Способ оценки остаточного модифицируемого риска сердечно-сосудистых осложнений при фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения Российский патент 2023 года по МПК A61B5/02 G01N33/66 G01N33/92 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение нескольких десятилетий остается лидирующей причиной смертности взрослого населения во многих странах мира (World Health Organization. Cardiovascular disease. Key facts. 11 June 2021. Available at htrps://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)). Как правило, согласно валидированным на сегодняшний день шкалам оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), предложенным ведущими мировыми профессиональными сообществами (American Heart Association, European Society of Cardiology, Joint British Societies, New Zealand Guidelines Group и др.), пациенты с подтвержденным диагнозом «ИБС» относятся к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Viera A J, Sheridan SL. Global risk of coronary heart disease: assessment and application. Am Fam Physician. 2010 Aug l;82(3):265-74.). В связи с тем, что в ряде случаев ИБС может дебютировать развитием острого инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной сердечнососудистой смертью, наиболее вероятно назначение лекарственной терапии пациентам с хроническим течением заболевания: с синдромом стабильной стенокардии напряжения, в том числе, после перенесенного ИМ. Современная фармакотерапия позволяет значительно улучшить прогноз заболевания и жизни у таких больных. По данным крупных исследований COURAGE и ISCHEMIA эффективность медикаментозного лечения, по меньшей мере, не уступает инвазивным методам восстановления коронарного кровотока у пациентов с ИБС (Boden WE, O'Rourke RA, Тео KK. et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356(15):1503-16. doi: 10.1056/NEJMoa070829. Hennessey В, Nunez-Gil IJ, Villablanca P, Ramakrishna H. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease: The ISCHEMIA Trial and Its Clinical Implications. J Cardiothorac Vase Anesth. 2021;35(11):3151 -3153. doi: 10.1053/j.jvca.2021.05.055.).

Как правило, факторы риска ССО подразделяются на немодифицируемые (пол, возраст, наследственность) и модифицируемые (артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, низкая физическая активность). Кроме того, риск ССО возрастает при наличии фибрилляции предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Именно последними факторами, поддающимися коррекции, обусловлен модифицируемый сердечнососудистый риск (ССР). Ведущим методом воздействия на наиболее значимые модифицируемые факторы ССР является лекарственное лечение ИБС и сопутствующих заболеваний, способствующих развитию ССО. Так по данным анализа причин снижения смертности от ИБС в США за 20-летний период было показано, что самый весомый вклад в это внесло назначение лекарственных препаратов (ЛП) с доказанной, согласно клиническим рекомендациям (КР), эффективностью (Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007 7; 356(23):2388-98. doi: 10.1056/NEJMsa053935.).

Фармакотерапия является ведущим методом коррекции для следующих модифицируемых факторов риска ССО при ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения: АГ, СД, дислипидемии. Согласно КР по лечению хронического коронарного синдрома и по профилактике сердечнососудистых заболеваний [The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Russian Journal of Cardiology. 2020; 25(2):3757http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2020-2-3757. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21(4):3235. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3235] пациенту с ИБС должна быть назначена антитромботическая терапия (АТТ) в виде дезагрегантов (ДА) или, особенно при наличии фибрилляции предсердий (ФП), оральных антикоагулянтов (OAK), гиполипидемическая терапия (ГЛТ), ингибирующая ренин-ангиотензин-ренин-альдостероновую систему терапия (ИРААСТ), ингибирующая симпато-адреналовую систему терапия (ИСАСТ) в виде бета-адреноблокаторов (ББ), особенно после ИМ и при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН). При АГ пациенту должна быть назначена антигипертензивная терапия (АГТ), при СД - сахароснижающая терапия (ССТ).

Наиболее близких аналогов заявляемого способа в научно-медицинской и патентной литературе обнаружено не было. Остаточный (резидуальный) модифицируемый риск ССО при ИБС, минимизация которого является основной мишенью фармакотерапевтического воздействия, не определялся, оценивались только его отдельные компоненты: антивоспалительный, антитромботический, метаболический [Dhindsa DS, Sandesara РВ, Shapiro MD, Wong ND. The Evolving Understanding and Approach to Residual Cardiovascular Risk Management. Front Cardiovasc Med. 2020 May 13; 7:88. doi: 10.3389/fcvm.2020.00088. Aday AW, Ridker PM. Targeting Residual Inflammatory Risk: A Shifting Paradigm for Atherosclerotic Disease. Front Cardiovasc Med. 2019 Feb 28; 6:16. doi: 10.3389/fcvm.2019.00016.].

