Способ денервации крестцово-подвздошного сочленения Российский патент 2024 года по МПК A61B18/04 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии и касается денервации крестцово-подвздошного сочленения (КПС) у пациентов с болевой дисфункцией КПС, сопровождающейся выраженным рецидивирующим болевым синдромом.

Известен способ денервации КПС, заключающийся в установке электродов для радиочастоной нейроабляции (РЧНА) ветвей, иннервирующих КПС, которые проводят на расстоянии 3-5 мм от латерального края крестцовых отверстий S1, S2, S3 под рентген-навигацией. Для правосторонней невротомии S1, S2 электроды устанавливают в соответствии с часовым циферблатом на 13 часов, 15 и 17.30. Для левосторонней — соответственно на 7, 9 и 11.30. Для невротомии S3 установку производят на 13.30 и 16.30 справа и на 7.30 и 10.30 слева. Невротомию ветвей S4 корешка, иннервирующего КПС, производят, только если соответствующее крестцовое отверстие находится выше или на уровне нижнего края КПС. Еще дополнительно устанавливают электрод в место соединения крыла крестца с его верхним суставным отростком для невротомии ветвей L5 корешка, иннервирующего КПС. Также проводится невротомия ветвей L4 корешка, располагающихся на дугоотросчатом суставе L4-5 [1]. После установки электродов проводится электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.

К недостаткам данного способа относятся высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал из-за большого количества рентгеновских снимков, небольшая зона деструкции (около 4-5 мм), необходимость большого количества прокола кожных покровов из-за установки электродов (как минимум 10), дискомфорт для пациента из-за прокола кожных покровов, в которых содержатся болевые рецепторы.

Известен способ денервации КПС, при котором к вышеописанной технике дополнительно устанавливают электроды для РЧНА по всей длине КПС от верхней задней подвздошной ости до его нижнего края под рентген-навигацией. Для более полной деструкции ветвей корешков, иннервирующих КПС, проходящих под задней продольной связкой КПС, устанавливают 5–7 электродов для РЧНА [2]. После установки электродов проводится электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.

К недостаткам данного способа относятся высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал из-за большего количества рентгеновских снимков, необходимость большого количества прокола кожных покровов из-за установки электродов (как минимум 15-20), дискомфорт для пациента из-за прокола кожных покровов, в которых содержатся болевые рецепторы, большая продолжительность оперативного лечения, высокие экономические затраты на проведение оперативного лечения, так как необходимо большое количество электродов.

Известен способ криоанальгезии в денервации КПС [3]. Охлаждения электрода приводят к нагреванию тканей в непосредственной близости от электрода до -60°С, а в точке-цели - до -75 °С, что увеличивает диаметр зоны поражения до 8-10 мм. Установка электродов для крионевролиза ветвей, иннервирующих КПС, проводят на расстоянии не менее 5 мм от латерального края крестцовых отверстий S1, S2, S3 под рентген-навигацией. Для правосторонней невротомии S1, S2 электроды устанавливают в соответствии с часовым циферблатом на 13 часов, 15 и 17.30. Для левосторонней - соответственно на 7, 9 и 11.30. Для невротомии S3 установку производят на 13.30 и 16.30 справа и на 7.30 и 10.30 слева. Невротомию ветвей S4 корешка, иннервирующего КПС, производят, только если соответствующее крестцовое отверстие находится ниже или на уровне нижнего края КПС.

Недостатками данного способа являются:

1. Воздействие низкой температуры создает условия для развития валлеровой дегенерации. Шванновские клетки гибнут, оставляя лишь базальные пластинки. Сам эндоневрий остается интактным. Благодаря сохранным базальным мембранам клеток шванны формирование невромы не происходит, и ветви, иннервирующие КПС, сохраняют способность к регенерации. Ее скорость составляет 1–1,5 мм/неделю, что ведет к рецидиву болевого синдрома в течение 6 месяцев;

2. Необходимость многократного прокола кожных покровов для установки электродов;

3. Невозможность проведения электростимуляции с целью идентификации ветвей, иннервирующих КПС;

4. Высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ денервации КПС при помощи шаблона-направителя «Palisade» [4]. Под рентген-навигацией на середине расстояния между крестцовыми отверстиями (S1, S2, S3) и КПС устанавливают шаблон-направитель «Palisade», в котором имеются отверстия для электродов. В дальнейшем в отверстия устанавливают электроды для РЧНА в количестве 6-8. После установки электродов проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.

Недостатками этого способа является небольшая зона деструкции около 4-5 мм, необходимость большого количества проколов кожных покровов (около 6-8), высокие экономические затраты на проведение оперативного лечения, так как необходимо большое количество электродов. Также при данном способе невозможно провести деструкцию ветвей L4, L5 корешков, которые проникают в КПС выше крестцового отверстия S1.

Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способа денервации крестцово-подвздошного сочленения, обладающего высокой точностью, увеличенной зоной деструкции и возможностью деструкции ветвей L4, L5 корешков, которые проникают в КПС выше верхнего крестцового отверстия S1.

Технический результат от использования изобретения заключается в увеличении зоны деструкции, возможности деструкции ветвей L4, L5 корешков, снижении лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов, лучшей переносимости процедуры пациентом.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе денервации крестцово-подвздошного сочленения, включающем проведение под рентген-навигацией прокола кожных покровов ниже нижнего края крестцово-подвздошного сочленения для введения электрода. последующие электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, прокол осуществляют гибким электродом, который затем продвигают параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края крестцово-подвздошного сочленения, затем после электростимуляции для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошного сочленение, проводят радиочастотную нейроабляцию, после чего гибкий электрод потягивают вниз параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели, далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, повторяют цикл упомянутых операций до покрытия рабочей частью гибкого электрода зоны расположения ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, на всем протяжении крестцово-подвздошного сочленения.

Способ денервации КПС осуществляют следующим образом.

Под рентген-навигацией выполняют прокол кожных покровов ниже нижнего края КПС для введения гибкого электрода, обладающего большей зоной деструкции около 11-16 мм из-за большей рабочей части. Далее гибкий электрод продвигают параллельно КПС на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края КПС. Далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА стандартным способом при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек. В дальнейшем гибкий электрод потягивают вниз параллельно КПС на 3-5 мм медиальнее суставной щели, далее проводят электростимуляцию, для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек. И так повторяют цикл операций: движение гибкого электрода вниз, электростимуляцию и РЧНА до тех пор, пока рабочая часть гибкого электрода не покроет зону расположения ветвей, иннервирующих КПС, на всем протяжении КПС. Затем гибкий электрод удаляется.

Новым является то, что денервацию КПС выполняют гибким электродом, сам гибкий электрод устанавливают на 3-5 мм медиальнее суставной щели КПС, так как в этой зоне происходит проникновение ветвей, иннервирующих КПС. Меньшее, чем 3 мм расстояние от суставной щели, чтобы не вызвать деструкцию хрящевой ткани КПС, может усилить болевой синдром, а большее чем 5 мм расстояние от суставной щели не позволит провести деструкцию нервов, иннервирующие КПС, которые могут проникать в КПС в вертикальном положении, так как зона деструкции электрода 5-6 мм. Установку гибкого электрода выполняют через один прокол кожных покровов. Это позволяет увеличить зону деструкции, появляется возможность деструкции ветвей L4, L5 корешков, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациентов за счет сокращения количества рентгеновских снимков, лучшей переносимости процедуры пациентом. РЧНА проводится при температуре 80-90°С, так как от 80°С отмечается необратимая деструкция нервов, а температура выше 90°С является температурной закипания воды, что вызовет тяжелое повреждение окружающих тканей и усилит болевой синдром. Временная экспозиция РЧНА составляет от 90 до 180 сек. 90 сек - это минимальное время, необходимое для деструкции нервов, а от 180 сек и более эффективность деструкции падает.

Предлагаемый способ денервации КПС использован в работе 2 нейрохирургического отделении (альгологии и вертебрологии) ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России. Предлагаемый способ использован у 11 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Опыт использования этого способа денервации КПС подтвердил стойкий клинический эффект.

Пример конкретного использования.

Пример № 1. Пациентка Л., 48 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение № 2 ПОМЦ ФМБА России г. Нижний Новгород с жалобами на боли в правой ягодице, усиливающиеся при движениях, подъемах по лестнице, в вертикальном положении. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) 8 баллов.

С помощью тест-блокад установлено, что болевая дисфункция КПС является причиной болей в правой ягодице, а после блокады отмечается снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 3 баллов. Возобновление боли через 3 дня по ВАШ до 8 баллов.

Пациентке 21.07.23. выполнена операция: «Радиочастотная нейроабляция правого КПС гибким электродом».

Пациент находился в положении лежа на животе на операционном столе под рентген-навигацией (С-дуга) выполнен прокол кожных покровов ниже нижнего края правого КПС гибким электродом Flextrode. Далее гибкий электрод продвигали параллельно КПС на 3 мм. медиальнее суставной щели до его верхней части КПС, где происходит проникновение ветвей L4, L5 корешков, иннервирующих КПС, что увеличивает зону деструкции. Далее проведена электростимуляция сенсорная и моторная на радиочастотной генераторе Cosman, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 80 °С с экспозицией в течение 90 сек радиочастотным генератором Cosman. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 3 мм. медиальнее суставной щели, далее проведена электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проводена РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 3 мм суставной щели и было достаточно для покрытия всей длины КПС, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек. Пациент перенес процедуру хорошо. Количество рентгеновских снимков – 7.

Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей по ВАШ до 0 баллов, что свидетельствует о высокой точности проведения денервации. Пациент выписана на 3-е сутки после операции ВАШ 0 баллов, выписана к труду.

Пример № 2. Пациентка Н., 48 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение № 2 ПОМЦ ФМБА России г. Нижний Новгород с жалобами на боли в левой ягодице с периодической иррадиацией в левую ногу, усиливающиеся при движениях, подъемах по лестнице, в вертикальном положении. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) 7 баллов.

С помощью тест-блокад установлено, что болевая дисфункция КПС является причиной болей в левой ягодице, а после блокады отмечается снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 2 баллов. Возобновление боли через 2 дня по ВАШ до 8 баллов.

Пациентке 28.08.23. выполнена операция: «Радиочастотная нейроабляция левого КПС гибким электродом».

Пациент находился в положении лежа на животе на операционном столе под рентген-навигацией (С-дуга) выполнен прокол кожных покровов ниже нижнего края левого КПС гибким электродом Flextrode. Далее гибкий электрод продвигали параллельно КПС на 5 мм медиальнее суставной щели до его верхней части КПС, где происходит проникновение ветвей L4, L5 корешков, иннервирующих КПС, что увеличивает зону деструкции. Далее проведена электростимуляция сенсорная и моторная на радиочастотном генераторе Cosman, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек радиочастотным генератором Cosman. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 5 мм медиальнее суставной щели, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проводена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 5 мм суставной щели и было достаточно для покрытия всей длины КПС, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей по ВАШ до 0 баллов, что свидетельствует о высокой точности проведения денервации. Пациент хорошо перенес процедуру. Количество рентгеновских снимков – 6. Пациент выписана на 2-е сутки после операции ВАШ 0 баллов, выписана к труду.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет точно провести денервацию КПС, увеличить зону деструкции, возможность деструкции ветвей L4, L5 корешков, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента за счет проведения меньшего количества рентгеновских снимков и отсутствия рецидива заболевания. Данный способ позволяет улучшить переносимость процедуры пациентом.

Список литературы

1. Cohen S.P., Strassels S.A., Kurihara C. et al. Outcome predictors for sacroiliac joint (lateral branch) radiofrequency denervation // Reg Anesth Pain Med. - 2009. - Vol. 34(3). - P. 206-14

2. Евзиков Г.Ю., Белозерских К.А., Егоров О.Е., Парфенов В.А. Радиочастотная невротомия крестцово-подвздошного сочленения в лечении хронического пояснично-крестцового болевого синдрома. Нейрохирургия. 2020. Т. 22. № 1. С. 49-55.

3. Cohen S.P., Hurley R.W, Buckenmaier C.C.. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 109(2). - P. 279-88.

4. Cheng J, Chen SL, Zimmerman N, Dalton JE, LaSalle G, Rosenquist R. A New Radiofrequency Ablation Procedure to Treat Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician. 2016 Nov-Dec;19(8):603-615. PMID: 27906939.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии и может быть использовано для проведения денервации крестцово-подвздошного сочленения. Способ включает проведение под рентген-навигацией прокола кожных покровов, последующие электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию. Прокол кожных покровов проводят ниже нижнего края крестцово-подвздошного сочленения для введения электрода. Прокол осуществляют гибким электродом, который затем продвигают параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края крестцово-подвздошного сочленения. Затем после электростимуляции для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошного сочленение, проводят радиочастотную нейроабляцию. После чего гибкий электрод потягивают вниз параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели. Далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию. Повторяют цикл упомянутых операций до покрытия рабочей частью гибкого электрода зоны расположения ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, на всем протяжении крестцово-подвздошного сочленения. После этого проводят РЧНА стандартным способом при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек. Способ обеспечивает увеличение зоны деструкции, возможность деструкции ветвей L4, L5 корешков, снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов, лучшей переносимости процедуры пациентом за счет особенностей проведения денервации. 2 пр.

Способ денервации крестцово-подвздошного сочленения, включающий проведение под рентген-навигацией прокола кожных покровов, последующие электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, отличающийся тем, что прокол кожных покровов проводят ниже нижнего края крестцово-подвздошного сочленения для введения электрода, прокол осуществляют гибким электродом, который затем продвигают параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края крестцово-подвздошного сочленения, затем после электростимуляции для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, проводят радиочастотную нейроабляцию, после чего гибкий электрод потягивают вниз параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели, далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, повторяют цикл упомянутых операций до покрытия рабочей частью гибкого электрода зоны расположения ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, на всем протяжении крестцово-подвздошного сочленения, после этого проводят РЧНА стандартным способом при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек.