Способ интраартикулярной инъекции в межпозвонковые суставы на поясничном отделе позвоночника Российский патент 2021 года по МПК A61M31/00 A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, неврологии, травматологии-ортопедии и лучевой диагностике и может быть использовано для точного позиционирования траектории введения иглы в полость дугоотросчатых суставов (ДОС), глубины доступа с учетом индивидуальных особенностей строения поясничного отдела позвоночника (ПОП) и толщины массива окружающих его мягких тканей путем комплексной оценки ряда показателей, основанных на данных КТ -исследования.

Болями в спине страдают 90% населения. Причиной болей в поясничном отделе позвоночника может быть множество заболеваний. Одной из причиной болей является спондилоартроз. Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотросчатых суставов (ДОС) позвоночника. Как при артрозе других суставов, при артрозе ДОС возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в ДОС. Одним из способов лечения спондилоартроза представляются интраартикулярные инъекции лекарственных препаратов: гиалуроновой кислоты, плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP-Therapy), глюкокортистероидов. Но при выполнении интраартикулярных инъекций врачи сталкиваются с проблемами точного попадания иглы в полость ДОС и возникающим большим количеством параартикулярных инъекцией. Основным препятствием в подобных расчетах является невозможность определения ключевых параметров доступа: расстояния между линией остистых отростков позвонков (срединной линией) и точкой пункции кожных покровов (точкой доступа), угла оси операционного действия к фронтальной плоскости и направления межсуставной щели (фасеточного угла)

Предшествующий уровень техники

Известен способ интраартикулярной инъекции в ДОС на ПОП под рентгенологическим контролем (С-дуга) [1]. При нейтральном положении пациента лежа на животе под контролем С-дуги идентифицируются места расположения ДОС и их суставной щели. В дальнейшем под контролем С-дуги (рентгеновская трубка расположена под 0 градусом) производят пункцию полости ДОС и выполняют интраартикулярную инъекцию.

Недостатками известного способа являются плохая визуализация суставной щели ДОС из-за непараллельной направленности рентгеновских лучей и межсуставной щели ДОС (фасеточного угла), имеющей косое направление, непараллельное направление суставной щели и иглы. Из-за этого снижается вероятности точного попадания лекарственных препаратов в полость ДОС, предназначенных только внутрисуставного введения.

Известен способ интраартикулярной инъекции в ДОС на поясничном отдел позвоночника под рентгенологическим контролем (С-дуга) [2]. При нейтральном положении пациента лежа на животе под контролем С-дуги идентифицируются места расположения ДОС и их суставной щели. Иглу вводят по лучу трубки, наклоненной на 30 градусов на этой же стороне для лучшего выведения суставной щели ДОС, производят пункцию полости суставов и выполняют интраартикулярную инъекцию.

Недостатками известного способа являются плохая визуализация суставной щели ДОС из-за непараллельной направленности рентгеновских лучей и суставной щели (направление суставной щели у всех пациентов разное) и непараллельное направление суставной щели и иглы. Из-за этого снижается вероятности точного попадания лекарственных препаратов в полость ДОС, предназначенных только внутрисуставного введения.

Известен способ интраартикулярной инъекции в ДОС под контролем ультразвуковой (УЗ) навигации [3]. Он является безопасным и дешевым по сравнении с рентген-навигацией. Пациенты находится в нейтральном положении лежа на животе осуществляется предварительное УЗ-сканирование для выявления основных анатомических ориентиров. При продольном срединном сканировании выводятся остистые отростки, при парамедианном сканировании - ДОС и поперечные отростки, что позволяло выполнить счет позвонков и определить уровень вмешательства. Проведение иглы осуществляется при продольном УЗ-сканировании в плоскости до момента входа в суставную полость ДОС. Необходимо отметить бóльшую длительность процедур под УЗ-контролем и бóльшее количество переустановок иглы, что однозначно снижает переносимость процедуры пациентом. Точное попадание в ДОС под контролем УЗ-навигации невозможен у лиц с избыточным весом, деформацией позвоночника, выраженными дегенеративными изменениями ДОС. Так же применение УЗ-навигации в лечение патологии позвоночника является очень сомнительным, что подтверждается очень низким применение и внедрением данного метода в лечение данных заболеваний по всему Миру.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ интраартикулярной инъекции в ДОС по компьютеро-томографическим (КТ)-контролем [4].

