Способ лечения острого распространённого гнойного перитонита Российский патент 2017 года по МПК A61M1/28 A61M27/00 A61K33/00 A61P41/00 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургическом лечении острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП).

Известно, что единственным радикальным методом лечения ОРГП является хирургический. Главными задачами оперативного вмешательства при ОРГП являются: устранение источника, интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда.

Одним из главных этапов оперативного вмешательства при перитоните, непосредственно влияющего на конечный результат лечения, является санация брюшной полости. Основными задачами при промывании брюшной полости являются ее механическое очищение и бактерицидное воздействие на микрофлору перитонеального экссудата с целью уменьшения степени бактериальной контаминации. Интраоперационное промывание брюшной полости позволяет механическим путем удалить микроорганизмы и токсические вещества, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины. Для достижения адекватной санации брюшной полости обычно используют 8-12 литров стерильного физиологического раствора. Объективным критерием качества санационных мероприятий являются результаты бактериологического исследования перитонеального смыва. При полноценном промывании брюшной полости число микробных тел в 1 мл экссудата снижается на несколько порядков (с 10^8-12 до 10^2-3 КОЕ/мл) (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.).

Для уменьшения объема промывной жидкости и достижения необходимого лечебного эффекта используют антисептические растворы. Для санации брюшной полости в качестве антисептиков наиболее часто применяют водные растворы хлоргексидина 0,02% в объеме 1,0-1,5 литра и фурацилина 1:5000 в объеме 2,0-3,0 литра. Вместе с тем, хлоргексидин оказывает негативное токсическое действие на организм. Имеются сообщения о приобретении довольно быстрой устойчивости микроорганизмов к раствору фурацилина, а для некоторых видов бактерий (синегнойная палочка, протея и др.) он является питательной средой (Нифантьев О.Е., Попов А.Е. Санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Клиническая хирургия. - 1988. - №1 - С. 64-68).

Недостаточная эффективность используемых антисептиков побуждает к поиску более эффективных и не токсичных антибактериальных препаратов. В этой связи заслуживают внимания сообщения об антибактериальном и биостимулирующем действии озона, синтезируемого в газоразрядных камерах. Выделяют следующие свойства озона, использующиеся в лечебной практике: бактерицидное, фунгицидное, вирусоцидное, уничтожение спор, улучшение кровоснабжения. Кроме того, озон хорошо очищает раны и ускоряет их заживление вследствие улучшения снабжения тканей кислородом и усиления обменных процессов (Перетягин С.П. О многофакторном механизме лечебного действия озона // Озон в биологии и медицине: Матер. 5 Всероссийской научно-практ. конф. - Н.-Новгород, 2003. - С. 6-7).

В настоящее время успешно используют методы озонотерапии (ОТ) в комплексном лечении перитонита. Озонированный физиологический раствор (ОФР) применяют для промывания брюшной полости во время операции после устранения источника перитонита. В послеоперационном периоде также проводят многократный лаваж брюшной полости. Установлено, что в отличие от многих антисептиков, побочное токсическое действие ОФР минимально. Воздействие ОФР с концентрацией озона 5-8 мг/л на здоровую брюшину в течение 10-15 минут не вызывает в ней морфологических изменений (Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. - 1999. - №7. - С. 9-11). Важный этап при выполнении оперативного вмешательства при ОРГП занимает декомпрессия кишечника, которая способствует восстановлению интраорганной гемодинамики и перистальтики в послеоперационном периоде. Декомпрессионная интубация кишечника способствует устранению внутрибрюшной гипертензии, удаляет застойное содержимое и снижает интоксикацию, улучшает микроциркуляцию кишки, создает благоприятные условия для выполнения оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде появляется возможность проведения энтерального лаважа (Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. - 1999. - №5. - С. 41-44).

Экспериментальные и клинические исследования последних десятилетий убедительно свидетельствуют о неуклонном росте интереса к патологическому повышению внутрибрюшного давления (ВБД) и синдрому интрааб-доминальной гипертензии (СИАГ) у больных, находящихся в критических состояниях. Если небольшое повышение ВБД до 15 мм рт.ст., наблюдаемое обычно при проведении ряда лечебно-диагностических процедур и хирургических манипуляций (наложение пневмоперитонеума, искусственная вентиляция легких, ушивание лапаротомной раны), а также при некоторых видах обменных нарушений (ожирение 3-4 степени), не оказывает существенного негативного влияния на функции жизненно-важных органов и систем, то достижение ВБД уровня 15 мм рт.ст. и выше сопровождается серьезными нарушениями кровообращения органов брюшной и плевральной полости, забрюшинного пространства, что может приводить к реперфузионному повреждению микроциркуляционного русла органов жизнеобеспечения с последующим нарушением их функций вплоть до полного угасания (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008, Суковатых Б.С. и соавт., 2010; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010, Тимербулатов В.М. и соавт., 2012, Schein М., 2002, Malbrain M.L., et al., 2006, Manu LNG., et al., 2005, Mentula P., et. al., 2010).

