Способ хирургического лечения птеригиума Российский патент 2017 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения птеригиума.

Птеригиум представляет собой дистрофический вазопролиферативный процесс в конъюнктиве глаза, преимущественно в субэпителиальной ткани, который, нарастая в оптическую зону роговицы, вызывает существенное снижение зрения и приводит к грубым косметическим дефектам. Признанным радикальным методом лечения птеригиума является его хирургическое удаление (Кански Д.Д., 2006).

К настоящему времени предложено множество разных операций, ставших традиционными, которые характеризуются вмешательствами на конъюнктиве после отсепаровки птеригиума: подворачивание головки и тела птеригиума в конъюнктвальный карман (по Мак-Рейнольдсу), встречное вертикальное смещение квадратных лоскутов слизистой оболочки после иссечения птеригиума (по Канкрову), разворачивание иссеченного птеригиума на 180° (по Головину). Основным недостатком традиционных технологий хирургического лечения птеригиума остается высокая частота рецидивов - от 40 до 70% (С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, 2008).

В настоящее время предпочтение отдают методам оперативного вмешательства с использованием после удаления птеригиума «барьерной» пересадки в раневое ложе у лимба в зоне операции различных биологических тканей. По мнению авторов, такой тканевой барьер создает механическое препятствие для возобновления роста в роговицу рубцово-пролиферативной ткани (А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин, 2007).

Существует способ лечения птеригиума на основе аутопластики, заключающийся в иссечении головки и тела птеригиума с последующим замещением дефекта бульбарной конъюнктивы аутотрансплантатом слизистой с губы (Руководство по глазным болезням / под ред. Плетнева Н.А. - М.: Медицина, 1959).

Недостатки:

• Образование дополнительных рубцов в ротовой области;

• Затруднение акта жевания в послеоперационном периоде вследствие ятрогенной раневой поверхности;

• Трудности получения лоскута из слизистой с губы из-за обильного кровотечения;

• Риск инфицирования конъюнктивы глаза микрофлорой ротовой полоти;

• Антигенная стимуляция иммунокомпетентной зоны глаза является причиной иммунологического стресса, клиническая манифестация которого сопровождается неадекватной воспалительной реакцией на хирургическое вмешательство с активацией пролиферативного процесса, ведущего к рецидиву птеригиума;

• эстетическое несоответствие пересаженной ткани конъюнктивальной поверхности глаза.

Известен способ лечения птеригиума (см. Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, Vol.110, № 4, April 2003, P. 806), заключающийся в иссечении головки и тела птеригиума с последующим замещением образованной раневой поверхности свободным конъюнктивальным лоскутом, выкраиваемым из нижнего отдела конъюнктивального свода

Недостатки:

• применение метода ограничено только небольшими размерами птеригиума;

• рубцовое сокращения конъюнктивального свода с последующим его укорочением и нарушением физиологического оттока слезы;

• появление дополнительных рубцов в эстетической зоне глаза;

• риск образования симблефарона, нарушающего подвижность века.

Существует способ лечения птеригиума, предусматривающий иссечение птеригиума и использование в качестве гомотрансплантата специально обработанной мозговой оболочки с целью покрытия раневого дефекта и создания механического барьера в области лимба (Лантух В.В., Лантух Е.В. Патент РФ №2150257, опубл. 10.06.2000). Недостатки:

• сохраняется склонность к возникновению рецидива птеригиума вследствие активации процессов антигенной стимуляции лимба чужеродной тканью;

• высокий риск некроза, лизиса и сокращения трансплантата вследствие отсутствия в лоскуте мозговой оболочки функционирующих кровеносных сосудов и иммунологического конфликта между пересаженной тканью и собственными тканями глаза, требующий повторных оперативных вмешательств по замене трансплантата;

• эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной тканью и конъюнктивальной поверхностью глаза;

• трудности, связанные с получением донорского материала из-за отсутствия лицензированных глазных банков тканей.

