Способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом Российский патент 2018 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом и может быть использовано при лечении пациентов с хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Известен способ аутопластики малоберцовых связок голеностопного сустава сухожилием короткой малоберцовой мышцы, включающий выполнение доступа к нестабильному голеностопному суставу, определение степени подвывиха таранной кости, а также характера повреждения связок и сухожилий, с последующим выполнением стабилизации голеностопного сустава с анатомическим восстановлением связок, (см. патент РФ №2390315, МПК A61B 17/56, 27.05.2010 г.).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- недостаточно обеспечивает в послеоперационном периоде восстановление функций голеностопного сустава, в том числе не обеспечивает фронтальную стабильность голеностопного сустава,

- не позволяет сократить сроки реабилитации пациента с возвращением к обычному образу жизни,

- в недостаточной степени обеспечивает повышение качества жизни пациента при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом.

Техническим результатом является обеспечение в послеоперационном периоде восстановления функций голеностопного сустава, в том числе обеспечение фронтальной стабильности голеностопного сустава, сокращение сроков реабилитации пациента с возвращением к обычному образу жизни, обеспечивает повышение качества жизни пациента при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом, включающий определение степени подвывиха таранной кости, а также характера повреждения связок и сухожилий, с последующим выполнением стабилизации голеностопного сустава с анатомическим восстановлением связок, при этом определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава, методом магнитно-резонансной томографии оценивают степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и характер подвывиха таранной кости, а также состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем осуществляют переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев, при этом разрез кожного покрова выполняют длиной 4,0-4,5 мм в проекции суставной щели, в выполненном разрезе размещают артроскопический троакар и создают артроскопическую шахту, в которой, после удаления артроскопического троакара, размещают артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализируют место крепления таранно-малоберцовой связки, затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определяется уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполняют разрез кожного покрова длиной 4,0-4,5 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществляют доступ через суставную капсулу в полость сустава, затем через созданный второй порт в сустав вводят артроскопический шейвер, с использованием которого выполняют шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантируют анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые выводят через второй порт, выполняют веерообразно 4 разреза длиной 1-2 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы, с использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора проводят сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой, выводят обратно через второй порт, затем голеностопному суставу пациента придают максимально вальгусное положение, подтягивают и прижимают переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязывают нити ортокор анкерного фиксатора в узел, проверяют артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, накладывают швы и выполняют гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

Способ осуществляется следующим образом. Перед осуществлением хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава выполняют определение методом стандартной рентгенографии, а также методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, а также характер подвывиха таранной кости и состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Осуществляют переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев. При этом разрез кожного покрова выполняют длиной 4,0-4,5 мм в проекции суставной щели.

В выполненном разрезе размещают артроскопический троакар и создают артроскопическую шахту, в которой, после удаления артроскопического троакара, размещают артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализируют место крепления таранно-малоберцовой связки. Затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определяется уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполняют разрез кожного покрова длиной 4,0-4,5 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществляют доступ через суставную капсулу в полость сустава.

Через созданный второй порт в сустав вводят артроскопический шейвер, с использованием которого выполняют шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантируют анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые выводят через второй порт, выполняют веерообразно 4 разреза длиной 1-2 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы. С использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора проводят сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой и выводят обратно через второй порт.

Голеностопному суставу пациента придают максимально вальгусное положение, подтягивают и прижимают переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязывают нити ортокор анкерного фиксатора в узел. Проверяют артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, накладывают швы и выполняют гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом, отличительными являются:

- определение методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации костных структур голеностопного сустава,

- оценка методом магнитно-резонансной томографии степени повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и характера подвывиха таранной кости, а также состояния окружающих мягких тканей, в том числе состояния их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,

- осуществление переднелатерального артроскопического доступа к наружному отделу голеностопного сустава выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев, при этом выполнение разреза кожного покрова длиной 4,0-4,5 мм в проекции суставной щели,

- размещение в выполненном разрезе артроскопического троакара и создание артроскопической шахты, в которой, после удаления артроскопического троакара, размещают артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализируют место крепления таранно-малоберцовой связки,

- определение под артроскопическим контролем с использованием иглы уровня размещения второго порта и выполнение на месте прокола иглы разреза кожного покрова длиной 4,0-4,5 мм до подкожной клетчатки и осуществление с использованием артроскопического троакара доступа через суставную капсулу в полость сустава,

- введение через созданный второй порт в сустав артроскопического шейвера, с использованием которого выполнение шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантирование анкерного фиксатора с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые выводят через второй порт,