Большинство выполненных по данной проблеме работ и патентов в предлагаемых способах (шкалах и формулах) оценки риска ССО [патент №RU 2692667, опубл. 25.06.2019 Бюл.№18, МПК А61В 5/00; Viera AJ, Sheridan SL. Global risk of coronary heart disease: assessment and application. Am Fam Physician. 2010 Aug 1; 82(3):265-74] вводят и немодифицируемые, и модифицируемые факторы, что затрудняет оценку эффективности лечебных мероприятий, выполняемых пациентам с повышенным ССР, так как происходит смешение показателей неизменяемого для конкретного пациента риска (обусловленного полом, возрастом, наследственностью) и изменяемого (модифицируемого). Во многих работах [патент RU 2645626 С1, опубл. 26.02.2018 Бюл. №6, МПК А61В 5/00(2006.01); патент RU 2725282 С1, опубл. 30.06.2020 Бюл. №19, МПК А61В 5/02 (2006.01)] проводится, главным образом, оценка риска ССО у больных, перенесших ИМ. В исследованиях, посвященных прогнозированию течения стенокардии напряжения, аналогичным предлагаемому является нозологический профиль пациентов, однако основное внимание уделяется изучению различных биохимических показателей, определению генетических маркеров, что также не позволяет точно и полно оценить риск, который поддается снижению (модифицируемый) в результате доказанного влияния на него фармакотерапии [патент RU 2764679 С1, опубл. 19.01.2022 Бюл. №2, МПК G01N 33/68(2006.01), G01N 33/573 (2006.01); RU 2721877 С1, опубл. 25.05.2020 Бюл. №15, МПК А61В 10/00 (2006.01].

Оценка фармакотерапии в большинстве работ проводилась только по назначению ЛП, однако не анализировались эффективность назначенного лечения, его безопасность в связи с наличием у пациентов абсолютных противопоказаний к назначению ЛП отдельных групп, и не определялась приверженность больных к назначенному лечению [патент RU 2645626 С1, опубл. 26.02.2018 Бюл. №6, МПК А61В 5/00 (2006.01)].

Известен способ оценки возможного высокого, умеренного и низкого риска тромбогенных осложнений течения ИБС [RU2721877C1, опубл. 25.05.2020 Бюл. №15, МПК А61В 10/00, G01N 33/92, G01N 33/86], включающий только оценку коэффициента атерогенности и показателя активированного частичного тромбопластинового времени, по значениям которых определяется низкий, умеренный или высокий риск ССО, что не позволяет выполнить полную оценку модифицируемого риска. Так же при данном способе не оценивается лекарственное лечение, в результате чего не определяется изменение ССР под влиянием фармакотерапии.

Известен способ диагностики предрасположенности к прогрессированию атеросклероза у больных с хронической ишемической болезнью сердца, который включает анализ образца для определения содержания интерлейкин-10-продуцирующих Т-лимфоцитов в периферической крови - ведущего патогенетического механизма развития ИБС и ее осложнений [RU2575791C1, опубл. 20.02.2016 Бюл. №5, МПК G01N 33/50]: по процентному отношению этих лимфоцитов к CD4+лимфоцитам (более 3,5%) риск прогрессирования атеросклеротических изменений расценивается, как высокий.

Известен способ прогнозирования повторного острого ИМ в течение пяти лет постинфарктного периода [патент RU2645626, опубл. 26.02.2018 Бюл. №6, МПК А61В 5/00], при котором оценивают совокупность факторов, влияющих на развитие повторного острого инфаркта миокарда в течение указанного срока. Способ заключается в определении у пациента: хронической сердечной недостаточности на момент развития индексного инфаркта миокарда, необходимости в использовании нитратов пролонгированного действия при выписке из стационара, наличия гемодинамически значимого атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии, назначения статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара. Вероятность развития повторного острого инфаркта миокарда в постинфарктном периоде определяют по оригинальной формуле, и при значении р≥0,15 прогнозируют развитие повторного острого инфаркта миокарда в течение пяти лет постинфарктного периода. Данный способ взят за прототип.