Известен способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума (Латыпова Э.А., Халимов А.Р. Патент РФ №2354338, опубл. 10.05.2009). Производят отсепаровку и иссечение головки и тела птеригиума от роговицы и склеры, коагулируют эписклеральные сосуды. Надсекают конъюнктиву над полулунной складкой, отсепаровывают ее, заворачивают в сторону угла глаза и пришивают узловыми швами к сводам век. В сформированное после удаления птеригиума ложе укладывают трансплантат из капсулы почек.

Недостатки:

• сохраняется риск возникновения рецидивов птеригиума из-за возникновения антигенной стимуляции в иммуннокомпетентной зоне роговицы - у лимба, которая сопровождается воспалительной реакцией на хирургическое вмешательство, препятствующего развитию нормальных репаративных процессов;

• высокий риск развития некроза, лизиса и отторжения трансплантата за счет иммунного конфликта пересаженной ткани антигенно-чужеродной для поверхности глаза, требующий повторного оперативного вмешательства;

• формирование грубого, проминирующего рубца в области слезного мясца за счет заворачивания конъюнктивы в сторону угла глаза, что влечет за собой низкий эстетический результат операции и сопровождается нарушением подвижности глаза;

• развитие синдрома сухого глаза за счет удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ лечения птеригиума (Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиконвысушенной амниотической мембраной // Вестник офтальмологии. - 2007. - №7. - С. 39-42), заключающийся в отсепаровке и иссечении птеригиума, поверхностной кератэктомии, удалении патологически измененной конъюнктивы с подлежащей субконъюнктивальной тканью и замещением сформированного дефекта конъюнктивы у лимба силиконвысушенной амниотической мембранной с ее фиксацией к эписклере узловыми швами.

Недостатки:

• высокий риск развития рецидива птеригиума, обусловленный процессами анормальной репарации, вследствие травматизации и возникновения воспаления в лимбальной зоне роговицы, выполняющей иммунорегулирующие и трофические функции;

• периферические помутнения роговицы в зоне кератэктомии, возникающие вследствие иссечения поверхностных слоев роговицы и замедления репаративных процессов, нарушающие прозрачность роговицы и вызывающие косметическую неудовлетворенность у пациентов исходами операции;

• снижение остроты зрения из-за формирования роговичного послеоперационного астигматизма вследствие проведения кератэктомии, в ходе которой срезаются поверхностные слои роговицы;

• риск обнажения склеры у лимба в зоне операции вследствие сокращения ригидно-измененных остатков конъюнктивы, натянутых у внутреннего угла глаза;

• развитие синдрома сухого глаза из-за удаления большого объема конъюнктивы с бокаловидными клетками, секретирующими компоненты слезы;

• при кератэктомии происходит травматическое повреждение лимба - иммунокомпетентной зоны глаза с последующим развитием трофических расстройств и воспалительных реакций в конъюнктиве и роговице, что требует повторного оперативного вмешательства;

• эстетическое несоответствие по цвету между пересаженной силиконвысушенной амниотической мембраной и конъюнктивальной поверхностью глаза.

Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения птеригиума, позволяющего снизить риск рецидивирования заболевания и получить хороший эстетический результат.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения птеригиума, снижение риска рецидива птеригиума, исключение риска формирования послеоперационного астигматизма, сохранение функциональной подвижности глаза, повышение эстетической эффективности операции и качества жизни пациента.

Изобретение поясняется чертежами:

Фиг. 1. Разрезы птеригиума и конъюнктивы.

Фиг. 2. Отсепаровка конъюнктивы от наружной поверхности тела птеригиума.

Фиг. 3. Покрытие раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой.

Фиг. 4. Формирование послабляющего разреза уложенной конъюнктивы.

Фиг. 5. Замещение раневого дефекта конъюнктивы амниотической мембраной.

1 - рассечение птеригиума в зоне лимба.

2 - головка птеригиума.

3 - тело птеригиума.

4 - косонаправленные разрезы.

5 - конъюнктива.

6 - край конъюнктивы, прилежащий к лимбу.