- выполнение веерообразно четырех разрезов длиной 1-2 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы и проведение с использованием иглы Дешана каждого из четырех концов нитей анкерного фиксатора сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой, и выведение обратно через второй порт,

- придание голеностопному суставу пациента максимально вальгусного положения, подтягивание и прижимание передней таранно-малоберцовой связки к анатомическому месту ее прикрепления и завязывание нитей ортокор анкерного фиксатора в узел,

- проверка артроскопически и визуально жесткости фиксации голеностопного сустава, накладывание швов и выполнение гипсовой фиксации голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом при своем использовании обеспечил возможность в послеоперационном периоде восстановление функций голеностопного сустава, обеспечил фронтальную стабильность голеностопного сустава. При этом достигнуто сокращение сроков реабилитации пациента с возвращением к обычному образу жизни, а также повышение качества жизни пациента при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Реализация предложенного способа хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка М., 42 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава левой нижней конечности.

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава левой нижней конечности. Методом магнитно-резонансной томографии оценили степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, а также характер подвывиха таранной кости и состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Осуществили переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава левой нижней конечности выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев. При этом разрез кожного покрова выполнили длиной 4,0 мм в проекции суставной щели.

В выполненном разрезе разместили артроскопический троакар и создали артроскопическую шахту, в которой, после удаления артроскопического троакара, разместили артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализировали место крепления таранно-малоберцовой связки. Затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определили уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполнили разрез кожного покрова длиной 4,0 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществили доступ через суставную капсулу в полость сустава.

Через созданный второй порт в сустав ввели артроскопический шейвер, с использованием которого выполнили шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантировали анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые вывели через второй порт, выполнили веерообразно 4 разреза длиной 1 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы. С использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора провели сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой и вывели обратно через второй порт.

Голеностопному суставу пациента придали максимально вальгусное положение, подтянули и прижали переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязали нити ортокор анкерного фиксатора в узел. Проверили артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, наложили швы и выполнили гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

В результате выполненного хирургического лечения обеспечено в послеоперационном периоде восстановление функций голеностопного сустава пациентки с обеспечением фронтальной стабильности голеностопного сустава. При этом достигнуто сокращение сроков реабилитации пациентки с возвращением к обычному образу жизни, а также повышено качество ее жизни при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Пример 2. Пациентка Ш., 48 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава правой нижней конечности».

Пациентке выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава правой нижней конечности. Методом магнитно-резонансной томографии оценили степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, а также характер подвывиха таранной кости и состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Осуществили переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава правой нижней конечности выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев. При этом разрез кожного покрова выполнили длиной 4,5 мм в проекции суставной щели.

В выполненном разрезе разместили артроскопический троакар и создали артроскопическую шахту, в которой, после удаления артроскопического троакара, разместили артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализировали место крепления таранно-малоберцовой связки. Затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определили уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполнили разрез кожного покрова длиной 4,2 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществили доступ через суставную капсулу в полость сустава.

Через созданный второй порт в сустав ввели артроскопический шейвер, с использованием которого выполнили шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантировали анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые вывели через второй порт, выполнили веерообразно 4 разреза длиной 1 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы. С использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора провели сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой и вывели обратно через второй порт.

Голеностопному суставу пациентки придали максимально вальгусное положение, подтянули и прижали переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязали нити ортокор анкерного фиксатора в узел. Проверили артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, наложили швы и выполнили гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

В результате выполненного хирургического лечения обеспечено в послеоперационном периоде восстановление функций голеностопного сустава пациентки с обеспечением фронтальной стабильности голеностопного сустава. При этом достигнуто сокращение сроков реабилитации пациентки с возвращением к обычному образу жизни, а также повышено качество ее жизни при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Пример 3. Пациент В., 23 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава левой нижней конечности».

Пациенту выполнили предварительное определение методом стандартной рентгенографии, а также методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава левой нижней конечности. Методом магнитно-резонансной томографии оценили степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок, а также характер подвывиха таранной кости и состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

Осуществили переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава левой нижней конечности выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев. При этом разрез кожного покрова выполнили длиной 4,3 мм в проекции суставной щели.

В выполненном разрезе разместили артроскопический троакар и создали артроскопическую шахту, в которой, после удаления артроскопического троакара, разместили артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализировали место крепления таранно-малоберцовой связки. Затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определили уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполнили разрез кожного покрова длиной 4,5 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществили доступ через суставную капсулу в полость сустава.