К недостаткам метода следует отнести одновременное использование в формуле показателей модифицируемых (курение, повышенное систолическое или диастолическое АД, дислипидемия) и немодифицируемых (пол, возраст) факторов риска, и полученной в результате этого оценке «смешанного риска». Кроме того, несмотря на то, что в формулу введены основные компоненты фармакотерапии, не определяется приверженность пациентов к назначенному лечению, его эффективность и безопасность, что также может привести к искажению в оценке риска.

Технический результат заявленного способа прогнозирования остаточного модифицируемого риска ССО заключается в объективной, универсальной и точной персонифицированной оценке остаточного (резидуального) риска при медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска ССО у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения.

Технический результат достигается за счет того, что в способе у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения анализируют медицинскую документацию, проводят опрос, собирают и анализируют данные анамнеза пациента, проводят дополнительное обследование: суточное мониторирование артериального давления (СМАД) либо анализ данных самоконтроля АД (СКАД), регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) либо суточное мониторирования ЭКГ по Холтеру, выполняют эхокардиографию (ЭХО-КГ), анализ липидного профиля крови, определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlC). Собирают данные о наличии сопутствующих заболеваний, влияющих на ССР, и модифицируемых факторов риска ССО, таких как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и дислипидемия. Определяют наличие сопутствующих заболеваний, относящихся к абсолютным противопоказаниям к приему рекомендованной при ИБС лекарственной терапии - к бета-адреноблокаторам (ББ): бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) среднетяжелого и тяжелого течения, выраженная брадикардия, обусловленная синдромом слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов нижних конечностей тяжелой степени с болевым синдромом в покое. Оценивают на основании анамнеза пациента, анализа его медицинской документации, опроса, результатов диагностического обследования, по поставленным диагнозам, рекомендованную (необходимую, согласно КР) лекарственную терапию, включающую в себя: антигипертензивную (АГТ_необх.), сахароснижаюшую (ССТ_необх.), гиполипидемическую (ГЛТ_необх.), антитромботическую (АТТ_необх.: оральные антикоагулянты (OAK) при ФП и/или дезагреганты (ДА)), ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_необх.) и ингибирующую симпато-адреналовую систему терапию (ИСАСТ_необх.)^: бета-адреноблокаторы при ХСН, перенесенном ИМ), и назначенную лекарственную терапию: антигипертензивную (АГТ_назн.), сахароснижаюшую (ССТ_назн.), гиполипидемическую (ГЛТ_назн.), антитромботическую (АТТ_назн.), ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_назн.) и ингибирующую симпато-адреналовую систему терапию (ИСАСТ_назн.). Затем с помощью Шкалы приверженности НОДФ, разработанной авторами изобретения, определяют приверженность пациента к каждому виду терапии, при этом

при значении 0 баллов у пациента говорят о приверженности;

при значении 1-2 балла говорят о частичной приверженности;

при значении 3-4 балла говорят о неприверженности.

Затем вычисляют индекс рациональной фармакотерапии (ИРФТ), как

где

комплекс рациональной ФТ определяется по формуле как:

комплекс рациональной где

по каждому из видов терапии: АГТ_необх., ГЛТ_необх., ССХ_необх., АТТ_необх., ИРААСТ_необх., ИСАСТ _необх., присваивают 1 балл в случае наличия показаний к ней, согласно клиническим рекомендациям, то есть при наличии соответствующих заболеваний и факторов сердечно-сосудистого риска; и 0 баллов - при отсутствии показаний к назначению такого лечения,

К_{безопасн.} - коэффициент безопасности ФТ применяется при выявлении абсолютных противопоказаний к бета-адреноблокаторам (ИСАСТ):

=0 при наличии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ,

=1 при отсутствии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ, комплекс рекомендованной ФТ определяется по формуле как:

комплекс рекомендованной где

по каждому из видов терапии: АГТ_назн., ГЛТ_назн., ССТ_назн., АТТ_назн., ИРААСТ_назн., ИСАСТ_назн., присваивают 1 балл в случае назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней и 0 баллов при отсутствии назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней или при назначении терапии в отсутствие показаний,

КП_АГТ, КП_сст, КГ_глт, КП_АТТ, КП_ИРААСТ, КП_ИСАСТ - коэффициенты приверженности (КП) к конкретному виду терапии, определяемые с помощью Шкалы приверженности НОДФ, где КП=1 при приверженности, КП=0,5 при частичной приверженности, КП=0 при неприверженности, соответственно.

