Способ хирургического лечения различных этиологических форм глаукомы у детей младшей возрастной группы Российский патент 2018 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных этиологических форм глаукомы у детей младшей возрастной группы.

Основным осложнением раннего послеоперационного периода антиглаукомной операции (АГО) выступают отек и/или отслойка сосудистой оболочки (ОСО), встречающиеся, по мнению различных авторов, с частотой 1,8-97%.

У больных с далекозашедшими формами патологии, а также у детей, страдающих вторичной глаукомой, отягощенной сопутствующей глазной патологией (увеит, постравматическое состояние и т.д.), отек сосудистой оболочки и/или ОСО нередко протекают в тяжелой форме, сопровождаясь значительным измельчением передней камеры и выраженной гипотонией. Высокая частота развития отека сосудистой оболочки и/или ОСО в этих случаях обусловлена грубым глаукоматозным поражением сосудистой системы глазного яблока. У детей, особенно младшей возрастной группы, данная ситуация приобретает еще большую остроту, так как в этом возрасте склера значительно тоньше чем у взрослых и обладает повышенной растяжимостью. В связи с этим дети младшей возрастной группы с повышенным внутриглазного давления (ВГД) склонны к неконтролируемому растяжению глазного яблока и всего внутриглазного содержимого. Патологические изменения внутриглазных сосудов сопряжены с повышением риска как операционных, так и послеоперационных осложнений, причем не только ОСО, но и проблем геморрагического характера.

Патогенетическими факторами геморрагических осложнений, отека сосудистой оболочки и/или ОСО по общепризнанному мнению выступают резкий перепад ВГД и сопряженное с ним опорожнение передней камеры в ходе операции. Измельчение передней камеры, в свою очередь, приводит к последующему смещению кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и отслойке цилиарного тела. Отслойка цилиарного тела вызывает открытие супрахориоидального пространства с образованием в нем вакуума, создавая условия для транссудации жидкости через сосудистую стенку (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дис... канд. мед наук. М., 1971. - 19 с.).

Отек сосудистой оболочки и/или ОСО, а также сопутствующая гипотония раннего послеоперационного периода приводят к бездействию хирургически созданных путей оттока, создают условия для формирования в них сначала адгезий, а затем и сращений, что повышает риск развития несостоятельности проведенной антиглаукомной операции.

Ближайшим аналогом является способ лечения глаукомы - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная С.Н. Федоровым с соавторами (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - №3/4. - С. 52-55), включающий формирование конъюнктивального, поверхностного склерального и глубокого склерального лоскутов. Формируют поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) четырехугольной формы, основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры и отсепаровывают его от подлежащей склеры. Затем выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки и обнажают периферию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ). После достижения фильтрации через мембрану внутриглазной жидкости (ВГЖ) ГСЛ иссекают у основания. Как правило, фиксацию ПСЛ не проводят. Разрез конъюнктивы герметизируют непрерывным швом. Отсутствие вскрытия передней камеры резко сокращает или исключает такие осложнения, как воспаление, гифема, гипотония, мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки.

В тех случаях, когда гипотензивный эффект НГСЭ истощается с течением времени, нормализовать ВГД позволяет лазерное вмешательство - десцеметогониопунктура (ДТП), заключающаяся в создании микрофистул в ТДМ.

Недостатками этого способа для детей младшей возрастной группы являются в первую очередь невозможность выполнения лазерного вмешательства, активизирующего отток ВГЖ из полости глаза, по причине значительных технических трудностей, связанных с особенностями поведения и неконтактностью детей младшего возраста. Кроме того, указанные психологические особенности детей этого возраста требуют проведения ДГП под наркозом, что препятствует своевременному осуществлению лечения (относительная длительность сбора анализов, социальные проблемы, склонность детей к частым простудным заболеваниям, некомплаентность для родителей).

Задачей изобретения является разработка двух вариантов эффективного способа хирургического лечения детской глаукомы, позволяющего смягчить или устранить операционный перепад ВГД, не допустить интраоперационного опорожнения передней камеры в ходе операции, тем самым прервать патогенетическую цепь развития отека сосудистой оболочки и ОСО, операционных и послеоперационных геморрагических осложнений.

Техническим результатом обоих вариантов являются снижение риска развития операционных и послеоперационных геморрагических осложнений, отека сосудистой оболочки и ОСО после проведения АГО, беспрепятственная функция хирургически сформированных путей оттока и, как следствие, сокращение длительности пребывания пациента в стационаре, пролонгирование гипотензивного эффекта операции.