В лечении ОРГП успешно применяются различные лечебные формы озона. Санация брюшной полости растворенным озоном проводится по следующей схеме: в ходе операции после устранения источника перитонита брюшная полость промывается раствором фурацилина 1:5000, в объеме 2,0-3,0 литра и ОФР в объеме 2,0-3,0 литра с концентрацией озона 3-6 мг/л (в зависимости от степени гнойно-воспалительных изменений брюшины). Недостатком известного способа является то, что при проведении не контролируемого внутрибрюшного и энтерального лаважа в результате введения раствора возникает риск повышения внутрибрюшного давления, вплоть до развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Целью настоящего изобретения является профилактика развития внутрибрюшной гипертензии.

В предлагаемом способе лечения острого распространенного гнойного перитонита (ОРГП), включающем внутрибрюшную санацию и кишечный перитонеально-интестинальный лаваж с использованием озона под контролем внутрибрюшного давления, санацию брюшной полости проводят 1500-2000 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 3-6 мг/л и 500-800 мл озоно-кислородной смеси (ОКС) с концентрацией озона 15-20 мг/л, а кишечный лаваж проводят 200-400 мл ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л под контролем внутрибрюшного давления (ВБД).

Техническим результатом изобретения является предупреждение критического повышений внутрибрюшного давления, за счет сочетания внутрибрюшной санации и кишечного лаважа с использованием лечебных форм озона в виде озоно-кислородной смеси (ОКС) и озонированного физиологического раствора (ОФР) под контролем внутрибрюшного давления.

Способ осуществляется следующим образом. В отличие от методики промывания брюшной полости, предложенной Глуховым А.А., послеоперационную санацию брюшной полости проводят по следующей схеме: в один из проксимальных трубчатых дренажей струйно вводят 1500-2000 мл ОФР, а навстречу потоку раствора по одному из дистальных дренажей инсуфлируют до 500-800 мл ОКС (с концентрацией озона 15-20 мг/л), используя полимерную емкость. После одномоментного введения ОФР и ОКС все дренажи пережимают на 10-15 мин. После окончания процедуры содержимое брюшной полости пассивно или активно оттекает по дренажам в сборные емкости. Санационные процедуры проводят в течение 2-4 суток в количестве 4-6 сеансов.

Озоно-кислородную смесь и озонированный физиологичекий раствор получают на озонотерапевтической установке УОТА-60-01 («Медозон», Москва). При этом учитывают короткий период полураспада озона (за 30 минут концентрация озона уменьшается более чем на 50%). Введение газообразного озона с концентрацией 15-20 мг/л в брюшную полость позволяет сохранить высокое содержание озона в санирующем растворе.

Для антибактериального и детоксикационного эффекта проводят энтеральный лаваж ОФР, используя назогастроинтестинальный зонд. В кишечный зонд дробно вводят ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л в объеме 400-600 мл и после 5-10 минутной экспозиции активно аспирировуют кишечное содержимое. Энтеральный лаваж ОФР выполняют ежедневно в течение 2-4 суток до восстановления эффективной моторики кишечника. Интестинальный озоновый диализ не только эффективно устраняет бактериальную контаминацию и снижает токсичность кишечного содержимого, но и ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, улучшает кровоснабжение и снижает гипоксию тканей.

Измерение ВБД проводят по методике М. Cheatham и соавт. (1998), используя мочевой катетер Фолея, последовательно соединенный через кран со шприцом и устройством регистрации мониторинга низких давлений УРиМНД-10-01. Манометрию начинают в предоперационном периоде при установлении мочевого катетера.

Сущность изобретения состоит в том, что внутрибрюшной и кишечный лаваж проводят в условиях непрерывного мониторинга ВБД. При этом соблюдают определенный алгоритм проведения лечебных манипуляций. Вначале выполняют кишечный лаваж ОФР. Этому действию предшествует измерение ВБД. Проводят кишечный лаваж по следующей схеме: после аспирации по кишечному зонду в течение 3-5 минут шприцом Жане дробно вводят 200-400 мл ОФР с концентрацией озона 3-4 мг/л и после 5-10 минутной экспозиции аспирируют кишечное содержимое. Кишечный лаваж проводят 2 раза в сутки под контролем ВБД. Процедуру выполняют при уровне ВБД не выше 12 мм рт.ст., что позволяет избежать интраабдоминальной гипертензии с ее негативными последствиями. Кишечный лаваж проводят от 3 до 4 суток до восстановления активной кишечной перистальтики и купирования острых явлений функциональной кишечной недостаточности.

