СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВОМ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА Российский патент 2022 года по МПК A61B5/369 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, физиологии, неврологии, психиатрии, в частности, к способу прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра и может быть использовано для диагностики положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра.

Уровень техники

Известен способ психопатологической оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста, включающий комплект регистрационных таблиц, далее «Протокол» для формализованной качественной и количественной оценки психического статуса ребенка, при этом вся шкала разделена по сферам психической деятельности, сформированным в виде таблиц. В протоколе отмечают физическое состояние ребенка, которое исследуют при поступлении в стационар, определяют вес, рост, температуру тела, артериальное давление, проводят общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмму, затем у ребенка исследуют все стороны психического и неврологического состояния по девяти сферам: когнитивные функции, психическую активность, эмоции, влечения, сенсорику, нарушение восприятия, социальное поведение, а также неврологические знаки, моторику и вегетатику, оценку каждого симптома осуществляют в баллах от 0 до 7, подсчитывают суммарное значение среднего балла выявленных симптомов по каждой сфере, отражающую тяжесть психического и неврологического состояния пациента (см. пат.RU №24974453, МПК А61В 5/16, опубл. 10.11.2013).

Недостатком данного способа является субъективная оценка состояния по балльной системе.

Известен способ выявления девиантных тенденций по комплексу психофизических показателей, включающий проведение балльной оценки анамнеза, результатов неврологического и психиатрического обследования, психофизиологического тестирования с присуждением 0 баллов при отсутствии отягощенного анамнеза, очаговой симптоматики и неврологической клиники заболеваний, психических заболеваний, неблагоприятной окружающей среды, при наличии одного или двух признаков из этих же показателей присуждают 1 балл, при наличии более трех признаков из этих же показателей присуждают 2 балла, после чего по цветовому тесту Люшера оценивают аутогенную норму, вегетативный и личностный баланс, работоспособность, гетерономность - автономность и концентричность - эксцентричность, далее по шкале эмоциональной возбудимости оценивают эмоциональность, гнев, радость и контроль над эмоциями, далее по шкале жизненных событий Андерсона оценивают степень стрессовой нагрузки, по простой зрительно - моторной реакции оценивают функциональный уровень системы, устойчивость реакции и уровень функциональных возможностей, после чего выявляют девиантные тенденции путем присуждения 0,1 или 2 балла за каждый параметр в зависимости от его значения, с дальнейшим суммированием всех баллов и диагностикой отсутствия девиантных тенденций в поведении при наборе от 0 до 13 баллов; пограничного состояния при 14-17 баллах; девиантных тенденций в поведении при 18-26 баллах (см. пат.№2529402, МПК А61В 5/16, опубл. 27.09.2014 г., бюл. №27).

Недостатком данного способа является крайне субъективная оценка состояния по балльной системе.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, включающий наличие доброкачественных эпилептических паттернов детства на электроэнцефалограмме, (см. «Доброкачественные эпилептические паттерны детства, как отражение периода быстрого созревания мозга», О.В. Агранович, А.О. Агранович, А.В. Феденко и др., Ставропольский ГМУ, г. Ставрополь, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», г. Ставрополь, Медицинский центр «Сантерра», г. Ставрополь).

Недостатком данного способа является, субъективная оценка.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, методом ЭЭГ, обладающим выявлением противопоказаний для комплекса реабилитационного лечения, включающего транскраниальную микрополяризацию (ТКМП), а также оптимизацией активного воздействия при проведении ТКМП и исключения развития заболевания связанного с эпилептиформной активностью.

Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к исключению развития заболевания связанного с эпилептиформной активностью, при выявлении положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра.

Технический результат достигается с помощью способа прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, включающего наличие доброкачественных эпилептических паттернов детства на электроэнцефалограмме, при этом доброкачественные эпилептические паттерны детства на электроэнцефалограмме появляются у детей во время сна при созревании нейродинамических процессов в головном мозге в виде острой или медленной волны.