Манипуляция проводится в КТ кабинете. По топограммам на КТ определяют уровень, далее выполняют предварительные срезы с шагом 2 мм. на уровне заинтересованных ДОС. Проводится кожная разметка вкола иглы. После введения иглы производится КТ-контроль.

Недостатками этого метода являются недостаточная точность попадания лекарственных препаратов в полость ДОС, высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента.

Технический результат от использования изобретения заключается в повышении точности попадания лекарственных препаратов в полость ДОС, снижения лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов.

Указанный результат достигается тем, что в способе интраартикулярной инъекции в межпозвонковые суставы на поясничном отделе позвоночника, включающем компьютерную томографию и анализ ее данных, при положении пациента лежа на животе в нейтральном положении на каждом заинтересованном уровне оценивают размеры межсуставной щели дугоотросчатого сустава (ДОС), определяют направление межсуставной щели ДОС, далее с помощью компьютерной томографии определяют место входа иглы на кожном покрове относительно положения остистого отростка, рассчитывают длину иглы для интраартикулярной инъекции путем измерения расстояния от места входа иглы на кожном покрове до ДОС, поток рентгеновских лучей С-дуги направляют на ипсилатеральную сторону параллельно направлению межсуставной щели, затем по найденной траектории производят пункцию полости суставов и выполняют интраартикулярную инъекцию.

Раскрытие изобретения

Изобретение поясняется клиническими примерами и иллюстрациями.

На фиг. 1 показана оценка размеров межсуставной щели;

На фиг. 2 - показано измерение фасеточного угла ДОС;

На фиг. 3 - измерение расстояния места входа иглы на кожных покровах относительно остистых отростков и расстояние от места входа иглы на кожных покровов до ДОС.

На представленных фигурах обозначены:

Межсуставная щель справа 1, межсуставная щель слева 2, фасеточный угол 3, место входа 4 иглы на кожных покровах относительно остистых отростков; 5 - измерение расстояния от места входа иглы на кожных покровов до ДОС.

Способ интраартикулярной инъекции в ДОС на ПОП осуществляют следующим образом.

Пациенту перед манипуляцией проводят КТ ПОП. В дальнейшем производят анализ КТ. Сначала по КТ оценивают размеры межсуставной щели 1,2 для подбора диаметра иглы для интраартикулярной инъекции (фиг.1).

В некоторых случаях бывает их несоответствие, когда межсуставная щель сужена из-за выраженного дегенеративного процесса или изначально подбирается игла большего диаметра. Далее измеряют фасеточный угол 3 (фиг. 2) ДОС на каждом заинтересованном уровне с целью точной постановки рентгеновской трубки С-дуги под нужным углом, чтобы направление рентгеновских лучей С-дуги соответствовало фасеточному углу каждого ДОС. Поток рентгеновских лучей С-дуги на каждом заинтересованном уровне наклоняют ипсилатеральную сторону и направляют рентгеновские лучи согласно фасеточному углу каждого ДОС.

В отличие от интраоперационной КТ рентген-навигация обладает только двухмерным изображением, следовательно для точного попадания иглы необходимо выведение угла рентгеновской труби параллельно межсуставной щели (фасеточному углу 3). Далее по КТ измеряют расстояние от места входа 4 иглы на кожных покровах относительно остистого отростка (Фиг.3). Также измеряют расстояние от места входа 5 иглы на кожных покровах до ДОС. Это позволяет рассчитать длину иглы для интраартикулярной инъекции, так как у пациентов с ожирением из-за развития подкожно-жировой клетчатки необходимо иглы большей длины. Так же измерение угла вкола и место входа на кожных покровах позволяет сократить время планирования перед манипуляцией и проведение дополнительных рентгеновских снимков перед манипуляцией. Далее все измерения сохраняются и записываются в медицинскую карту больного.