Технический результат по первому варианту достигается тем, что в способе хирургического лечения глаукомы, включающем стандартную обработку операционного поля, взятие на шов-держалку верхней прямой мышцы, формирование конъюнктивального лоскута, ПСЛ четырехугольной формы, основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры и отсепаровывание его от подлежащей склеры, выкраивание ГСЛ треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывание его от подлежащей сосудистой оболочки и обнажение ТДМ, согласно изобретению у детей до четырехмесячного возраста ПСЛ выкраивают размером 3×2 мм, а у детей в возрасте старше четырех месяцев - размером 3×4 мм, отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм, ГСЛ у детей до четырехмесячного возраста выкраивают размером 2,5×1,5 мм, а у детей в возрасте старше четырех месяцев - размером 2,5×3,5 мм, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровывании оставшейся половины ГСЛ оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке и при появлении фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и снижении ВГД до 10-12 мм рт.ст. иссекают ГСЛ у основания, оставляя интактной фильтрующую полосу обнаженной ТДМ, фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока, затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и выводят глаз в горизонтальную плоскость, тонкий шпатель помещают под ПСЛ параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу, продвигают шпатель по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы, извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.

Технический результат по второму варианту достигается тем, что в способе хирургического лечения глаукомы, включающем стандартную обработку операционного поля, взятие на шов-держалку верхней прямой мышцы, формирование конъюнктивального лоскута, ПСЛ четырехугольной формы, основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры и отсепаровывание его от подлежащей склеры, выкраивание ГСЛ треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывание его от подлежащей сосудистой оболочки и обнажение ТДМ, согласно изобретению у детей до четырехмесячного возраста ПСЛ выкраивают размером 3×2 мм, а у детей в возрасте старше четырех месяцев - размером 3×4 мм, отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм, ГСЛ у детей до четырехмесячного возраста выкраивают размером 2,5×1,5 мм, а у детей в возрасте старше четырех месяцев - размером 2,5×3,5 мм, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровывании оставшейся половины ГСЛ оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке и при отсутствии фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и сохраняющемся повышенным ВГД иссекают ГСЛ у основания и фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока, затем под ПСЛ вводят вискоэластик с молекулярным весом от 1,65 млн до 2,4 млн Дальтон, затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и выводят глаз в горизонтальную плоскость, после этого под ПСЛ помещают тонкий шпатель, располагая его параллельно плоскости радужки и перпендикулярно к лимбу, шпатель продвигают через слой вискоэластика по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы, извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.

Технический результат достигается за счет

1. плавного и значительного (не менее чем на 20-15 мм рт.ст.) интраоперационного снижения ВГД еще до вскрытия передней камеры по первому варианту способа, что достижимо лишь при фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ, т.е при сохранной фильтрующей функции ТДМ. Снижение ВГД до вскрытия глазного яблока облегчает проведение основного этапа операции, исключает проминенцию сосудистой оболочки и нивелирует перепад ВГД при вскрытии передней камеры. Благодаря отсутствию выраженного интраоперационного перепада ВГД передняя камера при вскрытии не опорожняется, массивного истечения ВГЖ и выпадения в операционную рану радужки не происходит. Вследствие сохранения глубины передней камеры в ходе операции остаются стабильными анатомо-топографические соотношения переднего отрезка глаза, неизменным остается положение цилиарного тела и прерывается патогенетическая цепь развития ОСО. Помимо того, отсутствие отрицательного влияния резкого интраоперационного перепада ВГД на сосудистую стенку является надежной профилактикой геморрагических осложнений.

2. барьерной функции вискоэластиков с молекулярным весом от 1,65 млн до 2,4 млн Дальтон по второму варианту способа при отсутствии фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и невозможности снижения ВГД до вскрытия передней камеры. Вискоэластик с молекулярным весом в указанном диапазоне (например, провиск или дисковиск), вводимый под ПСЛ, играет роль преграды, нейтрализующей негативный эффект нарушения целостности глазного яблока, так как вскрытие передней камеры через объемный слой вискоэластика нивелирует перепад ВГД.

3. расположения шпателя строго параллельно плоскости радужки и перпендикулярного по отношении к лимбу для обоих вариантов способа. Данная позиция шпателя, несмотря на отсутствие визуального контроля, обеспечивает при продвижении шпателя вперед его прямой выход на подлежащую разрушению ТДМ, и после нарушения ее целостности - в переднюю камеру.

