Способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры после ранее проведенной операции непроникающей глубокой склерэктомии Российский патент 2019 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для повышения гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) при декомпенсации внутриглазного давления.

Хирургические методы лечения являются наиболее радикальным способом снижения внутриглазного давления. НГСЭ, предложенная в 1986 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым, позволила достигнуть стойкий гипотензивный эффект при значительном снижении послеоперационных осложнений в сравнении с операциями проникающего типа (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова А.Б., Ерескин Н.Н., Козлова Е.Е. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - №3-4. - С. 52-55).

Причинами несостоятельности гипотензивного эффекта НГСЭ является снижение фильтрующей способности трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и рубцевание хирургически созданных путей оттока.

Известным клиническим фактом является то, что фибропластическая реакция в подавляющем большинстве случаев возникает в субконъюнктивальном пространстве и для ее распространения в субсклеральную область требуется большой промежуток времени - месяцы и годы. (Molteno АСВ. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br. J. Ophthalmol. 1969; 53:161-8). В склеральных лоскутах оперированных ранее пациентов обнаружены гранулемы с пролиферирующими фибробластами сконцентрированные именно по краю резекции (Структурные особенности соединительной ткани склеры у повторно оперированных пациентов с первичной открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомой. Кулешова О.Н., Лазарева А.К., Айдагулова С.В., Диковская М.А., Ермакова О.В., Дулидова В.В., Глок М.А. // Сибирский научный медицинский журнал. 2014. Т. 34. №3. С. 56-60).

Данные УБМ подтвердили материалы клинических исследований -процесс фиброзообразования, как правило, начинался в экстраокулярной области, и лишь спустя длительное время захватывал субсклеральное пространство. В некоторых ситуациях отмечалась изолированная патология внутриглазной части фистулы (Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: диссертация кандидата медицинских наук, Москва, 2007. - 150 с.).

Известен способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после ранее проведенной НГСЭ, заключающийся в том, что под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы, путем воздействия импульсов ИАГ-лазера 1064 нм создается фистула (микроотверстие) в ТДМ в месте проведенной ранее НГСЭ, что улучшает отток внутриглазной жидкости. Способ позволяет увеличить гипотензивный эффект НГСЭ при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) (Ерескин Н.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешанной (узкоугольной) глаукомой. Дис. канд. мед. наук. - М., 1991 г. - 156 с.).

По данным авторов способа эффективность НГСЭ без дополнительной медикаментозной терапии составляет в среднем 1-2 года. Проведение дополнительной ЛДГП требуется в 70-80% случаев (Ерескин Н.Н., Магарамов Д.А. Основные причины недостаточной эффективности операции НГСЭ и их устранение // Новые технологии микрохирургии глаза: научно-практ. конф. офтальмологов, 6-я: материалы. Оренбург - Орск, 1998. - С. 25-26).

Недостатком известного способа является неэффективность лазерной гониопунктуры в случае рубцевания итрасклеральных и субконъюнктивальных путей.

Известны способы прогнозирования эффективности ЛДГП - операция наиболее эффективна в ранние сроки после НГСЭ, при достаточных размерах ТДМ, при состоятельности интрасклеральных хирургически сформированных путей оттока и их сообщении с фильтрационной подушкой и субконъюнктивальным пространством (патент RU 2327419 С1, публ. 27.06.2008; патент RU 2391071 С1, публ. 10.06.2010; патент RU 2253371 С1, публ. 10.06.2005).

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры, характеризующийся тем, что перед проведением десцеметогониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии, проводят ультразвуковую биомикроскопию фильтрационной подушки в сагиттальной и фронтальной проекциях. По данным ультразвуковой биомикроскопии определяют место расположения сформированного послеоперационного интрасклерального канала в фильтрационной подушке и его размеры. Лазерную десцеметогониопунктуру проводят прицельно в той части фильтрационной подушки, где интрасклеральный канал имеет максимальные размеры (патент RU 2360651 С1, публ. 10.07.2009).

