Способ денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B18/04 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии и касается денервации дугоотросчатых суставов (ДОС) у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (ПОП), сопровождающегося выраженным рецидивирующим фасеточным синдромом.

Известен способ денервации ДОС, заключающийся в химической (медикаментозной) денервации ДОС ПОП спиртовым раствором (96% этилового спирта) и местным анестетиком. Процедуру проводят под рентген-контролем. Пункции производят иглой с мандреном в проекции ДОС. Иглу проводят до упора в место соединения поперечного отростка и ДОС. Мандрен заменяют на шприц с растворами. Объем раствора, вводимого одномоментно в область пораженного ДОС, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с учетом анатомических особенностей, выявленных по результатам дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для стойкой денервации ДОС необходимо 3-4 кратное введение, до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний области ДОС [1].

К недостаткам данного способа следует отнести распространение нейролитической смеси на смежные ткани, в том числе на невральные структуры, что увеличивает зону разрушения и приведет к развитию неврологической симптоматики.

Известен способ радиочастотной денервации, описанный в [2], согласно которому после установки игл проводят стимуляцию малым током частотой. Кончик иглы нагревают до 70-80°С на 60-90 секунд. Это приводит к коагуляции нерва, но также вызывает незначительное термическое повреждение окружающих тканей. Затем вводят некоторое количество смеси местных анестетиков и метилпреднизолона, иглу извлекают.

Недостатками данного способа являются развитие рецидива болевого синдрома в течение 12 месяцев после деструкции нерва, снижение эффективности после радиочастотной денервации в течение 12 месяцев до 50-60%, изменения анатомии и локализации нервов из-за выраженных костных разрастаний, развития деформации ДОС, что вызывает промахи в правильном позиционировании игл, низкий радиус поражения вокруг иглы, который составляет около 4 мм, противопоказание к радиочастотной деструкции ДОС у пациентов с электрокардиостимуляторами и нейростимуляторами, высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента.
Известен способ криоанальгезии в денервации ДОС [3]. Под рентген-контролем в область перехода поперечного отростка в пластинку позвонка подводят канюлю. Далее мандрен удаляется, и вместо него вводится криозонд. Обычно цикл заморозки длится две минуты, затем следует цикл разморозки, длящийся 30 секунд, после чего процедура повторяется.

Недостатками данного способа являются:

1. Воздействие низкой температуры, цикличность процессов заморозки/разморозки и нарастающий отек создают условия для развития валлеровой дегенерации. Шванновские клетки гибнут, оставляя лишь базальные пластинки. Сам эндоневрий остается интактным. Благодаря сохранным базальным мембранам клеток шванны формирование невромы не происходит, и нерв сохраняет способность к регенерации. Ее скорость не превышает 1–1,5 мм/неделю. Развитие рецидива болевого синдрома происходит в течение 6 месяцев после деструкции нерва

2. Изменения анатомии и локализации нервов из-за выраженных костных разрастаний, развития деформации ДОС, что вызывает промахи в правильном позиционировании игл.

3. Низкий радиус поражения вокруг иглы, который составляет около 4 мм.

4. Высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ денервации ДОС импульсным излучением лазера [4]. После пункции мандрен заменяют на оптоволоконный световод и производят деструкцию медиальной ветви спинномозгового нерва импульсным излучением лазера в режиме 970 нм 3-кратно с интервалом 5 секунд с постепенной обратной тракцией мандрена со световодом на 3 мм вдоль латеральной поверхности ДОС. Частота излучения лазера 9 Гц, мощность 3 Вт в суммарной дозе тепловыделения 100 Дж. Время воздействия не более 15 секунд.

Недостатками этого метода являются недостаточная точность деструкции нервов, иннервирующих ДОС, высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента, отсутствие контроля повреждения близлежащих тканей термодеструкцией.

Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способ денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника, обладающего высокой точностью и безопасностью.