АГТ_эф. - критерий эффективности АГТ по достижению установленных целевых показателей для АД: АД<140/90 мм рт. ст. для больных без СД, и АД<130/80 мм рт. ст. для пациентов с СД. АГТэф=1 при достижении целевых показателей для АД, АГТэф=0,5 - при недостижении целевых показателей

ГЛТэф. - критерий эффективности ГЛТ по достижению установленного целевого показателя для ХС ЛПНП: ХС ЛПНП<1,4 ммоль/л. ГЛТ_эф=1 при достижении целевого показателя для ХС ЛПНП, ГЛТ_эф=0,5 при недостижении целевого показателя для ХС ЛПНП.

ССТ_эф. - критерий эффективности терапии по достижению установленных целевых показателей для HbAlC: HbAlC<7%. ССТэф=1- при достижении целевых показателей для HbAlC, ССТэф=0,5 - при недостижении целевых показателей для HbAlC,

далее оценивают остаточный модифицируемый риск ССО при фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения по значению индекса рациональной фармакотерапии (ИРФТ), где при результате 0-25% остаточный модифицируемый риск ССО оценивают как очень высокий, при результате 26-50% остаточный модифицируемый риск ССО оценивают как высокий, при 51-75% остаточный модифицируемый риск ССО оценивают как средний, а при значении 76-100% остаточный модифицируемый риск ССО оценивают как низкий.

Объективность достигается за счет того, что предложенный способ был апробирован у 590 пациентов ИБС, стабильной стенокардией напряжения. Пациенты наблюдались в течение двух лет, у всех пациентов было установлено наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на риск ССО (перенесенные ИМ, наличие ХСН, ФП), и модифицируемых факторов риска ССО, для которых фармакотерапия является ведущим методом коррекции (АГ, СД, дислипидемия), изучалась назначенная медикаментозная терапия, оценивалась ее эффективность (по достижению целевых уровней показателей здоровья для которых определены эти уровни: АД, ХС ЛПНП, HbAlC. Во всех остальных случаях эффективность определялась фактом назначения необходимой терапии) и безопасность (по наличию абсолютных противопоказаний к ЛП), определялась приверженность к фармакотерапии. В течение всего срока наблюдения фиксировались исходы заболевания (сердечно-сосудистая смерть, острый инфаркт миокарда (ОИМ), ишемический мозговой инсульт (МИ), нестабильная стенокардия напряжения, пароксизм ФП.

Универсальность обусловлена применимостью способа у любого пациента с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, и поэтому нуждающегося в обязательном назначении и строго регулярном приеме ЛП, которые оцениваются предлагаемым способом и на этом основании позволяют стратифицировать больных на группы остаточного модифицируемого риска по развитию ССО в зависимости от значения, рассчитываемого в заявляемом изобретении индекса рациональной фармакотерапии (ИРФТ),

Точность обоснована и подтверждена результатами статистического анализа данных 590 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, в который в качестве факторов были включены составляющие изобретения: показатель назначения ЛП, приверженность к терапии, определенная по Шкале приверженности Национального общества рациональной фармакотерапии (НОДФ). Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа выявили статистически значимое (р<0,05) пропорциональное повышение риска развития ССО у таких больных в зависимости от степени снижения приверженности (диагностируемой по шкале приверженности НОДФ), при неназначении необходимых ЛП, при недостижении критериев эффективности - целевых значений показателей здоровья (таблица 1).

В модель регрессионного анализа Кокса (зависимая переменная - ССО; независимые предикторы - ИРФТ, подразделенные на 4 равные категории 0-25%; 26-50%,56-75%, 76-100%; опорная категория - ИРФТ=76-100%) было показано пропорциональное увеличение риска ССО ОТ 1,94 до 2,43 со снижением категории ИРФТ (таблица 2).

Предложенный способ был апробирован в группе из 590 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения. Заявляемый способ позволяет объективно и точно оценить остаточный модифицируемый риск ССО у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения после определения у них наличия лекарственно модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний, повышающих риск ССО, анализа необходимой и назначенной фармакотерапии, оценки приверженности к приему ЛП и эффективности рекомендованного медикаментозного лечения, на основании чего проводятся математические вычисления (таблица 1).

