Способ дезинфекции рук медицинских работников по принципу "7/5/2" Российский патент 2020 года по МПК A61L2/18 

Изобретение относится к медицине, заключается в дезинфекции рук медицинских работников и предназначен для использования в медицинских организациях.

Проблема инфекционной безопасности оказания медицинской помощи на протяжении многих лет является актуальной для организаторов здравоохранения Мира. Первые исторические упоминания (1190 год) о необходимости мытья рук при оказании медицинской помощи принадлежат Моисею Маймониду [1]. Важный вклад в развитие направления антисептической обработки рук внесли Оливер Уэндел Холмс (1843 год), Игнац Земмельвейс (1847 год), Джозеф Листер (1867 год) и др. [1]. В России ключевую роль в распространении методов антисептики сыграли Н.И. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев [1]. Следует отдать должное С.И. Спасокукоцкому, И.Г. Кочергину и И.Г. Оболевичу, которые способствовали развитию методов антисептики рук медицинских работников в 20-ом столетии [1]. Мировое медицинское сообщество в 2002 году на Пятьдесят Пятой Всемирной Ассамблее здравоохранения приняло резолюцию о максимальном внимании к проблеме безопасности пациентов и в октябре 2005 года стартовала программа «Чистота-залог безопасной медицинской помощи» под названием: Первая Глобальная задача безопасности пациентов (1-ая ГЗБП), целью которой было повсеместное снижение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [2]. В результате проведенной работы вышло в свет издание Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении 2009 года [2]. В Российской Федерации гигиена рук медицинских работников регламентирована Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" [3], а также федеральными клиническими рекомендациями «Гигиена рук медицинского персонала» 2014 год [4].

Актуальность совершенствования методов антисептики при оказании медицинских услуг сохраняется до настоящего времени, несмотря на многовековой опыт гигиенической обработки рук медицинского персонала, наличие рекомендаций общемирового значения, нормативное регулирование на государственном уровне, произошедшие значительные улучшения в области гигиены рук.

Многочисленные исследования демонстрируют проблемы эффективности и выбора техники гигиены рук медицинского персонала [5, 6, 7, 8]. Так группа ученых из Болгарии опубликовала в 2017 году результаты исследования антисептической обработки рук медицинского персонала [9]. Установлено, что 33% участников дезинфицируют руки неправильно, чаще всего пропускаются площадки - кончики пальцев (33% на левой руке, 37% на правой руке) и пальцы (42% на левой руке, 32% на правой руке) [9].

Систематический обзор оценки доказательной базы, принятой Всемирной организацией здравоохранения методики гигиены рук для снижения микробной нагрузки на руки медицинских работников, предметом, которого являлось сравнение 3-ступенчатой и 6-ступенчатой методикой ВОЗ гигиенической обработки рук, опубликованный в 2018 году, показал неоднозначные результаты:

- в семи исследованиях метод ВОЗ снижал бактериальную нагрузку на руки медицинских работников;

- в трех рандомизированных контролируемых исследованиях были получены противоречивые доказательства: одно исследование не выявило различий в эффективности 6-ступенчатой методики ВОЗ по сравнению с 3-ступенчатой методикой (р=0,08); другое исследование показало, что 6-ступенчатый метод ВОЗ является более эффективным (р=0,02); и третье исследование показало, что модифицированный 3-ступенчатый метод более эффективен, чем 6-ступенчатый метод (р=0,21) [10].

Таким образом, все разработанные и внедренные методы не в полной мере соответствуют современным требованиям гигиенической антисептической обработке рук работников здравоохранения и требуют дальнейшего совершенствования.

Группа исследователей в 2019 году доказала, что необходимо создавать обучающую модель приверженности к гигиенической обработке рук медицинских работников на основании структурированной программы, с использованием тренингов, повышением социальной сплоченности и стимулированием коллективной культуры безопасности [11]. Параллельно необходимо решать организационные проблемы, связанные с высокой рабочей нагрузкой на медицинский персонал и текучестью кадров [11].

Требуется обязательная последовательность проведения тренингов, направленная на первичное обучение при поступлении на работу, закрепление полученных навыков с установленной периодичностью, осуществление контроля за исполнением и соблюдением оптимальных процедур [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Таким образом, назрела необходимость выработки оптимальной техники гигиены рук медицинских работников и определение методов обучения, с объединенными подходами к преподаванию с использованием тренинговых технологий и максимальным сопровождением наглядными материалами (видео, печатная продукция) для повторения и закрепления полученных данных.