Технический результат от использования изобретения заключается в повышении точности деструкции нервов, иннервирующих ДОС, снижении лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника, включающем установку иглы под рентген-контролем, последующую установку мандрена и термодеструкцию, иглу устанавливают в месте соединения поперечного отростка и верхнего суставного отростка дугоотросчатого сустава, далее по мандрену устанавливают тубулярный ранорасширитель для эндоскопа, под визуальным контролем эндоскопа визуализируют нервы, иннервирующие дугоотросчатый сустав, и производят термодеструкцию и механическую деструкцию.

Изобретение поясняется клиническими примерами и иллюстрациями.

На фигурах изображены:

фиг. 1 – установка иглы у места соединения поперечного отростка и ДОС, фиг. 2 - установка тубулярного ранорасширителя у места соединения поперечного отростка и ДОС, фиг. 3 – введение эндоскопа в тубулярный ранорасширитель у места соединения поперечного отростка и ДОС, фиг. 4 - малые послеоперационные раны с хорошим эстетическим эффектом.

Способ денервации ДОС на ПОП осуществляют следующим образом.

Пациенту в положение на животе заднебоковым доступом осуществляют пункцию иглой с мандреном в проекции ДОС до упора в место соединения поперечного отростка и ДОС под рентген-контролем (фиг.1). Далее мандрен меняют на тубулярный ранорасширитель (фиг.2), в который устанавливают эндоскоп (фиг.3). Затем под визуальным контролем эндоскопа визуализируют нервы, иннервирующие дугоотросчатый сустав, производят электрокоагуляционную деструкцию при помощи электрокоагулятора и механическую деструкцию при помощи конхотомов, кусачек нервов, иннервирующих ДОС.

Денервация ДОС особенно затруднена и неэффективна больных с рассыпным типом строением нервов, с оссификацией сосочково-добавочной связки, атипичной анатомией.

Новым является то, что деструкцию нервов проводят под четким контролем зрения, а установку иглы производят под рентген-контролем в место соединения поперечного отростка и ДОС. Это позволяет верифицировать нервы, идущие к ДОС, точно и достоверно выполнить их деструкцию и сократить количества рентгеновских снимков, что приводит к снижению лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов.

Предлагаемый способ эндоскопической денервации ДОС использован в работе 2 нейрохирургического отделении (альгологии и вертебрологии) ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, ЦМ «МИРТ» г. Кострома. Предлагаемый способ использован у 8 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данный способ позволяет точно провести денервацию ДОС и снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациентов. Опыт использования этого способа эндоскопической деструкции ДОС подтвердил стойкий клинический эффект.

Пример конкретного использования.

Пример № 1. Пациент Х., 50 года, госпитализирован в нейрохирургическое отделение МЦ Мирт г. Костромы с жалобами на боли в ПОП с иррадиацией в ягодичные области, усиливающиеся при движениях, боковых наклонах, в вертикальном положении, скованность и ограничение движений в ПОП особенно в утреннее время. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) 8 баллов.

С помощью тест-блокад установлено, что артроз ДОС L3-L4-L5-S1 является причиной болей в ПОП, а после блокады отмечается снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 3 баллов. Возобновление боли через неделю по ВАШ до 8 баллов

Пациенту выполнена радиочастотная денервация ДОС. Под контролем рентгена установили сбоку от ДОС в месте прохождения срединной первичной ветви спинномозгового нерв. После установки игл проводили стимуляцию малым током частотой 50 Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение пациентом покалывания чувства тепла и жжения при мощности менее 0,5 Вт показывали на оптимальное приближение иглы к нерву. После введения небольшого количества местного анестетика кончик каждой иглы поочередно нагрели до 90 градусов на 90 секунд. Операцию перенес хорошо. Болевой синдром снизился по ВАШ до 3 баллов. Боли возобновились через 2 недели ВАШ 8 баллов.