Внутрибрюшную озоновую санацию начинают через 20-30 минут после кишечного лаважа под контролем ВБД. Изобретение иллюстрирует фигура 1.

В один из проксимальных трубчатых дренажей (2) из емкости (1) струйно вводят 1500-2000 мл ОФР (3) с концентрацией озона 3-6 мг/л, а навстречу потоку раствора по одному из дистальных дренажей (4) инсуфлируют до 500-800 мл ОКС (с концентрацией озона 15-20 мг/л), используя полимерную емкость (5). Скорость внутрибрюшного введения ОФР и ОКС определяется уровнем ВБД, величина которого не должна превышать 12 мм рт.ст. (чем выше ВБД, тем ниже скорость введения). После введения санирующего раствора все дренажи пережимают на 10-15 минут, а затем содержимое брюшной полости пассивно и активно (аспирация электроотсосом или шприцом Жане) оттекает по дренажам в сборные емкости. Во время проведения санационного лаважа уровень ВБД не превышал исходные цифровые значения не более чем на 4-8 мм рт.ст., что позволяет избежать развития интраабдоминальной гипертензии. Внутрибрюшной лаваж ОФР и ОКС проводят 2 раза в сутки течение 2-4 дней. Показанием для прекращения санационного озонового внутрибрюшного лаважа является: снижение бактериальной инфицированности перитонеального экссудата до 10⁴ КОЕ/мл или отсутствие роста микрофлоры; серозный выпот из брюшной полости без фибрина; восстановление моторной функции ЖКТ (уменьшение количества отделяемого по желудочному зонду до 100-150 мл); нивелирование признаков эндотоксикоза (тяжесть состояния больных по шкале SOFA 4 балла, снижение ЛИИ до 1,5 усл. ед); снижение ВБД до 6-8 мм рт.ст.

Клинический пример: больной К., 58 лет, поступил 26.02.2013 г. в КОКБ с клиническими признаками перитонита неясного генеза. ВБД составило 22 мм рт.ст. После предоперационной подготовки выполнена срединная лапаротомия, установлен диагноз гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. Больному выполнена аппендэктомия, культя отростка погружена в кисетный и Z-образный швы. Проведена санация брюшной полости стерильным физ. раствором и дренирование трубчатыми дренажами. Лапаротомная рана послойно ушита. При бактериальном исследовании выпота из брюшной полости и кишечного зонда высеялись 2 вида микроорганизмов: Е. coli - 10⁸ КОЭ/мл и Enterococcus fasselifavus 10⁸ КОЭ/мл, при этом отмечается чувствительность ко всем антибиотикам. Уровень ВБД в первые 3 суток после операции колебался от 16 до 20 мм рт.ст. На 4-е сутки после операции на фоне умеренного пареза кишечника и повышения температуры до 38°С выявлено нагноение послеоперационной раны. ВБД - 23 мм рт.ст. На 5-е сутки послеоперационный период осложнился подкожной эвентерацией. Больному выполнена релапаротомия, выявлена картина прогрессирующего перитонита: в брюшной полости мутный выпот объемом до 600 мл, петли кишечника отечные, гиперемированные, их диаметр увеличен до 40-45 мм, перистальтика ослаблена. Выполнены назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости ОФР (с концентрацией озона 6-8 мг/л, в обьеме 2000 мл), редренирование брюшной полости, послеоперационная рана ушита. В послеоперационном периоде проводился ежедневно фракционный лаваж ОФР и ОКС и кишечный лаваж по вышеуказанной схеме под контролем ВБД. В дальнейшем послеоперационый период протекал без осложнений. На 1-е сутки ВБД составило 18-19 мм рт.ст., на 2-е сутки 14-15 мм рт.ст., на 3-е 12 мм рт.ст. На 4 сутки появилась активная перистальтика кишечника, по зонду 300 мл светлого желудочного отделяемого, по страховочным дренажам 100-150 мл серозного выпота, а ВБД составило 8-10 мм рт.ст. На 10 сутки сняты швы с послеоперационной раны и больной выписан из КОКБ. При бактериальном исследовании выпота из брюшной полости и кишечного зонда микроорганизмы не высевались. Приведенный пример показывает эффективность озоновой внутрибрюшной санации и кишечного лаважа и важность мониторинга ВБД в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом для своевременного выявления ИАГ, возможных послеоперационных осложнений и отработки правильной тактики ведения больного.