В операционной пациент находится в нейтральном положение лежа на животе. Предварительно размечают заинтересованные ДОС. Отсчитывают расстояние места входа 4 иглы на кожных покровах относительно от остистого отростка по данным КТ и измеряют расстояние 5 от кожных покровов до дугоотросчатых суставов. Угол рентгеновской трубки С-дуги выставляют согласно фасеточному углу 3 каждого из ДОС. Ангуляция иглы на месте входа 4 кожных покровах соответствует фасеточному углу 4 и углу выведения рентгеновской трубки. На игле отмечают глубину до входа в полость ДОС, производят пункцию полости сустава и производят введение лекарственных препаратов ( интраартикулярную инъекцию)

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ интраартикулярной инъекции в ДОС использован в работе 2 нейрохирургического отделении (альгологии и вертебрологии) ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана). Предлагаемый способ использован у 45 больных второго нейрохирургического отделения ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижний Новгород с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данный способ позволяет точно провести интраартикулярную инъекцию с высокой вероятностью точного попадания лекарственного препарата в полость ДОС и снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациентов. Опыт использования этого способа инъекции в полость ДОС подтвердил стойкий клинический эффект.

Примеры конкретного использования.

Пример №1. Пациентка С., 64 года, госпитализирована в 1 нейрохирургическое отделение ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижний Новгород (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) с жалобами на боли в ПОП с иррадиацией в ягодичные области, усиливающиеся при движениях, боковых наклонах, в вертикальном положении, скованность и ограничение движений в ПОП особенно в утреннее время.

С помощью тест-блокад установлено, что спондилоартроз L4-5 является причиной болей в ПОП.

По компьютерной томографии ПОП выполнено измерение толщины суставных щелей (1,2-1,5 мм.), фасеточный угол (29,7 градусов с обеих сторон на уровне L4-5), расстояние место входа иглы на кожных покровов относительно остистого отростка (5,3 см.) и расстояние от места входа на кожных покровах до ДОС 10,2 см.

Пациентке 22.08.2017 выполнена операция: «Блокада ДОС L4-5 с обеих сторон под рентгенологическим контролем».

Пациентка находилась в положении лежа на животе на операционном столе в нейтральном положении (0 градусов), рентгеновская труба С-дуги была выставлена под 29,7 градусов (согласно фасеточному углу), угол входа иглы на кожных покровах под контролем С-дуги, при этом поток рентгеновских лучей С-дуги дугоотросчатого сустава на каждом заинтересованном уровне направляют в ипсилатеральную сторону и угол наклона выставляют согласно фасеточному углу каждого ДОС, место вкола иглы (толщиной менее 1 мм. - 22 G) на 5,3 см. латеральнее остистого отростка, расстояние до ДОС 10,2 см., а ангуляция иглы параллельно рентгеновской трубки С-дуги. Производят пункцию полости ДОС и производят введение лекарственных препаратов (интраартикулярную инъекцию).

Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей и блокады движений в ПОП, что свидетельствует о высокой точности проведения интраартикулярной инъекции с высокой вероятностью точного попадания лекарственного препарата в полость ДОС. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции, через 14 дней вернулась к работе.

Пример №2. Пациент З., 32 года, госпитализирована в 2 нейрохирургическое отделение (альгологии и вертебрологии) ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичные области, скованность и ограничение движений в ПОП особенно в утреннее время.

С помощью тест-блокад установлено, что спондилоартроз L3-4 является причиной болей в ПОП.

По компьютерной томографии ПОП выполнено измерение толщины суставных щелей (1,3-1,7 мм.), фасеточный угол (32,2 градусов с обеих сторон на уровне L3-4), расстояние место входа иглы на кожных покровов относительно остистого отростка (6,3 см.) и расстояние от место входа иглы на кожных покровов до ДОС 11,2 см.

Пациенту 18.12.2020 выполнена операция: «Блокада ДОС L3-4 с обеих сторон под рентгенологическим контролем».