7 - полулунная складка.

8 - первый раневой угол.

9 - второй раневой угол.

10 - узловой шов.

11 - узловой шов.

12 - узловой шов.

13 - послабляющий разрез.

14 - узловые швы.

Технический результат достигается следующим образом.

После обработки операционного поля и местной анестезии рассекают птеригиум в зоне лимба 1, отделяя головку птеригиума 2 от его тела 3. Затем надрезают конъюнктиву и субконъюнктивальную ткань двумя косонаправленными разрезами 4 длиной по 4 мм от краев рассечения птеригиума в стороны верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов (Фиг. 1).

Головку птеригиума 2 захватывают зубчатым пинцетом и легким движением руки по часовой стрелке отслаивают ее от роговицы до места рассечения в зоне лимба 1 и удаляют. Алмазным ножом путем соскабливания выравнивают поверхность роговицы, удаляя тканевые остатки.

Затем от наружной поверхности тела птеригиума ножницами отсепаровывают конъюнктиву 5, начиная от края, прилежащего к лимбу 6, захватывая площадь от верхнего косонаправленного разреза до нижнего косонаправленного разреза, вплоть до полулунной складки 7 у внутреннего угла глаза (фиг. 2). Отсепарованную конъюнктиву отодвигают в сторону внутреннего угла глаза.

Затем с помощью шпателя пилящими движениями тупым путем отсепаровывают тело птеригиума 3 от склеры глазного яблока вплоть до полулунной складки 7 у внутреннего угла глаза, тщательно удаляя шпателем оставшиеся участки субконъюнктивальной ткани и эписклеры. Далее ножницами пересекают птеригиум в области полулунной складки и удаляют его.

Следующим этапом покрывают раневую поверхность склеры отсепарованной конъюнктивой (фиг. 3), смещая ее край, который прилежал к лимбу 6, в сторону верхнего или нижнего конъюнктивальных сводов до ранее произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы 4. Такое смещение изменяет векторность сосудов и позволяет произвести замещение зоны лимба здоровой конъюнктивой. Далее первый раневой угол 8 отсепарованной конъюнктивы фиксируют узловым швом 10 нитью шелк 8-0 к эписклере у лимба, второй раневой угол 9 фиксируют узловым швом 11 нитью шелк 8-0 к краю косонаправленного конъюнктивального разреза. Укладываемую конъюнктиву расправляют по всей площади удаленного тела птеригиума и фиксируют узловым швом 12 нитью шелк 8-0 к эписклере у лимба в области противоположного косонаправленного конъюнктивального разреза.

Затем в области полулунной складки формируют послабляющий разрез 13 уложенной конъюнктивы параллельно полулунной складке длиной 5-7 мм для устранения ее натяжения у внутреннего угла глаза (Фиг. 4).

Последним этапом выполняют замещение образовавшегося вследствие послабляющего разреза раневого дефекта конъюнктивы консервированной амниотической мембраной и фиксируют ее узловыми швами 14 нитью шелк 8-0 (Фиг. 5). Все наложенные узловые швы снимают на 10 сутки после операции.

Преимущества способа:

• Исключается риск развития рецидива птеригиума, вследствие покрытия тканевого дефекта и зоны лимба собственной конъюнктивой, не обладающей антигенными свойствами.

• Исключается риск формирования послеоперационного помутнения роговицы, астигматизма и снижения остроты зрения вследствие обеспеченной способности операционной зоны к органотипической регенерации, т.к. удаление головки производится без срезания поверхностных слоев роговицы;

• Отсутствует риск отторжения амниотической мембраны, ее некроза, сморщивания за счет хороших сосудисто-трофических условий приживления в собственной конъюнктиве и маленькой площади замещения.