Пациенту 25.08.23. выполнена операция: «Эндоскопическая денервация ДОС L2-L3-L4-L5-S1».

Пациент находился в положении лежа на животе на операционном столе под спиномозговой анестезией в нейтральном положении (0 градусов), рентгеновская труба С-дуги была выставлена под 0 градусов, угол входа иглы на кожных покровах под контролем С-дуги, при этом поток рентгеновских лучей С-дуги дугоотросчатого сустава на каждом заинтересованном уровне направляют в ипсилатеральную сторону и угол наклона выставляют согласно фасеточному углу каждого ДОС, место вкола иглы (толщиной менее 1 мм – 22 G) на 5,3 см латеральнее остистого отростка, расстояние до ДОС 10,2 см. Производят удаление мандрена иглы, затем по мандрену через прокол устанавливают тубулярный расширители от диаметра 2 мм до диаметра 8 мм марки Joimax, затем по последнему ранорасширителю устанавливают рабочий порт эндоскопа марки TESSYS, и производят непосредственную установку эндоскопа.

Под визуальным контролем эндоскопа производят верификацию нервов в области ДОС и ее механическую и термическую деструкцию при помощи электрокоагулятора, кусачек и конхотомов.

Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей по ВАШ до 0 баллов и блокады движений в ПОП, что свидетельствует о высокой точности проведения денервации. Послеоперационные раны длинной около 7-8 мм (фиг. 4), зажили первичным натяжением. Пациент выписана на 2-е сутки после операции ВАШ 0 баллов, через 10 день вернулась к работе.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет точно провести денервацию дугоотросчатых суставов, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента за счет проведения меньшего количества рентгеновских снимков и отсутствия рецидива заболевания.

Список литературы

1. Луцик А.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение остеохондроза позвоночника // Рекомендательный протокол. Новокузнецк - 2006. - 38 с.

2. Коновалов Н.А., Прошутинский С.Д., Назаренко А.Г., Королишин В.А. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов при лечении болевого фасеточного синдрома / Н.А. Коновалов // Вопросы нейрохирургии. - 2011. - С. 51-55

3. Д.А. Свирский, Э.Э. Антипин, Н.А. Бочкарева, А.Т. Ибрагимов, М.П. Яковенко,

Э.В. Недашковский. Криоанальгезия. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:58–73

4. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Сороковиков В.А., Оконешникова А.К., Егоров А.В., Бадагуев Д.И., Пестряков Ю.Я., Шепелев В.В. Способ деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва. Патент на изобретение 2748252 C2, 21.05.2021. Заявка № 2019132813 от 15.10.2019.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии, и может быть использовано для денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника. Способ включает установку иглы под рентген-контролем, последующую установку мандрена и термодеструкцию. Поток рентгеновских лучей С-дуги направляют на дугоотросчатый сустав, выставляя угол наклона соответственно фасеточному углу дугоотросчатого сустава (ДОС). Устанавливают иглу в месте соединения поперечного отростка и верхнего суставного отростка ДОС. По мандрену устанавливают тубулярный ранорасширитель для эндоскопа. Под контролем эндоскопа визуализируют нервы, иннервирующие дугоотросчатый сустав. Производят термодеструкцию и механическую деструкцию при помощи электрокоагулятора, кусачек и конхотомов. Способ обеспечивает повышение точности деструкции нервов, иннервирующих ДОС, и снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов за счет особенностей установки иглы. 4 ил., 1 пр.

Способ денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника, включающий установку иглы под рентген-контролем, последующую установку мандрена и термодеструкцию, отличающийся тем, что иглу устанавливают в месте соединения поперечного отростка и верхнего суставного отростка дугоотросчатого сустава, далее по мандрену устанавливают тубулярный ранорасширитель для эндоскопа, под визуальным контролем эндоскопа визуализируют нервы, иннервирующие дугоотросчатый сустав, и производят термодеструкцию и механическую деструкцию.