Таким образом, существуют фазы сна: медленный сон (NREM), быстрый сон (REM - rapid eye movement). Медленный сон делится на стадии: продромы и погружения в сон, вторая стадия, характеризуется появлением соответствующих феноменов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ): веретена сна или сонные веретена, а также вертексные потенциалы, волны засыпания или К-комплексы, по мере углубления сна появляется третья и четвертая стадии сна, но их объединяют, во время этой стадии уходят выше описанные феномены и остается медленно - волновая диффузная активность, далее может наступить сразу быстрый сон, иногда возвращение ко 2 стадии, перед переходом в быстрый сон, который может быть 5-10 минут, всю эту последовательность называют циклом сна, и длительность его около 90-100 минут. У детей первого года жизни 2 стадия составляет до 70%, к 3-4 годам уже 20-30%, у взрослых 10-20%. Веретена сна или сонные веретена феномены более частых колебаний биоэлектрической активности головного мозга (12-14-20 Гц в секунду) и амплитудой до 80 мкВ, которые выявляются преимущественно в лобных, височных отведениях, в норме не одновременно по обоим полушариям, то есть без генерализации. К-комплексы - волны засыпания - 3-х волновые феномены, амплитудой до 100 мкВ, чаще связанные со срединными отведениями, одиночные не связанные между собой, дельта - ритм - это равномерные колебания с частотой 0,5 до 3-х Гц, в 3-ю стадию только этот феномен, во 2 стадии в сочетании с сонными веретенами и К-комплексами - волнами засыпания. Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) - это метод электрофизиопроцедур воздействия постоянным током слабой интенсивностью (микроампер), на выбранные зоны поверхности волосистой части головы малой площадью (100-600 кв. мм.), длительностью процедуры от 3-5 минут до 30 минут, комплекс реабилитационного лечения, включающий ТКМП, включает: логопедическую работу, индивидуальные и коллективные занятия с психологом, а также поведенческую терапию, иногда в сочетании с медикаментозной терапией, диетотерапией. Время появления веретен сна у детей с гипервозбудимостью и в контрольной группе определено от начала отхода ко сну, начала процедуры записи ЭЭГ засыпания и сна, до появления первых признаков 2 стадии сна - показатель скорости развития сна, засыпания. Этот показатель рассчитывался в группе исследования у детей с гипервозбудимостью, в контрольной группе здоровых детей или детей, проводящих лечения не по заболеваниям нервной системы. Продолжительность, длительность каждого феномена сонного веретена от 1 до 2-3 секунд, но в условиях дисфункции сонные веретена удлиняются до 3-5-6 секунд, регистрируются часто, в среднем интервал между сонными веретенами не менее 4-10 секунд, но при патологии регистрируются чаще, следуя, буквально друг за другом. Интервал между сонными веретенами сокращается менее 5 секунд. Нейродинамические процессы созревания головного мозга: появление феномена «острой - медленной волны» происходит при нейродинамической перестройке, созревании вещества головного мозга, появлении новых связей нейрональных сетей, синаптических связей, может приводить к генерализованному, несанкционированному разряду синхронной активности, который на ЭЭГ регистрируется как острая волна, однако, собственная противоэпилептическая, «сторожевая» система генерирует медленную волну, гасящую возможность генерации той острой волны, которая могла бы быть причиной развития эпилептического приступа, в случае продолжения островолновой повторной разрядности. В течение длительного времени наличие доброкачественных эпилептических паттернов детства (ДЭПД) на электроэнцефалограмме, считают признаком, доказывающим вариант одного из видов заболеваний, входящих, в том числе, в синдром расстройства аутистического спектра (РАС). При наличии клинических эпилептических приступов или высокого индекса ДЭПД на ЭЭГ во время сна у детей с РАС в рутинной практике заболевание расценивают, как эпилептическая энцефалопатия и назначаются противоэпилептические препараты, однако нет оснований предполагать, что развитие клинических проявлений РАС формируются в результате наличия эпилептиформной активности. Появление ДЭПД на ЭЭГ во время сна у детей с РАС в процессе динамического наблюдения, свидетельствует о наступлении периода прогресса психических функций.

Сущность выполнения способа прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра заключается в следующем.

Проводят изучение характера жалоб, особенностей поведения, неврологического статуса, речевых нарушений на протяжении 3-х лет наблюдения с интервалом 3-4 месяца, при каждом этапном осмотре, перед и после, комплекса реабилитационных мероприятий. Этот комплекс может включать транскраниальную микрополяризацию (ТКМП) - метод электрофизиопроцедур воздействия постоянным током слабой интенсивностью (микроампер), на выбранные зоны поверхности волосистой части головы малой площадью (100-600 кв.мм.), длительностью процедуры от 3-5 минут до 30 минут, а также комплекс реабилитационного лечения, включающий ТКМП, включает: логопедическую работу, индивидуальные и коллективные занятия с психологом, а также поведенческую терапию, иногда в сочетании с медикаментозной терапией, диетотерапией.

Краткое описание чертежей и иных материалов

На фиг. 1 представлен способ прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, соотношение больных с феноменом ДЭПД на ЭЭГ.

На фиг. 2, то же, динамика показателей психических функций по данным шкалы общих впечатлений родителей.

Осуществление изобретения

Примеры конкретного выполнения способа прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра.

Пример 1. Выполнение способа прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра (см. фиг. 1, 2,) проводят следующим образом.

В течение длительного времени наличие доброкачественных эпилептических паттернов детства (ДЭПД) на электроэнцефалограмме считают признаком, доказывающим вариант одного из видов заболеваний, входящих, в том числе, в синдром расстройства аутистического спектра (РАС). При наличии клинических эпилептических приступов или высокого индекса ДЭПД на ЭЭГ во время сна у детей с РАС в рутинной практике заболевание расценивают как эпилептическую энцефалопатию и назначают противоэпилептические препараты.

Проанализирована динамика электроэнцефалограммы во время сна у детей с клиническими проявлениями РАС с возраста 3х лет каждые 3-4 месяца в течение 3-х лет. Под наблюдением находилось 70 детей от 3-х до 12 лет (74,3% мальчики, 25,7% - девочки) с задержкой речевого развития, ассоциированными с проявлениями синдрома расстройства аутистического спектра и контрольная группа из 90 человек: 40 детей, обследованных в отделениях ГБУЗ СК «Краевой детской клинической больницы», без заболеваний нервной системы и 50 детей, отобранных в детских садах и школах. Визуальная оценка рутинной ЭЭГ не показала особых отклонений.

Клинические проявления РАС оценивают и подтверждаются по шкале CARS. В качестве основного инструментария при клиническом исследовании во всем мире используют количественную шкалу оценки выраженности детского аутизма («Childhood Autism Rating Scale» - CARS) [Schopler E. et al., 1988]. CARS - Рейтинговая шкала детского аутизма, стандартизированный инструмент, основанный на непосредственном наблюдении за поведением ребенка.

Проведено изучение характера жалоб, особенностей поведения, неврологического статуса, речевых нарушений на протяжении 3-х лет наблюдения с интервалом 3-4 месяца, при каждом этапном осмотре, перед и после комплекса реабилитационных мероприятий, включающих транскраниальную микрополяризацию - метод электрофизиопроцедур воздействия постоянным током слабой интенсивностью (микроампер), на выбранные зоны поверхности волосистой части головы малой площадью (100-600 кв.мм.), длительностью процедуры от 3-5 минут до 30 минут, а также занятия с логопедом, психологом, поведенческая терапия, иногда в сочетании с медикаментозной терапией, диетотерапией, проводилась и ЭЭГ во время сна.

ЭЭГ контроль проводят детям с РАС с целью выявления противопоказаний для комплекса реабилитационного лечения, включающего транскраниальную микрополяризацию, а также для оптимизации режимов активного воздействия при проведении ТКМП.

Полученная информация сопоставляется с контрольной группой из 90 человек. Сон у таких детей, представлен последовательной сменой стадий сна, что соответствовало норме. Доминирование 2 стадии фазы медленного сна, регистрируют вначале исследования, после засыпания. Характеристики К-комплексов и сонных веретен по амплитуде и частоте встречаемости не отличаются от контрольной группы здоровых детей. Время появления веретен сна варьировало, но было несколько больше у детей с психомоторной гипервозбудимостью. Продолжительность самих сонных веретен была несколько больше у детей с гиперактивностью у детей с РАС, 1,9 сек, в отличие от контрольной группы - 1,6 сек. Амплитуда дельта-ритма, колебания частоты его в 3 стадии глубокого сна сопоставимы в обеих группах. Таким образом, каких-либо специфических особенностей ЭЭГ у детей с РАС, при визуальной оценке, по сравнению с контрольной группой зарегистрировать не удалось.

В ходе исследования проведена оценка распространенности ДЭПД у основной группы больных: исходно ДЭПД регистрировались у 3-х детей из 70, что составила 4,3%.

При этом ДЭПД, если и регистрировались, но только при засыпании, т.е. в 1-й и во 2-й стадиях фазы медленного сна. При переходе в дельта-сон эпилептиформная активность в виде ДЭПД не регистрировалась, равно, как и при быстром сне. Локализация выявленных ДЭПД в 80% находится в лобно-височной области, гораздо реже затылочной, и чаще наблюдалась у детей с гиперактивным поведением.

Таким образом, у большинства детей с признаками РАС на начальном этапе наблюдения за этими детьми, даже при наличии уже имеющихся клинических проявлений РАС и задержки речевого развития эпилептиформная активность не была выявлена. Следовательно, данный факт не дает оснований считать, что развитие заболевания связано с эпилептиформной активностью мозга (см. фиг. 1).

Однако, в ходе дальнейшего наблюдения за этими детьми, было отмечено появление ДЭПД у части детей, перед или в начале, активной положительной динамики психических функций. В период 3-х летнего наблюдения была выделена группа из 15 детей, у которых во время очередного ЭЭГ-обследования был отмечен период очевидного прогресса психических функций, который не всегда был связан с реабилитационными мероприятиями. Прогресс психических функций оценивался по шкале общих впечатлений (CGI-S Scale). Родители и особенно педагоги отмечали положительную динамику у детей по таким показателям, как отказ от привязанностей к предметам, одежде.

В меньшей степени отмечался положительный эффект уменьшения выраженности стереотипий.

Кроме того, родители отмечали у ребенка значительное улучшение во взаимодействии с преподавателями и членами семьи - 3 балла, и особо в трехуровневом взаимодействии, то есть по отношению к третьему лицу - 2,75 балла. Хорошие показатели отмечены и по динамике улучшения речевых функций. В большей степени это касалось продукции речи и в меньшей степени по пониманию речи (см. фиг. 2), при этом если исходно ДЭПД регистрировались у 3-х детей из 70 (4,3%), то в группе детей с прогрессом психических функций у 15 детей, ДЭПД регистрировались у 8 (53,3%) (p<0,05).

Таким образом, развитие клинических проявлений РАС формируются не в результате наличия эпилептиформной активности, а появление ДЭПД на ЭЭГ во время сна у детей с РАС в процессе динамического наблюдения свидетельствует о наступлении периода прогресса психических функций, при этом появление ДЭПД на ЭЭГ сна у детей с РАС можно расценивать как нейродинамические процессы созревания головного мозга: появление спайка или острой волны и есть отражение этой нейональной перестройки, а медленная волна в паттерне ДЭПД отражает состоятельность противоэпилептической активности головного мозга, что дает возможность проведения лечения таких детей без применения противоэпилептических препаратов.

Способ прогнозирования положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра на детях осуществляют следующим образом.

Пример 2. Мальчик Д, 3 года. Родители впервые обратились с жалобами на отсутствие речи, потерю навыков общения с другими детьми и взрослыми, появлениями стереотипий в виде бега по кругу, подпрыгивания с ритмическими «подергиваниями ручками».

Из анамнеза: беременность и роды протекали благополучно, роды в срок, физиологические. Со слов родителей до года мальчик развивался благополучно. Однако ретроспективно мама отмечает трудности распознавания своего имени, мальчик часто игнорировал, когда его звали по имени. При этом отмечались хорошие навыки коммуникации, участвовал в совместных играх, соответствующих возрасту: хлопал в «ладушки», содействовал в игре «сорока-ворона». С раннего возраста любил смотреть мультфильмы на планшете и телевизоре. К 1,5 годам родители стали замечать повторяемые, однотипные движения, снизился социальный контакт, ребенок предпочитал изолированное поведение, игнорировал приходящих в гости детей. Перестал говорить простые слова, которые ранее появлялись в арсенале ребенка.

При обращении к неврологу, состояние было расценено, как результат гипоксии в родах, проводимое лечение пантогамом, кортексином, массажем особого эффекта не приносило. Психиатром констатирована задержка психоречевого развития с проявлениями гиперактивности. Проведена ЭЭГ в бодрствовании - без эпиактивности. Проводились занятия с психологом, но проявления социальной изолированности в поведении нарастали, что и послужило причиной обращения в медицинский центр «Сантерра».

В неврологическом статусе: нарушений функции черепных нервов не выявлено. Диффузная умеренная гипотония. Сухожильные рефлексы несколько оживлены, равномерные. Патологических стопных знаков не выявлено. Координация хорошая, предметы захватывает без интенции и промахиваний. Обращает внимание отсутствие зрительного контакта, стереотипии в виде ходьбы по кругу, припрыгивания со стереотипными потряхиваниями руками. Инструкции не выполняет, но при повышении тона, предупреждающего об опасности, понимает обращенную речь.

При исследовании по шкале CARS констатированы признаки расстройства аутистического спектра. ЭЭГ во время сна не выявила специфических паттернов, включая эпиактивность.

Проведен курс реабилитационного лечения с применением транскраниальной микрополяризацией (ТКМП), занятиями с логопедом и психологом. После завершения лечения было отмечено увеличение раздражительности. На ЭЭГ во время сна после завершения терапии эпиактивность не зарегистрирована.

В течение года мальчик получил 3 курса данного лечения, с незначительными асимметричными изменениями: улучшение в наборе слов, но стереотипии не менялись, сохранялось стремление к изолированности в играх, игнорирование общения с детьми и взрослыми. Спустя 1 год, в 4-х летнем возрасте, при проведении ЭЭГ сна после курса лечения, зарегистрировано появление ДЭПД низкого индекса. В последующем при повторном обращении в возрасте 4-х лет 4 мес., родители с восторгом отметили явный прогресс в коммуникативной сфере, появлении новых слов, реакции на совместное прочтение книги, появления указывающего жеста. Контрольное ЭЭГ исследование во время сна выявило наличие ДЭПД с индексом до 50%.

Выводы. Появление клинических симптомов РАС не сопровождалось эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В преддверии очевидного прогресса психических функций и в ходе клинических значимых положительных результатов, отмечено появление и нарастание феноменов ДЭПД на ЭЭГ.

