера восстанавливают непрерывным ушиванием с захлестом при помощи никелидтитановой нити диаметром 90 мкм.

Недостатками данного способа является травматичность тканей анального канала при наложении зажима с эффектом «памяти формы», приводящая к недержанию кала и газов. (Мусин А.И. Лигатура в лечении свищей прямой кишки: современный взгляд на старейший метод (обзор литературы) / А.И. Мусин, Е.В. Антипова, А.А Ульянов, Д.Э. Кузнецов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2019. - Т. 178, №2. - С. 79-84.)

В патенте РФ №2677749 (опубликован 21.01.2006) «Способ оперативного лечения параректального свища путем лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве с использованием склеротерапии» описан способ лечения свищей прямой кишки, предусматривающий введения за сутки до операции склерозанта-детергента (этоксисклерол 3% - 2 мл). Затем, через 24 часа осуществляют доступ в межсфинктерное пространство путем выполнения полулунного разреза в перианальной области длиной от 1,5 до 3 см по межсфинктерной борозде в проекции внутреннего отверстия свища. Выделяют свищевой ход в межсфиктерном пространстве, его лигируют и пересекают. Часть свищевого хода с воспаленными анальными железами иссекают. Оставшуюся часть свищевого хода ушивают Z-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала. При этом дистальную культю свищевого хода погружают во внутренний сфинктер, а проксимальную - в наружный.

Недостатками способа являются: наличие послеоперационного дефекта запирательного аппарата прямой кишки, обусловленного большими размерами раневой поверхности от 1,5 до 3 см, а также частота развития рецидива заболевания, которая достигает 30% (Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода / Ю.А. Шелыгин, С.В. Васильев, А.В. Веселов, B.C. Грошилин, В.Н. Кашников [и др.] // Колопроктология. - 2020. - Том. 19, №3(73). - С. 10-25).

В клинических рекомендациях Российской Федерации по колопроктологии описан способ хирургического лечения свищей прямой кишки лигатурным методом, который заключается в проведении резиновой лигатуры (Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселов А.В., Грошилин B.C. и др. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода Колопроктология. 2020. - №3. - С. 10-25). Данный метод является наиболее близким к заявляемому техническому решению и выбран в качестве прототипа.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят лигатуру через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. Затем лигатуру затягивают с захватом порции анального сфинктера, постепенно рассекая свищевой ход и волокна сфинктера.

Данный способ имеет следующие недостатки: формированием деформирующего рубца анального сфинктера, приводящего к анальной инконтиненции у 54% больных (Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселов А.В., Грошилин B.C. и др. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода Колопроктология. 2020. - №3. - С. 10-25), и частота рецидива заболевания, достигающая 17% при использовании метода в лечении в том числе сложных свищей (Костарев И.В., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Белоусова С.В., Мудров А.А. Клинико-манометрические изменения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациентов, перенесших иссечение транс- или экстрасфинктерного свища с ушиванием сфинктера // Колопроктология. 2018. №4 (66). С. 31-38).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения свищей прямой кишки.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является снижение частоты развития анальной инконтиненции и рецидива заболевания.

Технический результат достигается тем, что предварительно через каждое наружное отверстие всех свищевых ходов вводят устройство visiport Plus RPF производства компании «Covidien», США и под визуальным контролем рассекают просвет каждого свищевого хода в продольном направлении. Затем проводят лигатуру через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. После чего лигатуру затягивают с захватом порции анального сфинктера.

Подробное описание способа.

В положении больного на животе под спинномозговой анестезией, выполняют дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализируют внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки, а также, определив локализацию наружных отверстий, поочередно в каждое из них вводят устройство visiport Plus RPF производства компании «Covidien», США. При этом под визуальным контролем рассекают просвет каждого свищевого хода в продольном направлении. Затем проводят лигатуру (например, Биосин №3/0) через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. Прохождение лигатуры через просвет свищевого хода контролируют визуально при помощи устройства visiport Plus RPF производства компании «Covidien», США. После чего затягивают лигатуру с захватом порции анального сфинктера.

Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больной А. - 26 лет. Госпитализирован в хирургическое отделение клиники федерального государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ) с диагнозом простой экстрасфинктерный свищ прямой кишки.