На базе отдела образовательных симуляционных технологий в медицине ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, был разработан и внедрен способ дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2».

Проводилось изучение литературных источников (PubMed, Elibrary, ВОЗ и т.д.), Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 06.11.2011) [24], Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" [3], федеральные методические рекомендации «Гигиена рук медицинского персонала» 2014 года [4]; Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении 2009 года [2]; описание изобретения к патенту RU 2430741 С1 «Способ гигиенической антисептической обработки рук по технологии «горное озеро»» [25]; описание изобретения к патенту RU 2122865 С1 «Способ обработки рук медицинского персонала, гнойных ран, инъекционных и операционных полей и стерилизации медицинского инструментария» [26].

Применялись общенаучные и специальные методы исследования: контент-анализ, библиографический, социологический; логический контроль данных, а также сравнительный анализ.

Описание способа проведения дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2»:

Основные постулаты способа проведения дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2»:

«7» - семь действий, которые осуществляются на счет «5», на каждую единицу счета осуществляется «2» движения «туда и обратно», на «2» руках и в течение «2» минут.

Определение термина, применяемого для действия по очищению рук: Дезинфекция рук - широко используемый термин в некоторых странах мира и может обозначать антисептическое мытье рук, антисептическую обработку рук, антисептику, обеззараживание/дезинфицирование рук, мытье рук с антимикробным мылом и водой, гигиеническую антисептику рук [4].

Применение данной технологии за пределами Российской Федерации - сведений нет.

Противопоказания к применению данной технологии: медицинское заключение о противопоказании использования антисептических средств.

Показания к использованию медицинской технологии: антисептическая обработка рук медицинского персонала перед началом и после окончания проведения инвазивных медицинских услуг.

При использовании медицинской технологии дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2» осложнений не выявлено.

Технические требования:

1. Наличие лицензии на оказание медицинской помощи в учреждении.

2. Исполнение Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" [3].

3. Исполнение Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 N 163 "Об утверждении СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" (вместе с "СанПиН 2.1.7.2790-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы…") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2011 N 19871) [27].

4. Использование в работе федеральных клинических рекомендаций по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях, 2015 год [28] и федеральных методических рекомендаций «Гигиена рук медицинского персонала» 2014 года [4].

Материалы: дезинфицирующее средство в объеме от 3,0 до 6,0 мл. Условия: руки медицинского работника должны быть предварительно обработаны мыльным раствором под проточной водой комфортной температуры (измерение комфортности локтевой областью) от кончиков пальцев до локтевого сгиба обеих верхних конечностей и кожные покровы просушены полностью.

При осуществлении медицинской технологии дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2» используется установленный алгоритм действий:

1. В первом действии антисептик наливают в ладонь, дистальные фаланги пяти пальцев другой руки погружают в раствор и обрабатывают вращательными движениями (фиг. 1).

2. Во втором действии обеспечивают амплитуду движения с захватом межпальцевых промежутков до достижения кончиками пальцев одной руки уровня ладонно-пальцевой складки другой со сменой расположения всех пальцев (фиг. 2).

3. В третьем действии обрабатывают ладонной поверхностью одной руки тыльную поверхность другой до выскальзывания кончиков пальцев верхней руки из межпальцевых промежутков нижерасположенной, со сменой рук (фиг. 3).

4. В четвертом действии первый палец руки захватывают другой рукой и обрабатывают вращательными движениями, доходя до кончика пальца, и возвращаются к основанию (фиг. 4).

5. В пятом движении максимально разводят локти в стороны, располагают кисти параллельно ладонными поверхностями друг к другу, сцепляют пальцы в «замок», растирают от первого к пятому пальцу и обратно (фиг. 5).

6. Добавляют шестое движение: сжимают одну руку в кулак так, чтобы дистальные фаланги 2-5 пальцев свободно лежали на ладонных буграх с приведенным к ним первым пальцем, ладонной поверхностью другой руки обхватывают и растирают от запястья к тыльной поверхности кисти и обратно (фиг. 6).

7. В седьмом действии осуществляют обработку области предплечья: руку, согнутую вверх в локтевом суставе, обхватывают ладонью другой, растирают движениями по спирали от запястья к локтю, где каждый последующий виток на 1 палец перекрывает предыдущий, не доходя 1,0 см до локтевого сустава (фиг. 7).

Обязательно требуется добавление антисептика при быстром его испарении до окончания всех действий медицинской технологии дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2».

Важнейшее значение в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи принадлежит гигиене рук медицинского персонала. Осуществление обучения и контроля исполнения технологий антисептической обработки рук медицинских работников является неотъемлемой работой комиссии по ИСМП медицинской организации. Контроль соблюдения Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" закреплен на законодательном уровне п. 1.ст.86 «Контроль в сфере охраны здоровья» Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [29].

С 2011 года на базе отдела образовательных симуляционных технологий в медицине ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации осуществляются тренинги по приобретению знаний и закреплению практических умений у обучающихся по медицинской технологии дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2».

Проведено 290 исследований с помощью учебного инструмента для флуоресцентного теста с УФ-черным светом и 30 исследований микробиологического материала с рук медицинских работников, с определением степени контаминации микрофлоры. Установлено, что при соблюдении всех требований технологии дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2», обеспечивается равномерное распределение антисептического средства по коже рук, с обязательным контролем наиболее загрязненных и труднодоступных мест, исследование микробиологического материала с рук медицинских работников, с определением степени контаминации микрофлоры не выявило значимого роста бактерий.

Таким образом, применение медицинской технологии дезинфекция рук медицинских работников по принципу «7/5/2» является эффективным методом предотвращения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Внедрение данного метода в рутинную практику не требует дополнительных финансовых вложений, и увеличения продолжительности рабочего времени.

Список литературы:

1.Овчинников В.А., Абелевич И.Г., Овчинников Е.А. К истории обработки рук в хирургической клинике Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Меди Аль. 2013; 3(8). Электронный ресурс: https://cyberleninka.ru/article/n/k-istorii-obrabotki-ruk-v-hirurgicheskoy-klinike-nizhegorodskoy-oblastnoy-klinicheskoy-bolnitsy-im-n-a-semashko.

2. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме© Всемирная организация здравоохранения, 2013 г., 67 с. Электронный pecypc: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70126/WHO_IER_PSP_2009.07_rus.pdf;jsessionid=3803F2987074E8B0DAE2C51160547F8A?sequence=21.

3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

4. Федеральные клинические рекомендации «Гигиена рук медицинского персонала», 2014 год. Электронный ресурс: http://nasci.ru/?id=3373.

5. Воусе JM. Current issues in hand hygiene. Am J Infect Control. 2019 Jun; 47S:A46-A52. doi: 10.1016/j.ajic.2019.03.024.

6. Tarantini C., Brouqui P., Wilson R., Griffiths K., Patouraux P., Peretti-Watel P. Healthcare workers' attitudes towards hand-hygiene monitoring technology. J Hosp Infect. 2019 Aug; 102(4):413-418. doi:10.1016/j.jhin.2019.02.017.

7. Kelcikova S., Mazuchova L., Bielena L., Filova L. Flawed self-assessment in hand hygiene: A major contributor to infections in clinical practice? J Clin Nurs. 2019 Jun; 28(11-12):2265-2275. doi: 10.1111/jocn.l4823.

8. Tartari E., Borg M., Castro-Sanchez E., Zingg W., Allegranzi В., Pittet D. EXPLORING INSTITUTIONAL SAFETY CLIMATE TO PROMOTE HAND HYGIENE: RESULTS FROM AN INTERNATIONAL SURVEY. Abstracts from the 5th International Conference on Prevention & Infection Control (ICPIC 2019). Geneva, Switzerland. 10-13 September 2019.

9. Lehotsky ., Morvai J., L., S., A., Haidegger T. Hand hygiene technique assessment using electronic equipment in 26 Hungarian healthcare institutions. Orv Hetil. 2017 Jul; 158(29): 1143-1148. doi: 10.1556/650.2017.30792.

10. Price L., Melone L., McLarnon N., Bunyan D., Kilpatrick C., Flowers P., Reilly J. A systematic review to evaluate the evidence base for the World Health Organization's adopted hand hygiene technique for reducing the microbial load on the hands of healthcare workers. Am J Infect Control. 2018 Jul; 46(7):814-823. doi: 10.1016/j.ajic.2018.01.020.