Пример 3. Пациент А, мальчик 7 лет. В течение 3-х лет наблюдается по поводу клинических проявлений РАС. Достаточно типично проявления заболевания стали появляться после года, в виде нарушения поведения, потери навыков речи, общения со взрослыми и детьми. Ребенок был несколько агрессивен, не выполнял инструкции, хотя складывалось впечатление у родителей, что речь понимает, и выполняет некоторые просьбы и задания «при совпадении с его интересами». Анамнез не отягощен по беременности и родам. Потери сознания, судорог не отмечалось. Наследственность не отягощена, хотя у папы, со слов мамы, «некоторые черты предпочтения пребывания дома, но не в гостях». С 5-ти летнего возраста ребенку проводятся реабилитационные курсы лечения, которые включали и обследование ЭЭГ во время сна. Эпиактивность, включая наличие феноменов ДЭПД не выявлялось. При обращении в 7 летнем возрасте, мама отметила появление периода улучшения психических функций, еще до курса терапии, в виде увеличения словарного запаса, появлении интереса к совместным играм, появлении возможности обсуждения и правильной эмоциональной реакции на обсуждение поведения других детей, снижении привязанности к одной и той же одежде. В соответствии с разработанной ранее программой реабилитации ребенку было выполнено ЭЭГ исследование. При проведении ЭЭГ во время сна, зарегистрирован 30% индекс ДЭПД с преимущественной локализацией в лобных отведениях, со сменой сторон.

Вывод. Феномен появления ДЭПД соответствовал периоду значительного улучшения психоречевых функций, не связанных непосредственно с проведением курса реабилитационной терапии, что отражает процессы созревания нервной системы у детей с РАС.

Пример 4. Ребенок М, 12 лет, наблюдается неврологами и психиатрами с клиническими проявлениями РАС с 2-х летнего возраста. Беременность и роды без патологии. Сидит с 6 мес., самостоятельно ходит с 1 года. По физическим параметрам, двигательным функциям, координации движений не отличается от возрастной нормы. Наследственность не отягощена.

Со слов родителей до 2-х лет особой тревоги в развитии не вызывал. Его особенности поведения, в большей степени, связывали с повышенным вниманием к нему родственников, традициями воспитания в семье. С 3-летнего возраста он находился под наблюдением невролога, психолога, логопеда и периодически получал лечение ноотропами, вазоактивными препаратами, физиолечением. При выполнении ЭЭГ бодрствования, а затем и во время сна эпиактивность не выявлялась. В возрасте 5 лет на ЭЭГ выявлена эпиактивность в виде ДЭПД, что и послужило причиной назначения противоэпилептических препаратов (депакин 20 мг\кг\сутки). Однако родители категорически отказались от применения данных препаратов, мотивируя отсутствием приступов. В этот период ребенок стал активно развиваться в речевом плане, стал участвовать в совместных играх с детьми в садике, выступать на утренниках. К 7 годам мальчик пошел в коррекционный класс школы. При этом ребенку проводилось регулярное ЭЭГ обследование, которое длительное время (более 5 лет) выявляло эпиактивность в виде ДЭПД, со сменой индекса представленности. Эпилептических приступов в бодрствовании и во время сна зарегистрировано не было. Родители проводили видеомониторирование ребенка во время сна, учитывая предположения неврологов о возможном пропуске ночных приступов.

В настоящее время, в 12 летнем возрасте, мальчик учится в коррекционной школе, но участвует в уроках, речь односложная, мало интонационная, но самостоятельно ходит в школу, магазин, освоил езду на скейтборде, участвует в обсуждении художественных произведений. На ЭЭГ сна выявляются ДЭПД низкого индекса, преимущественно из правой лобной доли, но растянутого по времени, сглаженного характера.

Вывод. Появление феноменов ДЭПД на ЭЭГ может служить прогностическим маркером положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

исключение связи развития заболевания РАС с эпилептиформой активностью, при положительной динамике психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, в период появления ДЭПД на ЭЭГ.

Изобретение относится к медицине, физиологии, неврологии, психиатрии и может быть использовано для диагностики положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра. Доброкачественные эпилептические паттерны детства на электроэнцефалограмме появляются у детей во время сна при созревании нейродинамических процессов в головном мозге в виде острой-медленной волны. Способ позволяет провести диагностику положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра. 2 ил., 4 пр.

Способ диагностики положительной динамики психических функций у детей с расстройством аутистического спектра, включающий проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) во время сна ребенка, и при появлении на ЭЭГ доброкачественных эпилептических паттернов детства (ДЭПД) в виде острой-медленной волны диагностируют положительную динамику психических функций у детей с расстройством аутистического спектра.