Способ релокации папиллярных мышц при коррекции ишемической митральной недостаточности Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии и касается коррекции ишемической митральной недостаточности.

Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) является частым и серьезным осложнением ишемической болезни сердца, приводящим к значительному увеличению смертности пациентов. Регургитация на митральном клапане (МК) возникает вследствие расширения его фиброзного кольца, расширения полости левого желудочка, дисфункции папиллярных мышц. Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) приводит к смещению папиллярных мышц, натяжению створок и к потере коаптации.

Первые рандомизированные исследования, сравнивающие протезирование и редукционную аннулопластику МК (т.е. только сужение митрального кольца) показали высокую частоту рецидива митральной регургитации (MP) в группе аннулопластики в среднесрочном наблюдении. При чем уровень выживаемости не отличался в течение 5 летнего наблюдения. Из чего был сделан вывод, что изолированная редукционная аннулопластика может быть применена только для высокоселективной группы больных ИМН. В остальных случаях требуются другие варианты пластических вмешательств, либо протезирование клапана.

Известны способы коррекции ишемической митральной недостаточности, включающие как редукционную аннулопластику, так и вмешательства на подклапанных структурах. Эти способы включают две основные идеи: сближение папиллярных мышц с фиброзным кольцом (ФК) митрального клапана (МК) и между собой, чтобы улучшить подвижность и коаптацию створок МК. В совокупности результаты таких операций показали значимое снижение частоты рецидива MP при сравнении с изолированной аннулопластикой МК в 4 раза через 3 года наблюдения.

[Harmel ЕК, Reichenspurner Н, Girdauskas Е. Subannular reconstruction in secondary mitral regurgitation: A me-ta-analysis. Heart. 2018;104(21):1783-1790. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312277].

К наиболее перспективным из таких способов относится способ релокации папиллярных мышц, который обеспечивает сближение папиллярных мышц с ФК МК. Перед имплантацией опорного митрального кольца выполняют прошивание нитью из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фиброзной части головок папиллярных мышц. Затем каждую нить ПТФЭ проводят под створкой через ФК МК позади фиброзных треугольников сердца (в проекции сегментов Р1 или Р3) и через синтетическое кольцо аннулопластики. Для достижения оптимальной коаптации створок выполняют гидропробу - заполняют ЛЖ физиологическим раствором и регулируют натяжение нитей ПТФЭ до оптимального. При сохранении натяжения и недостаточной коаптации створок МК, выполняют большее подтягивание нити ПТФЭ, чем приближают сосочковые мышцы к ФК МК. При пролабировании створок - наоборот - нити ПТФЭ ослабляют. Пластику завершают, если функция клапана удовлетворительная. Нити ПТФЭ фиксируют в соответствующих участках опорного кольца.

[Girdauskas Е, Conradi L, Harmel ЕК, Reichenspurner Н. Minimally invasive mitral valve annuloplasty with realignment of both papillary muscles for correction of type IIIb functional mitral regurgitation. Innovations (Phila) 2017;12:329-332].

Недостатком данного способа является: трудное определение оптимальной длины нитей (степени сближения папиллярных мышц и ФК МК) по гидропробе, которая не всегда соответствует физиологическим условиям функции левого желудочка и МК; возможно, как недостаточное сближение папиллярных мышц с ФК, так и их избыточное приведение к ФК. Это влияет на успех пластики МК и снижает эффективность способа.

Известен способ коррекции ишемической митральной недостаточности путем сближения (ring+sling) папиллярных мышц между собой. Суть операции заключается в имплантации сосудистого протеза из ПТФЭ диаметром 4 мм в ЛЖ. Из протеза формируют петлю, которую проводят под трабекулами вокруг основания каждой сосочковой мышцы. Затем петлю затягивают до сближения папиллярных мышц между собой. По результатам гидропробы определяют степень сближения папиллярных мышц. Следующим этапом выполняют аннулопластику опорным митральным кольцом [Christos G Mihos, Romain Capoulade, Evin Yucel et al. Mitral Valve and Subvalvular Repair for Secondary Mitral Regurgitation: Rationale and Clinical Outcomes of the Papillary Muscle Sling. Cardiol Rev. 2018 Jan/Feb;26(l):22-28. doi: 10.1097/CRD.0000000000000168].

Недостатками данного способа являются: сложное определение степени сближения папиллярных мышц между собой, возможное нарушение трофики папиллярных мышц и прорезывание кольца через мышечную ткань. Это может приводить к неудовлетворительному результату, особенно у пациентов с невыраженным Рубцовым поражением миокарда; при увеличенном объеме ЛЖ возможно недостаточное сближение папиллярных мышц с ФК МК.

Известен также способ лечения митральной недостаточности, заключающийся в шовной пластике подклапанных структур митрального клапана путем выполнения сближения обеих папиллярных мышц с плоскостью фиброзного кольца с одновременным сближением папиллярных мышц между собой встречными П-образными швами. Подшивают папиллярные мышцы к фиброзному кольцу митрального клапана посредством формирования неохорд из политетрафторэтилена: от передней папиллярной мышцы к границе сегментов задней створки Р1-Р2; 2 от задней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р2-РЗ, при этом дозируют подтягивание сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана, рассчитывают длину формируемых неохорд по формуле.

[Патент РФ №2374994, МПК А61 В 17/00, опубл. 10.12.2009 г., Бюл. №34].

Недостатками данного способа являются сложность и травматичность, так как есть высокая вероятность прорезывания швов, особенно в области папиллярных мышц, а формула для расчета длины нитей использует параметры, измеренные по эхокардиографии (ЭхоКГ), которая является оператор-зависимым методом.

Задачей изобретения является создание простого, доступного и эффективного способа релокации папиллярных мышц при коррекции ишемической митральной недостаточности, позволяющего улучшить результаты пластики митрального клапана, снизить травматичность выполняемой операции, снизить риск прорезывания швов и снизить продолжительность проведения самой операции.

Технический результат заключается в обеспечении доступности и эффективности способа.

Это достигается тем, что в заявляемом способе релокации папиллярных мышц при коррекции ишемической митральной недостаточности заключающийся в релокации папиллярных мышц с использованием опорных нитей из политетрафторэтилена фиксированной длины, отличающийся тем, что выполняют подшивание к фиброзным участкам задних головок папиллярных мышц опорных нитей, длина которых равна длине хорд рестриктивных участков задней створки, с выведением их на сторону левого предсердия через фиброзное кольцо МК в области центральной части задней створки и фиксацией в соответствующих участках опорного митрального кольца. Который обеспечивает сближение обеих папиллярных мышц между собой и фиброзным кольцом митрального клапана, увеличивает подвижность створок и зону их коаптации.

Доступность и эффективность заявляемого способа достигаются за счет измерения длины хорд непосредственно во время операции для точности определения длины нитей, что влияет на успех пластики митрального клапана и снижение продолжительности проведения операции.

Осуществление способа

Осуществляют доступ к митральному клапану и проводят его качественную экспозицию. С помощью штангенциркуля измеряют длину хорд от тех головок папиллярных мышц, которые необходимо подтягивать. Подготавливают 2 петли из нити ПТФЭ таким образом, чтобы их длина соответствовала длине соответствующих хорд. Подшивают петли к головкам задних компонентов обеих папиллярных мышц на встречных прокладках. Обшивание ФК МК осуществляют по стандартной технике. После этого в каждую петлю проводят отдельную полифиламентную нить с атравматическими иглами для последующей фиксации петли к синтетическому кольцу. Иглами фиксирующих нитей прошивают нативное фиброзное кольцо по его задней полуокружности с тенденцией к центру и/или к месту наибольшего натяжения хордального аппарата, выводя швы через ФК в сторону левого предсердия. Далее имплантируют полужесткое опорное митральное кольцо соответствующего размера. Выведенные швы дополнительно фиксируют на соответствующих участках опорного кольца путем его прошивания. После пластики функцию клапана определяют гидропробой и верифицируют правильное положение фиксированных петель.

Заявляемый способ поясняется чертежами.

Фиг. 1. Схематичный вид пластики МК по заявляемому способу в боковой проекции (А - до операции, Б - после операции).

Фиг. 2. Схематичный вид пластики МК по заявляемому способу в прямой проекции (А - до операции, Б - после операции),

где 1 - створки МК, 2 - хорды МК, 3 - папиллярные мышцы, 4 - опорные нити, 5 -опорное митральное кольцо, 7 - фетровая прокладка.

По заявляемому способу было проведено более 30 оперативных вмешательств, в результате чего установлено, что релокация папиллярных мышц с помощью петель имеющих фиксированную длину, соответствующую длине нативных хорд, с выведением их в центральной части задней полуокружности ФК МК обеспечивает достаточную коаптацию створок МК. У большинства больных остаточная регургитация составила менее 1 степени.

Примеры осуществления способа

Клинический случай 1

Пациенту Г., 54 лет, с ишемической недостаточностью митрального клапана 3 степени, критическим многососудистым поражением коронарного русла показано проведение сочетанной операции: пластики митрального клапана и коронарного шунтирования.

Данные дооперационного обследования.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): Эктазия кольца МК, створки не уплотнены, отмечается рестриктивное натяжение задней створки (преимущественно сегмент Р2) с увеличением глубины коаптации до 1,1 см. Кольцо МК: 4,1 х 4,6 см. Митральная регургитация: 3 степени, vena contracta: 0,78 см, PISA: 0,9 см, с забросом в левые легочные вены.

Коронароангиография (КАГ): правый тип кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): с неровными контурами; передняя нисходящая артерия (ПНА): с неровными контурами, в среднем сегменте стенозирована на 80%. Диагональная артерия (ДА): с неровными контурами, в проксимальной трети стенозирована на 90%, в средней трети стенозирована на 80%. Огибающая артерия (OA): с неровными контурами. Артерия тупого края (АТК): с неровными контурами. Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами, в среднем сегменте субтотально стенозирована, далее окклюзирована, постокклюзионные отделы заполняются по межсистемным коллатералям; правожелудочковая ветвь в проксимальной трети стенозирована на 70%, в средней трети стенозирована на 70%.

Ход операции.

Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) выделена и подготовлена в качестве аутотрансплантата большая подкожная вена (БПВ) левой нижней конечности. Выполнена продольная стернотомия. Выделена левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА). Перикардиотомия. Канюляция аорты, раздельная канюляция полых вен. Вент в верхнюю правую легочную вену (ВПЛВ). Кардиоплегическая игла в корень аорты. Начато искусственное кровообращение (ИК) и охлаждение больного. Поперечный зажим на аорту. Холодовая и медикаментозная кардиоплегия раствором Кустодиол 2000 мл. При ревизий отмечается диффузное поражение и кальциноз коронарных артерий. Выполнены дистальные анастомозы аутовен с задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ), диагональной артерии (ДА). Выполнен анастомоз ЛВГА с ПНА. Выполнен доступ к МК через правое предсердие (ПП), межпредсердную перегородку (МПП) с переходом на крышу левого предсердия (ЛП) (Guiraudon). При ревизии МК: отмечается недостаточность МК, за счет расширения ФК и натяжения папиллярных мышц. Измерена длина хорд сегментов Р1 и Р2 задней створки МК, которая составила 16 и 18 мм соответственно. Из нитей ПТФЭ подготовлены 2 петли длиной 16 и 18 мм. Петли подшиты к фиброзным участкам задних головок папиллярных мышц на встречных фетровых прокладках, таким образом, чтобы они расположились под задней створкой. Петли подтянуты к центральной части задней полуокружности ФК МК двумя швами нитью Этибонд. Концы нитей выведены в сторону ЛП. В митральную позицию имплантировано опорное кольцо Edwards Physio №32 на 13 П-образных швах. Нити, подтягивающие петли к центральной части задней полуокружности ФК МК, прошиты через опорное кольцо в соответствующих участках. Гидропроба - функция клапана удовлетворительная. Ушивание ЛП, МПП, ПП непрерывным обвивным швом. Снят зажим с аорты с профилактикой воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановилась после дефибрилляции. Боковое отжатие аорты. Выполнено 2 проксимальных анастомоза аутовенозных шунтов с аортой. Реперфузия по шунтам. Деканюляция. Гемостаз. Дренирование переднего средостения и полости перикарда. Подшиты электроды для наружной ЭКС. Проволочные швы на грудину. Послойное ушивание операционной раны. Асептические повязки.

На контрольной ЭхоКГ через 7 дней после операции отмечаем минимальную (0-1 степень) регургитацию на МК.

Клинический случай 2

Пациенту А., 54 лет, со стенокардией напряжения 3 функционального класса, двухсосудистым поражением коронарных артерий, недостаточностью МК 4 степени показано проведение коронарного шунтирования и реконструктивной операции на митральном клапане.

Данные дооперационного обследования.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): створки не уплотнены, рестриктивное натяжение задней створки (обусловленное наличием зоны асинергии), псевдопролабирование передней створки; угол задней створки 57 градусов. Кольцо МК: 3,3 х 4,3 см (N=2,3-3,5 см). Митральная регургитация: 4 степени. PISA: 1,2 см., эксцентричная струя регургитации, направлена под переднюю створку с забросом в легочные вены.

Коронароангиография (КАГ): Тип кровоснабжения правый. Субтотальной стеноз ПНА в проксимальной отделе. Окклюзия ПКА в проксимальном отделе. Ход операции.

Под ЭТН выделена и подготовлена в качестве аутотрансплантата БПВ левой нижней конечности. Выполнена продольная стернотомия. Выделена левая ВГА. Перикардиотомия. Канюляция аорты, раздельная канюляция полых вен. Начало ИК. Вент в ВПЛВ. Кардиоплегическая канюля в корень аорты. Поперечный зажим на аорту. Холодовая и медикаментозная антеградная кардиоплегия раствором Кустодиол обьемом 2000 мл. С использованием операционного микроскопа выполнен дистальный анастомоз аутовены с ПКА (d менее 1,5 мм). Выполнен анастомоз ЛВГА с ПНА (d=1,5 мм). По Карпантье вскрыто левое предсердие. При ревизии МК отмечается его недостаточность за счет пролапса сегмента A3 из-за постинфарктного удлинения передней головки заднемедиальной мышцы и натяжения сегмента Р1. Подшиты 3 петлевые неохорды длиной 18 мм к сегменту A3, подшита опорная петля длиной 12 мм к задней головке переднелатеральной мышцы, которая выведена в ЛП через основание задней створки в сегменте Р1-Р2 нитью Этибонд. На 10 П-образных швах нитью Этибонд имплантировано опорное полукольцо Carbomedics Armuloflex 30. Опорная петля фиксирована к полукольцу в соответствующем участке. Гидропроба - функция клапана удовлетворительная. Ушивание ЛП непрерывным швом нитью Пролен. Снят зажим с аорты с профилактикой воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановилась после дефибрилляции. Боковое отжатие аорты. Выполнен проксимальный анастомоз аутовены с аортой. Реперфузия по шунту. Анастомозы герметичны и проходимы. Стоп ИК на умеренной кардиотонической поддержке. На интраоперационной ЧПЭхоКГ функция клапана удовлетворительная. Деканюляция. Гемостаз. Дренирование переднего средостения, полости перикарда и левой плевральной полости. Пошиты электроды для наружной ЭКС. Остеосинтез грудины. Послойное ушивание ран. Асептические повязки.

На контрольной ЭхоКГ через 7 дней после операции отмечаем минимальную (1 степень) регургитацию на МК.

Таким образом, заявляемый способ доступен в исполнении и воспроизводим, так как опирается на измерения длины хорд непосредственно во время операции.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии и касается коррекции ишемической митральной недостаточности. Выполняют релокацию папиллярных мышц с использованием опорных нитей из политетрафторэтилена фиксированной длины. При этом выполняют подшивание к фиброзным участкам задних головок папиллярных мышц опорных нитей, длина которых равна длине хорд рестриктивных участков задней створки, с выведением их на сторону левого предсердия через фиброзное кольцо митрального клапана (МК) в области центральной части задней створки и фиксацией в соответствующих участках опорного митрального кольца. Способ позволяет обеспечить сближение обеих папиллярных мышц между собой и фиброзным кольцом митрального клапана, увеличивает подвижность створок и зону их коаптации. 2 ил., 2 пр.

Способ релокации папиллярных мышц при коррекции ишемической митральной недостаточности, заключающийся в шовной пластике подклапанных структур митрального клапана выполнением сближения папиллярных мышц с плоскостью фиброзного кольца с одновременным сближением папиллярных мышц между собой встречными П-образными швами, подшиванием папиллярных мышц к фиброзному кольцу митрального клапана посредством формирования неохорд из политетрафторэтилена (ПТФЭ),

отличающийся тем, что

в качестве опорных нитей используют 2 петли из нити ПТФЭ, соответствующей длине нативных хорд в натянутых сегментах створок митрального клапана;

подшивают опорные нити П-образно к головкам задних папиллярных мышц на встречных прокладках с последующим обшиванием фиброзного кольца митрального клапана;

проводят в каждую петлю отдельную полифиламентную нить с атравматическими иглами для последующей фиксации петли к синтетическому кольцу;

прошивают иглами фиксирующих нитей нативное фиброзное кольцо по его задней полуокружности с тенденцией к месту наибольшего натяжения хордального аппарата, выводя швы через фиброзное кольцо в сторону левого предсердия с последующей имплантацией полужесткого опорного митрального кольца соответствующего размера, а выведенные швы дополнительно фиксируют на соответствующих участках опорного кольца путем его прошивания.