СПОСОБ НАЗНАЧЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРЫЙ И РАННИЙ ПЕРИОДЫ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА Российский патент 2022 года по МПК A61B8/00 A61B5/1455 A61K31/727 A61K31/506 A61P7/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) шейного отдела.

Острая травма шейного отдела спинного мозга (СМ) в большинстве случаев связана с переломом позвоночника. В результате травмы СМ развивается жизнеугрожающее состояние, которое клинически проявляется полной утратой двигательных и чувствительных функций ниже уровня повреждения (тетраплегия/тектрапарез), а также развитием острой недостаточности кровообращения, характеризующейся стойкой артериальной гипотонией на фоне снижения тонуса сосудов и брадикардией, обусловленной нарушением симпатической иннервации сердца. Эти нарушения приводят к замедлению тока крови и увеличению ее вязкости. В условиях низкой скорости кровотока на фоне неповрежденного эндотелия сосуда формируется тромб, богатый фибрином, содержащий большое число эритроцитов и активированных тромбоцитов. При травматическом повреждении СМ венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) развиваются в 4,1-27,6% случаев. Наиболее частой локализацией тромбозов являются глубокие вены нижних конечностей (ТГВНК). В подавляющем большинстве случаев пострадавшим с травмой СМ требуется выполнение экстренных декомпрессивно-стабилизирующих операций. При этом само хирургическое вмешательство приводит к активации процессов коагуляции, что также является дополнительным предрасполагающим фактором развития ВТЭО.

Одним из условий успешной профилактики венозных тромбозов является раннее прекращение постельного режима. Но даже выполненный хирургический этап лечения не позволяет сократить длительность неподвижности пациента в силу сохраняющихся двигательных нарушений (тетра/параплегия, тетра/парапарез).

Средняя продолжительность лечения этой категории пациентов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии составляет более 30 суток. Многочисленные инвазивные манипуляции и тяжелые инфекционные осложнения, которые часто сопутствуют острому и подострому периодам течения травматической болезни СМ, также являются дополнительными факторами риска развития ВТЭО. Наличие ТГВНК в 5,4% случаев приводят к жизнеугрожающему состоянию - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Таким образом, пострадавшие с травмой СМ на уровне шейного отдела позвоночника относятся к группе с наиболее высоким риском ВТЭО. Вместе с тем, рекомендуемые для использования в клинике схемы тромбопрофилактики зачастую не позволяют предотвратить развитие ВТЭО у этой категории пациентов, а аппаратные методы исследования (ультразвуковое исследование -УЗИ) позволяют диагностировать уже возникшие ТГВНК, тогда как для пациентов данной группы очень важно определить вероятность развития тромбоза до его клинических проявлений.

Известен способ лечения глубокого венозного тромбоза нижних конечностей (Кецко Ю.Л., Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Способ. Заявка: 2002112784/14, 02.05.15). Способ основан на ультрафиолетовом облучении (УФО) эксфузированной крови пациента с последующим дискретным плазмоферезом, который проводят 2 раза в неделю. Способ позволяет повысить эффективность лечения глубокого венозного тромбоза нижних конечностей и ускорить процесс реканализации. Однако выполнение сеансов плазмофереза, сопряженных со значительной эксфузией крови, у пациентов с травмой СМ может привести к утяжелению их состояния в связи с риском усугубления уже имеющихся, в силу характера травмы, гемодинамических нарушений.

Наиболее близким к заявляемому является способ терапии острого венозного тромбоза (Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Гусев Л.Л., Мамадумаров В.А., Ефремова О.И. Консервативное лечение больных с острым венозным тромбозом. Флебология. 2012. 6(2). С. 40-44), который основан на применении антикоагулянтной терапии с использованием гепаринов различной молекулярной массы и антагонистов витамина К. Способ позволяет в минимальные сроки оборвать коагуляционный каскад и, таким образом, предупредить формирование «свежего» тромба.

Однако способ не оценивает функциональное состояние сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза и, таким образом, не предполагает назначение препаратов, предотвращающих тромбообразование путем торможения агрегации тромбоцитов, которые являются триггерами процесса тромбообразования, и подавления их фиксации к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа назначения индивидуальной антитромботической терапии в острый и ранний периоды ПСМТ, свободного от описанных выше недостатков.

Поставленная задача решается тем, что способ назначения индивидуальной антитромботической терапии в острый и ранний периоды ПСМТ включает назначение антикоагулянтов, мониторинг состояния системы гемостаза, и коррекцию назначения лечебных препаратов по данным мониторинга. В соответствии с заявляемым изобретением мониторинг состояния системы гемостаза осуществляют методом низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки и УЗИ (ультразвуковое исследование) вен в 1 сутки и далее каждые 10 суток. По данным мониторинга корректируют назначение лечебных препаратов. При нормокоагуляции, нормоагрегации и отсутствии данных за ВТЭО по результатам УЗИ продолжают назначение профилактической дозы антикоагулянтов. При выявлении ВТЭО по данным УЗИ вен с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования тромбообразования назначают лечебную дозу антикоагулянтов независимо от показателей состояния системы гемостаза до достижения эффективной (стойкой) гипокоагуляции. При появлении изменений по данным НПТЭГ назначают терапию в зависимости от конкретных показателей: в случае нормокоагуляции и гиперагрегации назначают профилактическую дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами; в случае нормокоагуляции и гипоагрегации назначают профилактическую дозу антикоагулянтов; в случае гиперкоагуляции и нормоагрегации назначают лечебную дозу антикоагулянтов; в случае гипокоагуляции и нормоагрегации назначают профилактическую дозу антикоагулянтов; в случае гиперкоагуляции и гиперагрегации назначают лечебную дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами; в случае гипокоагуляции и гипоагрегации назначают профилактическую дозу антикоагулянтов. При этом НПТЭГ и коррекцию назначения лечебных препаратов по данным мониторинга осуществляют ежедневно, как описано выше, до достижения значений показателей состояния системы гемостаза, соответствующих гипокоагуляции, а затем снова в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки и УЗИ вен в 1 сутки и далее каждые 10 суток. Профилактическую и лечебную дозу антикоагулянтов и антиагрегантов определяют в соответствии с инструкцией к конкретному препарату.

Экспериментально установлено, что показатели нормокоагуляции свидетельствуют о нормальном состоянии плазменного звена гемостаза, а гиперагрегация - о повышенной активности тромбоцитов. Поэтому при состоянии гемостатического потенциала крови, соответствующего нормокоагуляции и гиперагрегации рекомендована профилактическая доза антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами, что обеспечивает не только состояние продленной антикоагулянтной активности, но и предотвращает тромбообразование путем торможения агрегации («склеивания») тромбоцитов и подавления их фиксации к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

В случае регистрации нормокоагуляции и гипоагрегации назначение только профилактической дозы антикоагулянтов поддерживает состояние эффективной нормо- гипокоагуляции с минимальным риском развития геморрагических осложнений. Назначение антиагрегантных препаратов в данном случае нецелесообразно, поскольку агрегационная активность тромбоцитов и так пониженная.

Состояние гиперкоагуляции и нормоагрегации требует назначения лечебных доз антикоагулянтов, которые обеспечивают адекватный уровень снижения активности факторов свертывания крови, сопровождающийся клинической эффективностью и предупреждает образование внутрисосудистых тромбов. Назначение антиагрегантных препаратов в данном случае также не требуется.

При выявленных состояниях системы гемостаза, соответствующих гипокоагуляции и нормоагрегации профилактическая доза антикоагулянтов минимизирует риск развития геморрагического синдрома. Назначение лечебных доз антикоагулянтов не показано.

Назначение в случаях регистрации гиперкоагуляции и гиперагрегации лечебной дозы антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами, сопровождается адекватным уровнем снижения активности факторов свертывания крови, торможением агрегации тромбоцитов и, таким образом, снижением риска развития как венозных тромбозов, так и тромбоэмболических осложнений.

При наличии гипокоагуляции и гипоагрегации профилактические дозы антикоагулянтов поддерживают состояние гипокоагуляции и гипоагрегации, минимизируя риск развития геморрагического синдрома.

Таким образом, предлагаемая методика позволяет на ранних стадиях, до клинических проявлений тромбозов, оценивать состояние гемостаза в конкретный момент времени и проводить необходимую коррекцию терапии с учетом индивидуальных особенностей. Тем самым предотвращается тромбообразование и минимизируется риск развития кровотечений.

Методика НПТЭГ, понятия гипо-, гипер- и нормокоагуляции, гипо-, гипер- и нормоагрегации описаны в методическом руководстве (И.И. Тютрин, В.В. Удут, Низкочастотная пьезотромбоэластография цельной крови: алгоритмы диагностики и коррекции гемостазиологических расстройств. Томск, Издательский Дом Томского государственного университета, 2016, 170 с.). В нашем случае любая гипо- или гиперкоагуляция (структурная или хронометрическая) рассматривается соответственно, как состояние гипо- или гиперкоагуляции системы гемостаза.

Использование методики НПТЭГ не исключает исследование системы гемостаза при помощи стандартных коагуляционных тестов (определение АЧТВ, тромбинового времени, Д-димеров). Но показатели данных тестов не являются ключевыми при назначении и коррекции терапии.

Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент К., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в январе 2019 г после ДТП. Установлен клинический диагноз: Сочетанная ПСМТ. Закрытый осложненный левосторонний сцепившийся, правосторонний верховой вывих С5 позвонка. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С5 позвонка. Тетраплегия. Нарушение ФТО (функций тазовых органов) по центральному типу. ASIA А. Нейрогенный шок. ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма). Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области. Алкогольное опьянение.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в три этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Закрытое ручное вправление вывиха С5 позвонка по Рише-Гютеру;

3) Передняя декомпрессия спинного мозга. Вентральный моносегментарный спондилодез С5-С6 позвонков имплантатом из пористого NiTi, фиксация пластиной Атлантис.

После выполнения экстренного хирургического вмешательства, пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. При анализе НПТЭГ установлено состояние системы гемостаза, соответствующее нормокоагуляции и гиперагрегации - показатели КТА (константа тромбиновой активности), ИКД (интенсивность коагуляционного драйва), ИПС (интенсивность полимеризации сгустка), МА (максимальная амплитуда сгустка), t₃ (время свертывания крови или точка желирования), t₅ (время достижения максимальной амплитуды НПТЭГ) в пределах референтных значений, снижение t₁ (период реакции)_; увеличение ИКК. Назначена профилактическая доза антикоагулянта в сочетании с антиагрегантом. Динамика показателей представлена в таблице 1.

В динамике отмечается эффективность проводимой терапии в виде эффективной стойкой гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t_3; увеличение t₅) и снижения агрегационной активности тромбоцитов (увеличение t₁, снижение ИКК).

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики и антиагрегантной терапии развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 2.

Пациент Н., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в феврале 2019 г. после ДТП. Установлен клинический диагноз: Острый период ПСМТ. Закрытый осложненный сцепившийся левосторонний вывих С4, перелом дужки С4 позвонка, компрессионный перелом тела С5 позвонка с отрывом краниовентрального угла. Травматический разрыв межпозвонкового диска С4-С5 позвонков. Ушиб сегментов спинного мозга на уровне С4-С5 позвонков, тетрапарез с правосторонней дистальной плегией в верхних и нижних конечностях. ASIA С. Ушиб мягких тканей головы.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в три этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Закрытое ручное вправление вывиха С4 позвонка по Рише-Гютеру;

3) Ревизия эпидурального пространства на уровне С4-С5, удаление травматической грыжи, вентральный межтеловой спондилодез С4-С5 позвонков имплантатом из пористого никелида титана, фиксация С4-С5 позвонков пластиной Атлантис.

После выполненного хирургического вмешательства пациент для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии переведен в ОРИТ, где ему с первых проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. При анализе НПТЭГ установлено, что показатели КТА, ИКД, ИПС, MA, t₃, t₅ находятся в пределах референтных значений, при этом зарегистрировано увеличение t₁ и снижение ИКК, что соответствовало нормокоагуляции и гипоагрегации. В соответствии с этим была назначена профилактическая доза антикоагулянта. Динамика показателей представлена в табл. 2.