Через созданный второй порт в сустав ввели артроскопический шейвер, с использованием которого выполнили шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантировали анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые вывели через второй порт, выполнили веерообразно 4 разреза длиной 1,5 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы. С использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора провели сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой и вывели обратно через второй порт.

Голеностопному суставу пациента придали максимально вальгусное положение, подтянули и прижали переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязали нити ортокор анкерного фиксатора в узел. Проверили артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, наложили швы и выполнили гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.

В результате выполненного хирургического лечения обеспечено в послеоперационном периоде восстановление функций голеностопного сустава пациента с обеспечением фронтальной стабильности голеностопного сустава. При этом достигнуто сокращение сроков реабилитации пациентки с возвращением к обычному образу жизни, а также повышено качество его жизни при отсутствии возникновения рецидива патологического процесса.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и характер подвывиха таранной кости, а также состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемых при многослойной спиральной компьютерной томографии. Осуществляют переднелатеральный артроскопический доступ на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев. При этом разрез выполняют в проекции суставной щели. В выполненном разрезе размещают троакар и создают шахту, в которой размещают артроскоп с 30° оптикой. Визуализируют место крепления таранно-малоберцовой связки. Вторым портом с использованием троакара осуществляют доступ через суставную капсулу в полость сустава. Через второй порт в сустав вводят шейвер, выполняют шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантируют анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые выводят через второй порт. Выполняют веерообразно 4 разреза длиной 1-2 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы. Каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора проводят сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой выводят обратно через второй порт. Затем суставу придают максимально вальгусное положение, подтягивают и прижимают переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязывают нити ортокор анкерного фиксатора в узел. Проверяют жесткость фиксации сустава, накладывают швы и выполняют гипсовую фиксацию сустава на 3 месяца в вальгусном положении. Способ обеспечивает фронтальную стабильность сустава, предупреждает рецидив нестабильности. 3 пр.

Способ хирургического лечения хронической латеральной нестабильности голеностопного сустава с переднелатеральным доступом, включающий выполнение доступа к нестабильному голеностопному суставу, определение степени подвывиха таранной кости, а также характера повреждения связок и сухожилий с последующим выполнением стабилизации голеностопного сустава с анатомическим восстановлением связок, отличающийся тем, что определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию костных структур голеностопного сустава, методом магнитно-резонансной томографии оценивают степень повреждения передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и характер подвывиха таранной кости, а также состояние окружающих мягких тканей, в том числе состояние их сосудистой сети, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем осуществляют переднелатеральный артроскопический доступ к наружному отделу голеностопного сустава выполнением вертикального разреза кожного покрова и подкожной клетчатки по передней поверхности голеностопного сустава на 1,5 см проксимальнее апекса наружной лодыжки и 0.5 см латеральнее сухожилия мышцы длинного сгибателя пальцев, при этом разрез кожного покрова выполняют длиной 4-4,5 мм в проекции суставной щели, в выполненном разрезе размещают артроскопический троакар и создают артроскопическую шахту, в которой после удаления артроскопического троакара размещают артроскоп с 30° оптикой, с использованием которого визуализируют место крепления таранно-малоберцовой связки, затем под артроскопическим контролем с использованием иглы определяется уровень размещения второго порта и на месте прокола иглы выполняют разрез кожного покрова длиной 4,0-4,5 мм до подкожной клетчатки и с использованием артроскопического троакара осуществляют доступ через суставную капсулу в полость сустава, затем через созданный второй порт в сустав вводят артроскопический шейвер, с использованием которого выполняют шейвирование области прикрепления таранно-малоберцовой связки и имплантируют анкерный фиксатор с двумя нитями ортокорт, образующими четыре конца нитей фиксации, которые выводят через второй порт, выполняют веерообразно 4 разреза длиной 1-2 мм в проекции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы, с использованием иглы Дешана каждый из четырех концов нитей анкерного фиксатора проводят сначала перкутанно под передней таранно-малоберцовой связкой с образованием из нитей «арки» и затем с использованием иглы Дешана подкожно над передней таранно-малоберцовой связкой, выводят обратно через второй порт, затем голеностопному суставу пациента придают максимально вальгусное положение, подтягивают и прижимают переднюю таранно-малоберцовую связку к анатомическому месту ее прикрепления и завязывают нити ортокор анкерного фиксатора в узел, проверяют артроскопически и визуально жесткость фиксации голеностопного сустава, накладывают швы и выполняют гипсовую фиксацию голеностопного сустава на 3 месяца в вальгусном положении.