4. вскрытия передней камеры путем разрушения тонкой пленки ТДМ на сохраняющем герметичность глазу для обоих вариантов способа, что минимизирует травматичность процедуры.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят стандартную обработку операционного поля в нужном сегменте и берут на шов-держалку верхнюю прямую мышцу. Выкраивают конъюнктивальный лоскут высотой 1 мм, длиной 3,5 мм, основанием к лимбу. После гемостаза из поверхностных слоев склеры на 2/3 ее глубины выкраивают ПСЛ размером 3×2 мм (у детей до 4-месячного возраста) и 3×4 мм (у детей в возрасте старше четырех месяцев), основанием к лимбу, и отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Из глубоких слоев склеры выкраивают ГСЛ, основанием к лимбу, размером 2,5×1,5 мм (у детей до 4-месячного возраста) и 2,5×3,5 мм (у детей в возрасте старше четырех месяцев) и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника. При отсепаровывании оставшейся проксимальной половины треугольного лоскута оставляют на сосудистой оболочке тонкую сеть склеральных волокон. Достигнув лимбальной зоны, ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полосой корнеосклеральной ткани отсепаровывают от круговой связки, толщина которой на роговичной части составляет 0,5-0,8 мм. Тем самым обнажают полосу ТДМ высотой 1 мм.

В случае появления фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ дожидаются снижения ВГД до 10-12 мм рт.ст. (инструментальный контроль ВГД тонометром Маклакова). Иссекают ГСЛ у основания, оставляя интактной фильтрующую полосу открытой ТДМ. Фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми рассасывающимися швами (например, викрил 8-0) к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока. Затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и, фиксируя глаз у лимба, выводят его в плоскость, параллельную полу. Тонкий шпатель помещают под ПСЛ, располагая его строго параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу. Продвигают шпатель по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы. Извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.

В случае отсутствия фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и невозможности снижения ВГД до вскрытия передней камеры после обнажения полосы ТДМ иссекают ГСЛ у основания и, не нарушая целостности ТДМ, фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами (например, викрил 8-0) к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока. Затем под ПСЛ вводят вискоэластик с молекулярным весом от 1,65 млн до 2,4 млн Дальтон (провиск или дисковиск). Затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и, фиксируя глаз у лимба, выводят его в плоскость, параллельную полу. Тонкий шпатель помещают под ПСЛ, располагая его строго параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу. Шпатель продвигают через слой вискоэластика по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы. Извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.

В процессе хирургического вмешательства обеспечивают медикаментозный миоз, сужая зрачок 2-кратной инсталляцией 1% раствора пилокарпина в конъюнктивальную полость до вскрытия передней камеры.

Заканчивают операцию ушиванием разреза конъюнктивы непрерывным погружным рассасывающимся швом (например, викрил 8-0). Состоятельность шва проверяют, вводя под конъюнктиву в этой зоне стероидный противовоспалительный препарат (например, дексазон в объеме 0,2-0,3 мл на игле 25G).

В первые 2-3 дня после операции поддерживают медикаментозный миоз, назначая инсталляции пилокарпина с частотой, обеспечивающей желаемый результат - 2-3 раза в день (диаметр зрачка не превышает 1,5-2 мм).

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной К., 2 месяцев, поступил на лечение в отделение микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ ДЗМ с диагнозом: врожденная развитая некомпенсированная глаукома обоих глаз. Роговица прозрачная, блестящая, увеличена в размере: 12,0 мм ×12,0 мм на правом глазу и 12,0 мм (горизонтальный диаметр) ×11,75 мм (вертикальный диаметр) на левом глазу. Растяжение роговичного лимба до 1,5 мм. Передняя камера чуть глубже средней, равномерная. Радужка структурна. Зрачок около 3 мм (диаметр зрачка больше, чем при физиологической норме), реакция зрачка на свет вялая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны. При осмотре глазного дна - диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, монотонный, с выраженным расширением экскавации и со смещением сосудистого пучка к носу. Ультразвуковое исследование (В-офтальмосканирование) выявило удлинение передне-задней оси (ПЗО) правого и левого глаза до 21,2 и 20,5 мм соответственно, что более чем на 3 мм превысило возрастную норму. Толщина комплекса сетчатка-сосудистая на обоих глазах составила 0,95 мм. ВГД (в условиях медикаментозного сна) при измерении пневнотонометром превысило физиологические показатели и составило 23 и 21 мм на правом и левом глазу соответственно.