Профилактическая доза антикоагулянта обеспечила поддержание эффективной гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t₃, увеличение t₅) при сохраняющейся исходной гипоагрегации.

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 3.

Пациент Н., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в марте 2019 г. после падения с высоты. Установлен клинический диагноз: Сочетанная ПСМТ, острый период. Закрытый осложненный левосторонний скользящий подвывих С4 позвонка. Перелом нижнего суставного отростка и основания остистого отростка С4 позвонка. Перелом верхнего суставного отростка С5 позвонка. Ушиб и компрессия спинного мозга на уровне С4 позвонка. Верхний парапарез, нижняя правосторонняя моноплегия, нижний левосторонний монопарез. Нейрогенный шок. Спинальный шок. Нарушение ФТО по центральному типу. ASIA В. ЗЧМТ Сотрясение головного мозга. Ссадины мягких тканей головы и конечностей.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в два этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Передняя декомпрессия спинного мозга. Межтеловой спондилодез С4-С5 позвонков имплантатом из пористого никелида титана, фиксация пластиной Атлантис.

После завершения операции пациент переведен в ОРИТ с целью дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. Выявлены - увеличение КТА, ИКД, ИПС, МА и снижение t_3, t_5, показатели t₁ и ИКК в пределах референтных значений, что соответствовало гиперкоагуляции и нормоагрегаци. По результатам НПТЭГ была назначена лечебная доза антикоагулянта. Динамика показателей представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика НПТЭГ у пациента с гиперкоагуляцией и нормоагрегацией

В динамике отмечается эффективность проводимой терапии в виде эффективной стойкой гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t₃, увеличение t₅). Показатели агрегационной активности тромбоцитов находились в пределах референтных значений весь период наблюдения и медикаментозной коррекции не требовали.

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой антикоагулянтной терапии развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 4.

Пациент X., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в августе 2019 г. Травма получена при нырянии в бассейне. Установлен клинический диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный оскольчатый перелом С5 позвонка с фронтальным раскалыванием, с переломом обеих полудужек, смещением тела С5 позвонка кзади; перелом тела С4 позвонка с переломом левой полудужки, компрессионный перелом тела С6 позвонка. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С4-С6 позвонков. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Нарушения ФТО. ASIA А. Ушиб мягких тканей головы.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в два этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Передняя декомпрессия, вентральный бисегментарный спондилодез на уровне С4-С6 позвонков сетчатым кейджем, взятие костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, костная аутопластика, фиксация пластиной Атлантис.

После операции для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии пациент переведен в ОРИТ.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. По результатам обследования выявлены - снижение КТА, ИКД, ИПС, МА, увеличение t_3, t₅. Показатели t₁ и ИКК - в пределах референтных значений. Установленное состояние гемостатического потенциала крови соответствовало гипокоагуляции и нормоагрегаци. В соответствии с этим была назначена профилактическая доза антикоагулянта. Динамика показателей представлена в табл. 4.

Профилактическая доза антикоагулянта обеспечила поддержание гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t_3, увеличение t₅). Показатели агрегационной активности тромбоцитов в пределах референтных значений в течении всего периода наблюдения. По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 5.

Пациент Ш., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в сентябре 2019 г после падения с высоты. Установлен клинический диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный правосторонний сцепившейся, левый переломовывих С6 позвонка, перелом верхнего суставного отростка С7 позвонка слева. Стеноз позвоночного канала на уровне С6-С7 позвонков 73% переднезаднего размера. Ушиб, компрессия сегментов спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Верхний проксимальный парапарез с дистальной параплегией, нижняя параплегия, нарушение ФТО. ASIA А.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в три этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Закрытое вправление С6 позвонка по Рише-Гютеру;

3) Передняя декомпрессия на уровне С6-С7, удаление грыжи диска С6-С7, вентральный спондилодез С6-С7 позвонков имплантатом из пористого никелида титана, фиксация С6-С7 позвонков пластиной Атлантис.

После выполненной операции для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии пациент переведен в ОРИТ.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. Выявлены - увеличение КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК и снижение t_1, t₃ t₅, что соответствовало состоянию гиперкоагуляции и гиперагрегации. Была назначена лечебная доза антикоагулянта в сочетании с антиагрегантом. Динамика показателей представлена в табл. 5.

В динамике отмечается эффективность проводимой терапии в виде стойкой гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t_3, увеличение t₅) и снижения агрегационной активности тромбоцитов (увеличение t₁, снижение ИКК).

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 6.

Пациент Г., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в августе 2019 г. Травма получена при нырянии на мелководье. Установлен клинический диагноз: Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный двухсторонний сцепившийся вывих С4 позвонка. Разрыв С4-С5 межпозвонкового диска. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С4-С5 позвонков. Тетрапарез, грубее в верхних конечностях. ASIA С.Закрытые компрессионные клиновидные переломы тела С7 позвонка с отрывом краниовентрального отдела, компрессионные клиновидные переломы тел Th2, Th3, Th4 позвонков. Закрытый неосложненный перелом верхней трети грудины. Ушиб обоих легких. Двухсторонний малый гидроторакс. Субсегментарные ателектазы в S6 слева, в S6, S9 справа. ЗЧМТ Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. Дисторсия мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника. Ссадина правого коленного сустава. Утопление в пресной воде.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в два этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Передняя декомпрессия, вентральный межтеловой спондилодез С4-С5 позвонков имплантом из пористого никелида титана, фиксация пластиной Атлантис.

После операции пациент переведен в ОРИТ, где ему с первых суток проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. По результатам обследования выявлены - снижение КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК, увеличение t_1, t_3, t₅, что соответствовало гипокоагуляции и гипоагрегации. Была назначена профилактическая доза антикоагулянта. Динамика показателей представлена в табл. 6.

Профилактические дозы антикоагулянта позволили обеспечить поддержание гипокоагуляции - (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t_3, увеличение t₅) и гипоагрегации.

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 7.

Пациент М., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в мае 2020 г. Травма получена при нырянии на мелководье. Установлен клинический диагноз: Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный двухсторонний сцепившийся вывих С5 позвонка. Разрыв С5-С6 межпозвонкового диска. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Тетрапарез, грубее в верхних конечностях. ASIA С.Ушиб мягких тканей головы.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в два этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Передняя декомпрессия, вентральный бисегментарный спондилодез на уровне С5-С6 позвонков сетчатым кейджем, взятие костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, костная аутопластика, фиксация пластиной Атлантис.

После операции для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии пациент переведен в ОРИТ.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. По результатам обследования показатели КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК, t_1, t_3, t₅ - в пределах референтных значений. Установленное состояние системы гемостаза соответствовало нормокоагуляции и нормоагрегаци. В соответствии с этим была назначена профилактическая доза антикоагулянта. Динамика показателей представлена в табл. 7.

Профилактическая доза антикоагулянта обеспечила эффективную гипокоагуляцию (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t_3, увеличение t₅). Показатели агрегационной активности тромбоцитов в пределах референтных значений в течении всего периода наблюдения. По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Клинический пример 8.

Пациент Я., поступил в травматолого-ортопедическое отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в мае 2019 г. Травма получена при нырянии на мелководье. Установлен клинический диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный правосторонний сцепившейся, левый переломовывих С5 позвонка. Стеноз позвоночного канала на уровне С5-С6 позвонков 85% переднезаднего размера. Ушиб, компрессия сегментов спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Верхний проксимальный парапарез с дистальной параплегией, нижняя параплегия, нарушение ФТО. ASIA А.

В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экстренное хирургическое вмешательство в три этапа:

1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской;

2) Закрытое вправление С5 позвонка по Рише-Гютеру;

3) Передняя декомпрессия на уровне С5-С6, удаление грыжи диска С5-С6, вентральный спондилодез С5-С6 позвонков имплантатом из пористого никелида титана, фиксация С5-С6 позвонков пластиной Атлантис.

После выполненной операции для дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии пациент переведен в ОРИТ.