• Исключение ишемии лимба вследствие замещения зоны раневого ложа здоровой конъюнктивой с неповрежденной собственной сосудистой сетью, что улучшает процессы эпителизации роговицы и исключает риск помутнения роговицы;

• Сохраняется хорошая функциональная подвижность глаза вследствие отсутствия натяжения конъюнктивы слезного мясца;

• Исключается риск развития синдрома сухого глаза, за счет того что не удаляется конъюнктива и нет потери бокаловидных клеток, секретирующих компоненты слезы;

• Высокая эстетическая эффективность операции: отсутствует различие по цвету тканей в эстетической зоне глазного яблока.

Предлагаемый способ лечения птеригиума применен у 11 больных (11 глаз), в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 65±8 лет), из них мужчин 7, женщин 4. С птеригиумом II категории - 6 человек, с птеригиумом III категории - 5 человек. Послеоперационный период наблюдения составил до 1,5 лет. В результате операции ни в одном случае рецидива заболевания не отмечалось, достигнут хороший эстетический результат, ограничение подвижности глазного яблока и натяжения слезного мясца не отмечалось. Все пациенты компенсированы по состоянию прероговичной слезной пленки.

Пример №1. Больной М., 64 года, поступил с диагнозом: птеригиум III категории, индуцированный миопический астигматизм слабой степени правого глаза. Из анамнеза: пленка появилась около 15 лет назад, за последний год стал отмечать рост пленки и появление красноты во внутреннем углу глаза.

Пациенту была проведена операция по удалению птеригиума по предлагаемому способу, причем на этапе покрытия раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой ее край, который прилежал к лимбу, смещали в сторону нижнего конъюнктивального свода до произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы, расположенного в направлении нижнего конъюнктивального свода.

После операции пациенту в течение 10 дней назначали четырехкратные инсталляции антибиотика, противовоспалительного препарата и корнеопротектора. Снятие всех конъюнктивальных швов выполняли на 10-й день после операции.

При осмотре через 1 месяц: в зоне операции имело место полное приживление трансплантата, цвет которого не отличался от цвета конъюнктивальной поверхности глаза, на границе между трансплантированной амниотической мембраной и конъюнктивой глаза отмечались явления умеренной васкуляризации тканей с формированием нормотрофического рубца, диспозиции тканей внутреннего угла и слезного озера не отмечалось. При проведении пробы Ширмера 1,2 и Норна имела место нормальная суммарная и базовая слезопродукции, отмечалось ускорение разрыва слезной пленки до 5 сек. Окрашивания флюоресцеином роговицы не было, зона трансплантата сохраняла диффузное поверхностное окрашивание.

При осмотре пациента через 6 месяцев: косметический результат был стабильный; процессы васкуляризации купировались полностью; сохранялось нормальное положение трансплантата, который не отличался от цвета здоровой конъюнктивы; ограничение движения глаза и признаки рецидивирования отсутствовали. Показатели суммарной и базовой слезопродукции соответствовали норме, разрыв слезной пленки составил 10 сек. Окрашивания роговицы и зоны трансплантата флюоресцеином не отмечалось.

Пример 2. Больная И., 76 лет, поступила с диагнозом: птеригиум II категории левого глаза. Из анамнеза: пленка появилась около 5 лет назад, за последние 2 года стала отмечать чувство дискомфорта и рост пленки.

Пациентке была проведена операция по удалению птеригиума по предлагаемому способу, причем на этапе покрытия раневой поверхности склеры отсепарованной конъюнктивой ее край, который прилежал к лимбу, смещали в сторону верхнего конъюнктивального свода до произведенного косонаправленного разреза коньюнктивы, расположенного в направлении верхнего конъюнктивального свода.

После операции пациентке в течение 10 дней назначали четырехкратные инстилляции антибиотика, противовоспалительного препарата и корнеопротектора. Все конъюнктивальные швы сняли на 10-й день после операции.

В раннем послеоперационном периоде (до 10 дней) отмечали умеренный послеоперационный отек конъюнктивы, роговица эпителизировалась на 4-е сутки, признаков некроза трансплантата, воспалительных реакций не было.

При осмотре через 1 месяц после операции: в зоне операции имело место полное приживление трансплантата, цвет которого не отличался от цвета конъюнктивальной поверхности глаза; на границе между трансплантированной амниотической мембраной и конъюнктивой глаза отмечались явления умеренной васкуляризации тканей с формированием нормотрофического рубца; диспозиции тканей внутреннего угла и слезного озера не отмечалось. При проведении пробы Ширмера 1,2 и Норна имела место нормальная суммарная и сниженная базовая слезопродукции; отмечалось ускорение разрыва слезной пленки до 4 сек. Окрашивания флюоресцеином роговицы не было, зона трансплантата сохраняла диффузное поверхностное окрашивание. Пациенту был назначен препарат натуральной слезы по 1 капле 3 раза в день в течение месяца.

При динамическом осмотре пациента через 6 мес: косметический результат был стабильный, процессы васкуляризации купировались полностью, сохранялось нормальное положение трансплантированной амниотической мембраны, цвет которой не отличался от цвета здоровой конъюнктивы; ограничение движения глаза и признаки рецидивирования отсутствовали. Показатели суммарной и базовой слезопродукции соответствовали норме, разрыв слезной пленки составил 9 сек. Окрашивание роговицы и зоны трансплантата флюоресцеином не отмечалось.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения птеригиума. Рассекают птеригиум в зоне лимба. Надрезают конъюнктиву и субконъюнктивальную ткань двумя косонаправленными разрезами длиной по 4 мм от краев рассечения птеригиума в стороны верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов. Головку птеригиума отслаивают от роговицы до места рассечения в зоне лимба и удаляют. Алмазным ножом выравнивают поверхность роговицы. От наружной поверхности тела птеригиума отсепаровывают конъюнктиву, захватывая площадь от верхнего до нижнего косонаправленного разреза, вплоть до полулунной складки и отодвигают ее в сторону внутреннего угла глаза. Отсепаровывают тело птеригиума от склеры глазного яблока, пересекают птеригиум в области полулунной складки и удаляют его. Раневую поверхность склеры покрывают отсепарованной конъюнктивой, смещая ее край, который прилежал к лимбу, в сторону верхнего или нижнего конъюнктивального свода до косонаправленного разреза коньюнктивы, расправляют ее по всей площади удаленного тела птеригиума до противоположного косонаправленного конъюнктивального разреза и фиксируют ее узловыми швами. В области полулунной складки формируют послабляющий разрез уложенной конъюнктивы параллельно полулунной складке длиной 5-7 мм. Образовавшийся раневой дефект конъюнктивы замещают консервированной амниотической мембраной, которую фиксируют узловыми швами. Все узловые швы снимают на 10 сутки после операции. Способ позволяет добиться повышения эффективности хирургического лечения птеригиума, снижения риска рецидива птеригиума, исключения риска формирования послеоперационного астигматизма, сохранения функциональной подвижности глаза, повышения эстетической эффективности операции и качества жизни пациента. 5 ил., 2 пр.

Способ хирургического лечения птеригиума, включающий отсепаровку и иссечение птеригиума и замещение сформированного дефекта амниотической мембраной, отличающийся тем, что рассекают птеригиум в зоне лимба, от краев рассечения в стороны верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов, делают два косонаправленных разреза конъюнктивы и субконъюнктивальной ткани длиной по 4 мм, головку птеригиума отслаивают от роговицы и удаляют, отсепаровывают конъюнктиву вплоть до полулунной складки и отодвигают ее, отсепаровывают тело птеригиума, пересекают его в области полулунной складки и удаляют, отсепарованную конъюнктиву укладывают на склеру, смещая ее в сторону верхнего или нижнего конъюнктивального свода, фиксируют ее узловыми швами, формируют послабляющий разрез уложенной конъюнктивы длиной 5-7 мм параллельно полулунной складке, замещают сформированный раневой дефект конъюнктивы консервированной амниотической мембраной с ее фиксацией узловыми швами, которые вместе с другими узловыми швами снимают на 10 сутки после операции.