Пациенту на обоих глазах с интервалом 6 дней произведена операция согласно изобретению по первому варианту способа, при этом сформированы ПСЛ размером 3×2 мм и ГСЛ размером 2,5×1,5 мм. В ходе операции глубина передней камеры сохраняла стабильность, даже на этапе разрушения ТДМ шпателем. В первые дни после операции, как и в последующие послеоперационные сроки, передняя камера сохраняла свою глубину. ВГД, измеренное методом пневмотонометрии. находилось на уровне 13-14 мм рт.ст. Проведение ультразвукового исследования продемонстрировало отсутствие ОСО при незначительном отеке сосудистой оболочки (толщина комплекса сетчатка-сосудистая не превышала 1,3 мм). К 3-4 дню толщина комплекса сетчатка-сосудистая достигла предоперационных значений (0,95 мм). Пациент был выписан из стационара на 5-ый день после операции второго глаза. ВГД, измеренное методом пневмотонометрии, находилось на уровне 13-14 мм рт.ст.

В отдаленные сроки (последний осмотр в условиях медикаментозного сна проведен через 2 года после хирургического лечения) обследование показало компенсацию глаукоматозного процесса. На 12 часах в наружной зоне операции - разлитая аваскулярная фильтрационная подушка без признаков рубцевания. Роговица сохраняла прозрачность, а ее диаметр - стабильность. Расширение лимба не зафиксировано. Передняя камера - средней глубины. Появилась более живая реакция зрачка на свет. Оптические среды прозрачны. При осмотре глазного дна ДЗН сохранял деколорацию, однако менее выраженную, чем при первичном обращении, менее выраженной стала и экскавация ДЗН. ВГД, измеренное методом пневмотонометрии, находилось на уровне 14-15 мм рт.ст. без дополнительного режима гипотензивных инсталляций.

Пример 2. Больной Р., 6 лет, поступил на лечение в отделение микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ ДЗМ с диагнозом: афакия, врожденная оперированная глаукома обоих глаз; правый глаз - компенсированная развитая; левый глаз - декомпенсированная, далекозашедшая. Синдром Лоу. Обследование левого глаза показало грубые глаукоматозные изменения: диффузный отек роговицы, захватывающий ее строму. Роговица резко растянута: ее горизонтальный диаметр -14,0 мм; вертикальный диаметр - 13,75 мм. Растяжение роговичного лимба составило 1,75 мм, его интерфейс отличался размытым контуром. Передняя камера глубокая, равномерная. Радужка субатрофична. Зрачок около 3,5 мм (диаметр зрачка больше, чем на парном глазу с компенсированной глаукомой), реакция зрачка на свет вялая. Афакия. Нежная деструкция стекловидного тела. При осмотре глазного дна - диск зрительного нерва бледный, монотонный, с выраженным расширением экскавации и со смещением сосудистого пучка к носу. Ультразвуковое исследование (В-офтальмосканирование) выявило удлинение ПЗО левого глаза до 26,5 мм, что на 3,5 мм превысило длину правого глаза с компенсированной глаукомой. Толщина комплекса сетчатка-сосудистая на обоих глазах составила 1,05 мм. ВГД при измерении пневнотонометром на правом глазу находилось на уровне 16 мм рт.ст., на левом - находилось в пределах 24-25 мм рт.ст.

Пациенту на левом глазу произведена операция согласно изобретению, по второму варианту способа, при этом сформированы ПСЛ размером 3×4 мм и ГСЛ размером 2,5×3,5 мм. В связи с отсутствием фильтрующей функции ТДМ перед вскрытием передней камеры под ПСЛ был введен тяжелый вискоэластик (дисковиск). В ходе операции глубина передней камеры оставалась практически неизменной, даже на этапе разрушения ТДМ шпателем. В послеоперационном периоде передняя камера также сохраняла свою глубину. ВГД, измеренное методом пневмотонометрии, находилось на уровне 14-16 мм рт.ст. Проведение ультразвукового исследования показало, что реакция заднего отрезка глаза на операцию ограничилась незначительным отеком сосудистой оболочки (толщина комплекса сетчатка-сосудистая не превышала 1,25 мм), купировавшимся в течение 3-х послеоперационных дней. Последний осмотр был проведен через 18 месяцев после операции. На 12 часах в наружной зоне операции визуализировалась плоская аваскулярная фильтрационная подушка без признаков рубцевания. Роговица сохраняла прозрачность, а ее диаметр - стабильность. Интерфейс лимба приобрел четкие границы. Передняя камера обладала глубиной около 3,5 мм. Появилась более живая реакция зрачка на свет. Афакия. Нежная деструкция стекловидного тела. При осмотре глазного дна отмечена остаточная деколорация ДЗН, менее выраженная, чем при первичном обращении; экскавация ДЗН сохранялась. Значения ВГД, измеренного методом пневмотонометрии, находились в диапазоне 15-17 мм рт. ст., необходимость в гипотензивных инсталляциях отсутствовала.