Недостатком данного способа является то, что не учитывается наличие фиброзных сращений в наружных отделах хирургической фистулы, рубцевание в области фильтрационной подушки, что ограничивает эффективность метода.

Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности лазерной десцеметогониопунктуры.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

При декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) относительно целевых значений на глазах, где ранее выполнялась фильтрующая антиглаукомная операция (АГО) непроникающего типа (НГСЭ) для выявления уровня гидродинамического блока и состояния хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). При проведении УБМ определяют толщину и конфигурацию трабекулодесциметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП. ЛДГП выполняют при прогибании ТДМ в сторону ИСП и ИСП с высотой более 0,1 мм. За 1-3 дня до проведения ЛДГП, выполняют инъекции в область фильтрационной подушки. Для инъекций используют фармакологическую смесь, содержащую цитостатический препарат 5-фторурацил 0,2 мл (20 мг/мл) и ферментный протеолитический препарат Коллализин 0,3 мл (100 КЕ/мл) в новокаине или физиологическом растворе, приготовленной ex tempora. Во время инъекции, при необходимости, дополнительно проводят нидлинг (разделение спаек вокруг склерального лоскута инъекционной иглой). Количество инъекций варьируют от 1 до 3-х, в зависимости от выраженности фибропластических процессов в зоне предшествующей АГО (отсутствие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП и ФП, отсутствие ФП, акустические включения в ИСП, высокая акустическая плотность в области ФП).

Далее с помощью неодимового ИАГ-лазера осуществляют лазерную десцеметогониопунктуру в месте проведенной ранее НГСЭ. Под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм, энергией единичного импульса 5,0-6,5 мДж, выполняют лазерное воздействие на ТДМ до формирования в последней фистулы.

Среди существенных признаков данного способа отличительными являются:

- с помощью УБМ определяют толщину и конфигурацию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП и при прогибании ТДМ в сторону ИСП и высоте ИСП более 0,1 мм делают заключение о целесообразности выполнения ЛДГП;

- за 1-3 дня до проведения ЛДГП выполняют 1-3 инъекции смеси цитостатика (5-фторурацил) с протеолитическим ферментом (Коллализин) в область фильтрационной подушки, что обеспечивает рассасывание лекарственной смеси из зоны введения и предотвращает попадание цитостатика в переднюю камеру глаза при вскрытии лазером ТДМ. Это позволяет снизить риск возникновения осложнений применения цитостатиков;

- для инъекции используют смесь, содержащую 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл Коллализина, при этом концентрация цитостатика в смеси составляет 20 мг/мл, а концентрация фермента составляет 100 КЕ/мл, что обеспечивает цитостатический и противовоспалительный эффект в экстраокулярных (наружных) отделах хирургической фистулы. Как следствие, повышается результативность вмешательства, расширяются показания для применения ЛДГП;

Противопоказаниями для применения данного способа являются: наличие передних гониосинехий в области, предшествующей НГСЭ и высота ИСП, менее 0,1 мм. Это позволяет избежать бесперспективных хирургических вмешательств и повысить качество медицинской помощи пациентам с глаукомой.

Технический результат предлагаемого способа достигается за счет одновременного воздействия цитостатическими, противовоспалительными препаратами на фиброзные сращения в наружных отделах хирургической фистулы и лазерного воздействия на внутреннюю часть хирургической фистулы - ТДМ, снижение рисков осложнений цитостатиков.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Пациент Ф., 77 лет. Диагноз ПОУГ эксфолиативная III левого глаза. 2 месяца после НГСЭ. Левый глаз: Острота зрения с корр. 0,1; ВГД 21 мм.рт.ст. Суммарное поле зрения 95 град.

Биомикрогониоскопия (БМГС) - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация ШЛИ, отложения псевдоэксфолиативного материала в углу, линия Санпаолесси. Область АГО просматривается в виде окна ТДМ с единичными гранулами пигмента, полупрозрачная, склерозированная.