В первые сутки нахождения пациента в НИИТО на УЗИ вен нижних конечностей выявлен тромбоз глубоких вен. В связи с чем назначена лечебная доза антикоагулянта.

Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась НПТЭГ по методике, описанной в методическом руководстве Тютрин И.И., Удут В.В. «Низкочастотная пьезотромбоэластография в диагностике гемостазиологических расстройств». Методическое руководство. Томск, 2016. 170 с. Выявлены - увеличение КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК и снижение t_1, t₃ t₅, что соответствовало состоянию гиперкоагуляции и гиперагрегации. В связи с чем дополнительно были назначены дезагреганты.

В динамике отмечается эффективность проводимой терапии в виде стойкой гипокоагуляции (снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t₃, увеличение t₅) и снижения агрегационной активности тромбоцитов (увеличение t₁, снижение ИКК).

По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, прогрессирования и повторного развития ВТЭО и геморрагических осложнений не наблюдалось.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) шейного отдела в острый и ранний периоды. Для этого вводят профилактическую дозу антикоагулянтов, осуществляют мониторинг состояния системы гемостаза путем низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки, а также проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) вен в 1 сутки. При выявлении нормокоагуляции, нормоагрегации и отсутствии данных о венозных тромбозах и тромбоэмболических осложнениях (ВТЭО) по результатам УЗИ, продолжают введение профилактической дозы антикоагулянтов. При выявлении ВТЭО по данным УЗИ вен вводят лечебную дозу антикоагулянтов независимо от показателей состояния системы гемостаза до достижения стойкой гипокоагуляции. При выявлении нормокоагуляции и гиперагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами. При выявлении нормокоагуляции и гипоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов. При выявлении гиперкоагуляции и нормоагрегации вводят лечебную дозу антикоагулянтов. При выявлении гипокоагуляции и нормоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов. При выявлении гиперкоагуляции и гиперагрегации вводят лечебную дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами. При выявлении гипокоагуляции и гипоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов. НПТЭГ и коррекцию антитромботической терапии по данным мониторинга осуществляют до достижения референтных значений показателей состояния системы гемостаза, а затем снова в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки. УЗИ вен проводят далее каждые 10 суток. Способ обеспечивает на ранних стадиях, до клинических проявлений тромбозов, оценивать состояние гемостаза в конкретный момент времени и проводить необходимую коррекцию терапии с учетом индивидуальных особенностей сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза конкретного пациента, предотвращая тромбообразование и минимизируя риск развития кровотечений. 7 табл., 8 пр.

Способ индивидуальной антитромботической терапии в острый и ранний периоды позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела, включающий введение антикоагулянтов, мониторинг состояния системы гемостаза, и коррекцию антитромботической терапии по данным мониторинга, отличающийся тем, что вводят профилактическую дозу антикоагулянтов, а мониторинг состояния системы гемостаза осуществляют путем низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) вен в 1 сутки и:

- при выявлении нормокоагуляции, нормоагрегации и отсутствии данных о венозных тромбозах и тромбоэмболических осложнениях (ВТЭО) по результатам УЗИ, продолжают введение профилактической дозы антикоагулянтов;

- при выявлении ВТЭО по данным УЗИ вен вводят лечебную дозу антикоагулянтов независимо от показателей состояния системы гемостаза до достижения стойкой гипокоагуляции;

- при выявлении нормокоагуляции и гиперагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами;

- при выявлении нормокоагуляции и гипоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов;

- при выявлении гиперкоагуляции и нормоагрегации вводят лечебную дозу антикоагулянтов;

- при выявлении гипокоагуляции и нормоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов;

- при выявлении гиперкоагуляции и гиперагрегации вводят лечебную дозу антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантными препаратами;

- при выявлении гипокоагуляции и гипоагрегации вводят профилактическую дозу антикоагулянтов;

НПТЭГ и коррекцию антитромботической терапии по данным мониторинга осуществляют до достижения референтных значений показателей состояния системы гемостаза, а затем снова в 1, 3, 7, 10, 15, 20 сутки; УЗИ вен проводят далее каждые 10 суток.