Пациентка находилась в положении лежа на животе на операционном столе в нейтральном положении (0 градусов), рентгеновская труба С-дуги была выставлена под 32,2 градусов (согласно фасеточному углу), угол входа иглы на кожных покровах под контролем С-дуги, при этом поток рентгеновских лучей С-дуги ДОС на каждом заинтересованном уровне направляют в ипсилатеральную сторону и угол наклона выставляют согласно фасеточному углу каждого ДОС, место вкола иглы (толщиной менее 1 мм. - 25 G) на 6,3 см. латеральнее остистого отростка, расстояние от кожных покровов до ДОС 11,2 см., а ангуляция иглы параллельно рентгеновской трубки. Производят пункцию полости ДОС и производят введение лекарственных препаратов (интраартикулярную инъекцию).

Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей и блокады движений в ПОП, что свидетельствует о высокой точности проведения интраартикулярной инъекции с высокой вероятностью точного попадания лекарственного препарата в полость ДОС. Пациентка выписана на 3-е сутки после операции, через 10 дней вернулась к работе.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет точно провести интраартикулярную инъекцию в ДОС, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента за счет проведения меньшего количества рентгеновских снимков и отказа от использования оборудования с высокой лучевой нагрузкой (КТ и др.) во время операции.

Список литературы

1. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Оконешникова А.К. Анализ клинической эффективности применения метода фасетопластики при лечении фасет-синдрома в поясничном отделе позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста. Успехи

геронтологии. 2017. Т. 30. № 1. С. 84-91.

2. Коновалов А.Н., Прошутинский С.Д., Назаренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвоночных суставов при лечении фасеточного синдрома. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2011. Т.75. №2. С. 51-56.

3. Волков И.В., Карабаев И.Ш., Пташников Д.А., Коновалов Н.А., Поярков К.А. Возможности ультразвуковой навигации для радиочастотной денервации межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника. Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23. № 4. С. 29-38.

4. Cohen S.P., Raja S.N. Zygapophysial (Facet ) Joint Pain // Anesthesiology. 2007.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, травматологии-ортопедии и лучевой диагностике, и может быть использовано для позиционирования иглы во время интраартикулярной инъекции в межпозвонковые суставы на поясничном отделе позвоночника. При положении пациента лежа на животе в нейтральном положении на каждом заинтересованном уровне оценивают размеры межсуставной щели дугоотросчатого сустава (ДОС). Определяют направление межсуставной щели ДОС. С помощью компьютерной томографии определяют место входа иглы на кожном покрове относительно положения остистого отростка. Рассчитывают длину иглы для интраартикулярной инъекции путем измерения расстояния от места входа иглы на кожном покрове до ДОС. Поток рентгеновских лучей С-дуги направляют на ипсилатеральную сторону параллельно направлению межсуставной щели. По найденной траектории производят пункцию полости суставов и выполняют интраартикулярную инъекцию. Способ обеспечивает повышение точности попадания лекарственных препаратов в полость ДОС, снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов за счет проведения меньшего количества рентгеновских снимков и отказа от использования оборудования с высокой лучевой нагрузкой во время операции. 3 ил., 2 пр.

Способ интраартикулярной инъекции в межпозвонковые суставы на поясничном отделе позвоночника, включающий компьютерную томографию и анализ ее данных, отличающийся тем, что при положении пациента лежа на животе в нейтральном положении на каждом заинтересованном уровне оценивают размеры межсуставной щели дугоотросчатого сустава (ДОС), определяют направление межсуставной щели ДОС, далее с помощью компьютерной томографии определяют место входа иглы на кожном покрове относительно положения остистого отростка, рассчитывают длину иглы для интраартикулярной инъекции путем измерения расстояния от места входа иглы на кожном покрове до ДОС, поток рентгеновских лучей С-дуги направляют на ипсилатеральную сторону параллельно направлению межсуставной щели, затем по найденной траектории производят пункцию полости суставов и выполняют интраартикулярную инъекцию.