11. Ay P., Teker A.G., Hidiroglu S., Tepe P., Surmen A., Sili U., Korten V., Karavus M. A qualitative study of hand hygiene compliance among health care workers in intensive care units. J Infect Dev Ctries. 2019 Feb 28; 13(2):Hill 7. doi: 10.3855/jidc. 10926.

12. Gould D.J., Moralejo D., Drey N., Chudleigh J.H., Taljaard M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD005186. doi: 10.1002/14651858.CD005186.pub4.

13. Paul R., Das N.K., Dutta R., Bandyopadhyay R., Banerjee A.K. Bacterial contamination of the hands of doctors: a study in the medicine and dermatology wards. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011 May-Jun; 77(3):307-13.

14. Luangasanatip N., Hongsuwan M., Lubell Y., Limmathurotsakul D., Srisamang P., Day N.P.J., Graves N., Cooper B.S. Cost-effectiveness of interventions to improve hand hygiene in healthcare workers in middle-income hospital settings: a model-based analysis. J Hosp Infect. 2018 Oct; 100(2): 165-175. doi: 10.1016/j.jhin.2018.05.007.

15. Suner A., Oruc O.E., Вике C., Ozkaya H.D., Kitapcioglu G. Evaluation of infectious diseases and clinical microbiology specialists' preferences for hand hygiene: analysis using the multi-attribute utility theory and the analytic hierarchy process methods. BMC Med Inform Decis Мак. 2017 Aug 31; 17(1):129. doi: 10.1186/s12911-017-0528-z.

16. Ataee R.A., Ataee M.H., Mehrabi Tavana A., Salesi M. Bacteriological Aspects of Hand Washing: A Key for Health Promotion and Infections Control. Int J Prev Med. 2017 Mar 10;8:16. doi: 10.4103/2008-7802.201923.

17. Bingham J., Abell G., Kienast L., Lerner L., Matuschek В., Mullins W., Parker A., Reynolds N., Salisbury D., Seidel J., Young E., Kirk J. Health care worker hand contamination at critical moments in outpatient care settings. Am J Infect Control. 2016Nov 1; 44(11):1198-1202. doi: 10.1016/j.ajic.2016.04.208.

18. Samraj S., Westbury J., Pallett A., Rowen D. Compliance with hand hygiene in a genitourinary medicine department. Int J STD AIDS. 2008 Nov; 19(11):782-3. doi: 10.1258/ijsa.2008.008183.

19. Handaya A.Y., Werdana V.A.P. Adherence to preoperative hand hygiene and sterile gowning technique among consultant surgeons, surgical residents, and nurses: a pilot study at an academic medical center in Indonesia. Patient Saf Surg. 2019 Mar 11; 13:11. doi: 10.1186/s13037-019-0193-5.

20. Fouad M., Eltaher S. Hand hygiene initiative: comparative study of pre- and postintervention outcomes. East Mediterr Health J. 2020 Feb 24; 26(2): 198-205. doi: 10.26719/2020.26.2.198.

21. Baek E.H., Kim S.E., Kim D.H., Cho O.H., Hong S.I., Kim S. The difference in hand hygiene compliance rate between unit-based observers and trained observers for World Health Organization checklist and optimal hand hygiene. Int J Infect Dis. 2020 Jan; 90:197-200. doi: 10.1016/j.ijid.2019.10.004.

22. Martos-Cabrera M.B., Mota-Romero E., Martos-Garcia R., J.L., Suleiman-Martos N., Albendin-Garcia L., la Fuente G.A. Hand Hygiene Teaching Strategies among Nursing Staff: A Systematic Review. Int. J. Environ Res Public Health. 2019 Aug 22; 16(17). pii: E3039. doi: 10.3390/ijerphl6173039.

23. Loftus M.J., Guitart C., Tartari E., Stewardson A.J., Amer F., Bellissimo-Rodrigues F., Lee Y.F., Mehtar S., Sithole B.L., Pittet D. Hand hygiene in low-and middle-income countries. Int J Infect Dis. 2019 Sep; 86:25-30. doi: 10.1016/j.ijid.2019.06.002.

24. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 06.11.2011). Электронный ресурс: https://www.garant.ra/products/ipo/prime/doc/70000121/.

25. Патент RU 2430741 С1 «Способ гигиенической антисептической обработки рук по технологии «горное озеро»». Электронный ресурс: https://yandex.ru/patents/doc/RU2430741С1_20111010.