Изобретение обеспечивает эффективный метод борьбы с возникновением операционных и послеоперационных геморрагических осложнений, а также отеком и ОСО при хирургическом вмешательстве по поводу глаукомы у детей малого возраста. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию пациента и способствует стабилизации гипотензивного эффекта операции. Способ не требует наличия дополнительного хирургического оборудования, технически прост и доступен.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для хирургического лечения различных этиологических форм глаукомы у детей младшей возрастной группы проводят стандартную обработку операционного поля и берут на шов-держалку верхнюю прямую мышцу. Формируют конъюнктивальный лоскут, поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ), основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры. Далее выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки, обнажая трабекулодесцеметовую мембрану (ТДМ). При этом у детей до четырехмесячного возраста ПСЛ выкраивают размером 3×2 мм и размером 3×4 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм. ГСЛ выкраивают размером 2,5×1,5 мм у детей до четырехмесячного возраста и размером 2,5×3,5 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровывании оставшейся половины ГСЛ оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке. При появлении фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в зоне обнаженной ТДМ и снижении внутриглазного давления (ВГД) до 10-12 мм рт.ст. иссекают ГСЛ у основания, оставляя интактной фильтрующую полосу обнаженной ТДМ, фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока. При отсутствии фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и сохраняющемся повышенным ВГД иссекают ГСЛ у основания и фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока, затем под ПСЛ вводят вискоэластик с молекулярным весом от 1,65 млн до 2,4 млн Дальтон. Затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и выводят глаз в горизонтальную плоскость. Тонкий шпатель помещают под ПСЛ параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу, продвигают шпатель по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы, извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию. Группа изобретений позволяет снизить риск развития операционных и послеоперационных геморрагических осложнений, отека сосудистой оболочки и отслойки сосудистой оболочки после проведения антиглаукомной операции, за счет хирургически сформированных путей оттока и, как следствие, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, пролонгировать гипотензивный эффект операции. 2 н.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ хирургического лечения глаукомы, включающий формирование конъюнктивального, поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) четырехугольной формы, основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры и отсепаровывание его от подлежащей склеры, выкраивание глубокого склерального лоскута (ГСЛ) треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывание его от подлежащей сосудистой оболочки и обнажение трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), отличающийся тем, что проводят стандартную обработку операционного поля и берут на шов-держалку верхнюю прямую мышцу, при этом у детей до четырехмесячного возраста ПСЛ выкраивают размером 3×2 мм и размером 3×4 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм, ГСЛ выкраивают размером 2,5×1,5 мм у детей до четырехмесячного возраста и размером 2,5×3,5 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровывании оставшейся половины ГСЛ оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке и при появлении фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в зоне обнаженной ТДМ и снижении внутриглазного давления (ВГД) до 10-12 мм рт.ст. иссекают ГСЛ у основания, оставляя интактной фильтрующую полосу обнаженной ТДМ, фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока, затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и выводят глаз в горизонтальную плоскость, тонкий шпатель помещают под ПСЛ параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу, продвигают шпатель по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы, извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.

2. Способ хирургического лечения глаукомы, включающий формирование конъюнктивального, ПСЛ четырехугольной формы, основанием к лимбу, толщиной в 2/3 толщины склеры и отсепаровывание его от подлежащей склеры, выкраивание ГСЛ треугольной формы, основанием к лимбу, отсепаровывание его от подлежащей сосудистой оболочки и обнажение периферии ТДМ, отличающийся тем, что проводят стандартную обработку операционного поля и берут на шов-держалку верхнюю прямую мышцу, при этом у детей до четырехмесячного возраста ПСЛ выкраивают размером 3×2 мм и размером 3×4 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм, ГСЛ выкраивают размером 2,5×1,5 мм у детей до четырехмесячного возраста и размером 2,5×3,5 мм у детей в возрасте старше четырех месяцев, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты ГСЛ, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровывании оставшейся половины ГСЛ оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке, и при отсутствии фильтрации ВГЖ в зоне обнаженной ТДМ и сохраняющемся повышенным ВГД иссекают ГСЛ у основания и фиксируют ПСЛ за углы свободного края узловыми швами к прилежащей склере, восстанавливая таким образом герметичность глазного яблока, затем под ПСЛ вводят вискоэластик с молекулярным весом от 1,65 млн до 2,4 млн Дальтон, затем снимают шов-держалку с верхней прямой мышцы и выводят глаз в горизонтальную плоскость, после этого под ПСЛ помещают тонкий шпатель, располагая его параллельно плоскости радужки и перпендикулярно к лимбу, шпатель продвигают через слой вискоэластика по направлению к основанию ПСЛ и вскрывают переднюю камеру, разрушая ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы, извлекают шпатель из-под ПСЛ и заканчивают операцию.