Наилучший санационный и детоксикационный эффекты в основной группе (28 больных) получены при сочетанном применении ОФР и ОКС, что, очевидно, связано с улучшением механической очистки брюшины и местным увеличением концентрации активного кислорода, обладающего универсальным бактерицидным действием и способностью нейтрализовать токсические продукты метаболизма. Использование ОФР и ОКС при перитонеальном лаваже позволяет заметно снизить бактериальную обсемененность брюшины, что во многом определяет успех лечения синдрома эндогенной интоксикации и уменьшение числа внутрибрюшных и раневых гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде на 23,7% и летальность на 18,2%. Вместе с тем результаты показали, что бактериологические исследования являются тем индикатором, который позволяет достаточно объективно оценить эффективность перитонеального лаважа. На основании количественного бактериологического контроля можно объективно судить о степени инфицированности брюшной полости, ставить показания в необходимости релапаротомии с последующим решением продления перитонеального лаважа или давать заключение о завершении данного пособия. Необходимо учитывать, что кишечник при перитоните становится основным источником инфицирования брюшной полости анаэробной и аэробной микрофлорой и поэтому даже самая эффективная санация брюшной полости без применения методик, направленных на борьбу с интестиногенной интоксикацией, нередко оказывается недостаточной. При интубации и декомпрессии кишечника с последующим проведением лаважа ОФР удается не только снизить ВБД и внутрикишечное давление за счет удаления застойного токсического кишечного содержимого, но и ускорить купирование эндотоксикоза. Необходимо учитывать, что ОФР содержит достаточно высокую концентрацию растворенного кислорода (рО₂ составляет 850-920 мм рт.ст.). Поэтому применение этой лечебной формы озона оказывает не только выраженный санационный эффект, но и способствует снижению гипоксии кишечной стенки, восстановлению микроциркуляции и функции кишечника. Эффективность энтерального лаважа оценивали по клиническим признакам, дебиту и характеру отделяемого по энтеральному зонду, а также микробиологическому анализу кишечного содержимого, взятого до и после проведения процедуры. Уже через 1-2 суток энтерального лаважа ОФР обычно появляются перистальтические шумы. При этом отчетливо уменьшалось количество отделяемого содержимого по назоинтенстинальному зонду, кишечное содержимое утрачивало неприятный запах и становилось светлым. На 2-3-и сутки у 86% больных восстанавливалась адекватная перистальтика и к исходу 3-4-х суток появлялся самостоятельный стул. Дебит кишечного отделяемого снижался до 150-200 мл, что в совокупности с другими признаками восстановления моторики кишечника являлось показанием для удаления энтерального зонда. Наряду с этим отмечалось быстрое снижение концентрации микроорганизмов в кишечном содержимом. На 2-3-и сутки послеоперационного периода титр микробных тел (Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter и др. грамотрицательных бактерий) снижался на 2-3 порядка, а у 68% наблюдений посевы отделяемого по назоинтенстинальному зонду не превышает 10³ КОЕ мл кишечного содержимого. В контрольной группе (56 больных), у которых кишечный лаваж проводили физиологическим раствором натрия хлорида в тех же объемах, восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ происходило медленнее. К тому же, на 3-4-е сутки сохранялся высокий титр содержания микроорганизмов, составляя 10⁵-10⁶ КОЕ/мл.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ОГРП за счет использования лечебных форм озона в виде ОФР и ОКС при проведении внутрибрюшного и энтерального лаважа под контролем мониторинга ВБД позволяет получить отчетливый лечебный эффект, предотвращая развитие внутрибрюшной гипертензии.

Предлагаемый способ обеспечивает снижение эндогенной интоксикации, надежную санацию брюшины и способствует восстановлению функций кишечника.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:

1) оказывает выраженный санационный и биостимулирующий эффект;

2) ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;

3) снижает интенсивность бактериальной обсемененности брюшной полости и кишечника;

4) обеспечивает снижение эндогенной интоксикации;

5) является экономически эффективным и не вызывает побочных реакций;

6) успешно может быть использован при лечении больных с ОРГП.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют внутрибрюшную санацию и кишечный перитонеально-интестинальный лаваж с использованием озона под контролем внутрибрюшного давления. При этом санацию брюшной полости проводят 1500-2000 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3-6 мг/л и 500-800 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 15-20 мг/л. Кишечный лаваж проводят 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3-4 мг/л под контролем внутрибрюшного давления. Способ позволяет предупредить критическое повышение внутрибрюшного давления, оказывает выраженный санационный и биостимулирующий эффект, ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, снижает интенсивность бактериальной обсемененности брюшной полости и кишечника, обеспечивает снижение эндогенной интоксикации, не вызывает побочных реакций. 1 ил.

Способ лечения острого распространенного гнойного перитонита, включающий внутрибрюшную санацию и кишечный перитонеально-интестинальный лаваж с использованием озона под контролем внутрибрюшного давления, отличающийся тем, что санацию брюшной полости проводят 1500-2000 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3-6 мг/л и 500-800 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 15-20 мг/л, а кишечный лаваж проводят 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 3-4 мг/л под контролем внутрибрюшного давления.