26. Патент RU 2122865 С1 «Способ обработки рук медицинского персонала, гнойных ран, инъекционных и операционных полей и стерилизации медицинского инструментария». Электронный ресурс: https://yandex.ru/patents/doc/RU2122865С1_19981210.

27. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 N 163 "Об утверждении СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" (вместе с "СанПиН 2.1.7.2790-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы…") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2011 N 19871).

28. Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях, 2015 год. Электронный ресурс: http://www.niid.ru/documents/niid/145548/.

29. Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Электронный ресурс: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/.

Изобретение относится к медицине, а именно к гигиене, и может быть использовано для дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2». «7» - семь действий, которые осуществляют на счет «5», на каждую единицу счета осуществляют «2» движения «туда и обратно», на «2» руках и в течение «2» минут. Руки предварительно обрабатывают мыльным раствором под проточной водой. Далее, в первом действии антисептик наливают в ладонь, дистальные фаланги пяти пальцев другой руки погружают в раствор и обрабатывают вращательными движениями. Во втором действии обеспечивают амплитуду движения с захватом межпальцевых промежутков до достижения кончиками пальцев одной руки уровня ладонно-пальцевой складки другой со сменой расположения всех пальцев. В третьем действии обрабатывают ладонной поверхностью одной руки тыльную поверхность другой до выскальзывания кончиков пальцев верхней руки из межпальцевых промежутков нижерасположенной со сменой рук. В четвертом действии первый палец руки захватывают другой рукой и обрабатывают вращательными движениями, доходя до кончика пальца, и возвращаются к основанию. В пятом движении максимально разводят локти в стороны, располагают кисти параллельно ладонными поверхностями друг к другу, сцепляют пальцы в «замок», растирают от первого к пятому пальцу и обратно. Добавляют шестое действие: сжимают одну руку в кулак так, чтобы дистальные фаланги 2-5 пальцев свободно лежали на ладонных буграх с приведенным к ним первым пальцем, ладонной поверхностью другой руки обхватывают и растирают от запястья к тыльной поверхности кисти и обратно. В седьмом действии осуществляют обработку области предплечья: руку, согнутую вверх в локтевом суставе, обхватывают ладонью другой, растирают движениями по спирали от запястья к локтю, где каждый последующий виток на 1 палец перекрывает предыдущий, не доходя 1,0 см до локтевого сустава. Способ обеспечивает возможность предотвращения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, эффективным методом дезинфекции рук медицинских работников за счет равномерного распределения антисептического средства по коже рук с обязательным контролем наиболее загрязненных и труднодоступных мест. 7 ил.

Способ дезинфекции рук медицинских работников по принципу «7/5/2», где «7» - семь действий, которые осуществляют на счет «5», на каждую единицу счета осуществляют «2» движения «туда и обратно», на «2» руках и в течение «2» минут, в котором: руки предварительно обрабатывают мыльным раствором под проточной водой; далее, в первом действии антисептик наливают в ладонь, дистальные фаланги пяти пальцев другой руки погружают в раствор и обрабатывают вращательными движениями; во втором действии обеспечивают амплитуду движения с захватом межпальцевых промежутков до достижения кончиками пальцев одной руки уровня ладонно-пальцевой складки другой со сменой расположения всех пальцев; в третьем действии обрабатывают ладонной поверхностью одной руки тыльную поверхность другой до выскальзывания кончиков пальцев верхней руки из межпальцевых промежутков нижерасположенной со сменой рук; в четвертом действии первый палец руки захватывают другой рукой и обрабатывают вращательными движениями, доходя до кончика пальца, и возвращаются к основанию; в пятом движении максимально разводят локти в стороны, располагают кисти параллельно ладонными поверхностями друг к другу, сцепляют пальцы в «замок», растирают от первого к пятому пальцу и обратно; добавляют шестое действие: сжимают одну руку в кулак так, чтобы дистальные фаланги 2-5 пальцев свободно лежали на ладонных буграх с приведенным к ним первым пальцем, ладонной поверхностью другой руки обхватывают и растирают от запястья к тыльной поверхности кисти и обратно; в седьмом действии осуществляют обработку области предплечья: руку, согнутую вверх в локтевом суставе, обхватывают ладонью другой, растирают движениями по спирали от запястья к локтю, где каждый последующий виток на 1 палец перекрывает предыдущий, не доходя 1,0 см до локтевого сустава.