По данным УБМ - ТДМ 0,14, ширина 0,8 мм, ИСП высотой 0,6 мм, без акустических включений, дифференцировался гипоэхогенный тоннель, выходящий из под СЛ. Высота ФП - 0,4 мм с включениями АП 45-50%.

Пациенту проведено лечение заявляемым способом: за один день до ЛДГП выполнена инъекция в область фильтрационной подушки смеси препаратов: 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл раствора Коллализина с концентрацией в смеси 20 мг/мл и 100 КЕ/мл соответственно. Через день пациенту выполнена ЛДГП - под местной анестезией под контролем гониоскопической линзы в месте проведенной ранее НГСЭ ИАГ-лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью 6,5 мДж, выполнено 6 импульсов и сформирована фистула в ТДМ.

ВГД после лазерной десциметогониопунктуры 15 мм.рт.ст. Пациент обследован повторно через 6 и 10 месяцев. Зрительные функции оставались стабильными, ВГД 15 мм.рт.ст.

Пример 2.

Пациентка Б., 52 года. Диагноз ПОУГ II стадии правого глаза. НГСЭ справа выполнена 2 месяца назад. Правый глаз: Острота зрения с корр. 0,8; ВГД 24 мм.рт.ст. Суммарное поле зрения 310 град.

БМГС - УПК открыт, широкий, пигментация II/II. Широкое окно ТДМ в зоне хирургического вмешательства.

По данным УБМ - ТДМ 0,11, ширина 0,6 мм, ИСП высотой 0,2 мм, без акустических включений, гипоэхогенный тоннель выходящий из под С Л не дифференцировался, высота ФП - 0,2.

Пациентке выполнено 3 инъекции в область фильтрационной подушки смеси препаратов: 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл раствора Коллализина с интервалом через день. Во время инъекций одномоментно выполнен нидлинг, разделение рубцовых сращений в области фильтрационной подушки и склерального лоскута. Еще через день пациенту выполнена ЛДГП с помощью ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 5,0 мДж, выполнено 8 импульсов и сформирована фистула в ТДМ.

ВГД справа после лазерного вмешательства составило 16 мм рт.ст. Через 8 месяцев ВГД справа 16 мм рт.ст.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лазерной десцеметогониопунктуры и снизить риск осложнений после применения цитостатиков.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят ультразвуковую биомикроскопию. Определяют толщину и конфигурацию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП. При прогибании ТДМ в сторону ИСП и высоте ИСП более 0,1 мм выполняют лазерную десцеметогониопунктуру (ЛДГП). При этом за 1-3 дня до проведения ЛДГП в область фильтрационной подушки выполняют 1-3 инъекции смеси, содержащей 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл коллализина. Концентрация цитостатика в смеси составляет 20 мг/мл, а концентрация фермента составляет 100 КЕ/мл. Способ позволяет повысить эффективность лазерной десцеметогониопунктуры за счет оценки комплекса наиболее значимых параметров. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после ранее проведенной операции непроникающей глубокой склерэктомии, включающий ультразвуковую биомикроскопию и последующее лазерное воздействие на трабекулодесцеметовую мембрану с помощью ИАГ-лазера до формирования в последней фистулы, отличающийся тем, что с помощью ультразвуковой биомикроскопии определяют толщину и конфигурацию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП и при прогибании ТДМ в сторону ИСП и высоте ИСП более 0,1 мм проводят ЛДГП, при этом за 1-3 дня до проведения ЛДГП в область фильтрационной подушки выполняют 1-3 инъекции смеси, содержащей 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл Коллализина, при этом концентрация цитостатика в смеси составляет 20 мг/мл, а концентрация фермента составляет 100 КЕ/мл.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что во время выполнения инъекции дополнительно проводят разделение спаек вокруг склерального лоскута инъекционной иглой.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лазерное воздействие на трабекулодесцеметовую мембрану осуществляют с помощью неодимового ИАГ-лазера с длиной волны 1064 нм мощностью 5,0-6,5 мДж.