Предъявлял жалобы на наличие 3-х свищевых отверстий в перианальной области и периодическое выделение из них гнойного отделяемого. Считает себя больным около года, когда впервые отметил наличие вышеперечисленных симптомов. Объективно: при осмотре анальная область без расчесов и мацераций. Per rectum: На 6-ти часах условного циферблата в 4 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 3 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; на 3-ти часах условного циферблата в 2 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 2 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; на 4-ти часах условного циферблата в 5 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 3 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; при исследовании в зеркалах слизистая прямой кишки незначительно гиперемирована, исследование болезненное, на 6-ти часах в 7 см от зубчатой линии визуализируется внутреннее отверстие свищевого хода.

Больному А. было выполнено хирургическое лечение простого свища прямой кишки согласно заявленному способу. В положении больного А. на животе, под спинномозговой анестезией, выполнили дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки, а также определили локализацию наружных отверстий, поочередно в каждое из них ввели устройство visiport Plus RPF производства компании «Coviden», США. При этом под визуальным контролем рассекли просвет каждого свищевого хода в продольном направлении. Затем провели лигатуру - нить Биосин №3/0 через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. Прохождение лигатуры через просвет основного свищевого хода контролировали визуально при помощи устройства visiport Plus RPF производства компании «Coviden», США. После чего затянули лигатуру с захватом порции анального сфинктера.

На область наружного отверстия свища наложили асептическую марлевую повязку, которую удалили на следующий день после операции.

Больной А. был выписан из стационара на третьи сутки после операции. В послеоперационном периоде анальная инконтиненция и рецидив заболевания отсутствовали.

Пример 2: больная М. - 43 лет. Госпитализирована в хирургическое отделение клиники ФГБОУ ВО РостГМУ с диагнозом сложный транссфинктерный свищ прямой кишки.

Предъявляла жалобы на наличие 2-х свищевых отверстий в перианальной области и периодическое выделение из них гнойного отделяемое. Считает себя больным около года, когда впервые отметил наличие вышеперечисленных симптомов. Объективно: при осмотре анальная область без расчесов и мацераций. Per rectum: На 12-ти часах условного циферблата в 5 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 4 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; на 10-ти часах условного циферблата в 3 см от ануса визуализируется наружное отверстие свища размерами 3 мм в диаметре с гипергрануляционным венчиком; при исследовании в зеркалах слизистая прямой кишки незначительно гиперемирована, исследование болезненное, на 11-ти часах в 4 см от зубчатой линии визуализируется внутреннее отверстие свищевого хода.

В положении больной М. на животе, под спинномозговой анестезией, выполнили дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки, а также определили локализацию наружных отверстий, поочередно в каждое из них ввели устройство visiport Plus RPF производства компании «Coviden», США. При этом под визуальным контролем рассекли просвет каждого свищевого хода в продольном направлении. Затем провели лигатуру - нить Биосин №3/0 через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. Прохождение лигатуры через просвет основного свищевого хода контролировали визуально при помощи устройства visiport Plus RPF производства компании «Coviden», США. После чего лигатуру затянули с захватом порции анального сфинктера.

На область наружного отверстия свища наложили асептическую марлевую повязку, которую удалили на следующий день после операции.

Больной был выписан из стационара на третьи сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде признаков анальной инконтиненции и рецидива заболевания отмечено не было.

Согласно заявленному способу, в клинике ФГБОУ ВО РостГМУ было прооперированно 20 пациентов в возрасте от 19 до 58 лет, мужчин было 16, женщин - 4. Средняя длительность лечения составила 2-3 дня. В послеоперационном периоде во всех случаях не было выявлено анальной инконтиненции и рецидива заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения свищей прямой кишки высокоэффективен и по сравнению с прототипом, практически позволяет исключить анальную инконтиненцию и рецидив заболевания.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к колопроктологии. Через каждое наружное отверстие всех свищевых ходов вводят устройство visiport Plus RPF производства компании «Covidien», США, и под визуальным контролем рассекают просвет каждого свищевого хода в продольном направлении. Затем проводят лигатуру через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища. После чего лигатуру затягивают с захватом порции анального сфинктера. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения, исключить анальную инконтиненцию и рецидив заболевания. 2 пр.

Способ хирургического лечения простых и сложных свищей прямой кишки, включающий проведение лигатуры через наружное отверстие основного свищевого хода в его просвет до выхода лигатуры из внутреннего отверстия свища, затягивание лигатуры с захватом порции анального сфинктера, отличающийся тем, что предварительно через наружные отверстия всех свищевых ходов поочередно вводят устройство «visiport Plus RPF» производства компании «Covidien» США, поcле чего под визуальным контролем рассекают стенки свищевых ходов в продольном направлении, затем проводят и затягивают лигатуру.