Заявляемый способ выполняется следующим образом:

У пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения собирают данные анамнеза путем анализа медицинской документации, опроса, проводят необходимое дополнительное диагностическое обследование включающее в себя измерение АД путем самоконтроля (СКАД) или суточного мониторирования АД (СМАД), регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) или суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, проводят эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ), определение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), гликированного гемоглобина HbAlC). По результатам выполненного обследования и анализа документации определяют наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на ССР, и модифицируемых факторов риска ССО, таких как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), фибрилляция предсердий (ФП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и дислипидемия. Данные заболевания и факторы риска являются показаниями к назначению соответствующего лекарственного лечения, согласно клиническим рекомендациям (КР).

Кроме того, определяют наличие сопутствующих заболеваний, относящихся к абсолютным противопоказаниям к терапии рекомендованными ЛП (согласно официальной инструкции к медицинскому препарату) при ИБС. Принимая во внимание возможную взаимозаменяемость препаратов внутри каждой группы, следует учитывать только наличие абсолютных противопоказаний к бета-адреноблокаторам (ББ) - единственным представителям группы ИСАСТ с доказанным благоприятным эффектом у пациентов с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, стенокардией напряжения, особенно при наличии ХСН. К абсолютным противопоказаниям к ББ относятся: выраженная брадикардия, обусловленная синдромом слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, бронхиальная астма средней или тяжелой степени тяжести, хроническая обструктивная болезнь легких средней и тяжелой степени, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов нижних конечностей тяжелой степени с болевым синдромом в покое.

По поставленным диагнозам, а именно, наличию: АГ, СД, ФП, ХСН, дислипидемии оценивают у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения необходимую в соответствии с клиническими рекомендациями лекарственную терапию, включающую в себя: антигипертензивную (АТТнеобх-Х сахароснижаюшую (ССТ_необх.), гиполипидемическую (ГЛТ_необх.), антитромботическую (АТТ_необх.: оральные антикоагулянты (OAK) при ФП и/или дезагреганты (ДА)), ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_необх.) и ингибирующую симпато-адреналовую систему терапию (ИСАСТ_необх.: бета-адреноблокаторы при ХСН, перенесенном ИМ).

Оценивают на основании анализа медицинской документации пациента и его опроса фактически назначенную лекарственную терапию: антигипертензивную (АТТ_назн.), сахароснижаюшую (ССТ_назн.), гиполипидемическую (ГЛТ_назн.), антитромботическую (АТТ_назн.), ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_назн.) и ингибирующую симпато-адреналовую систему терапию (ИСАСТ_назн.) присваивая 1 балл в случае назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней и 0 баллов при отсутствии назначения показанной терапии или при назначении терапии в отсутствие показаний.

Далее по Шкале приверженности Национального общества рациональной фармакотерапии (НОДФ) определяют приверженность пациента к каждому виду терапии. Баллы по Шкале приверженности НОДФ начисляются в зависимости от ответа на вопрос:

«Нарушаете ли Вы рекомендации Вашего лечащего врача в отношении приема лекарственных препаратов (регулярности приема, соблюдения дозировки препарата, кратности и времени приема лекарственного средства и т.д.)?» следующим образом:

1. Да, я не стал принимать назначенные препараты (4 балла)

2. Да, я прекратил начатый прием препаратов (3 балла)

3. Да, я принимаю лекарство нерегулярно, самостоятельно прекращаю прием лекарства или меняю дозу, кратность, время приема препаратов (2 балла)

4. Да, я иногда забываю принять препараты (1 балл)

5. Нет, я принимаю лекарства строго согласно рекомендациям врача (О баллов).

Приверженными считаются больные, набравшие 0 баллов, частично приверженными - пациенты с 1-2 баллами по Шкале приверженности НОДФ, неприверженными - набравшие 3-4 балла.

В соответствии с результатами диагностики приверженности по Шкале приверженности НОДФ определяется коэффициент приверженности к каждому виду терапии: к АГТ (КП_АГТ), к ССТ(КП_ССТ), к ГЛТ (КП_ГЭТ), к АТТ (КП_АТТ), к ИРААСТ(КП_ИРААСТ), к ИСАСТ (КП_ИСАСТ). При получении значения 0 баллов (пациент привержен) по Шкале приверженности НОДФ к конкретному виду терапии КП=1, при получении значения 1-2 балла (пациент частично привержен) КП=0,5, при получении значения 3-4 балла (пациент не привержен к терапии) КП=0.

Далее оценивают эффективность выполненных каждому пациенту фармакотерапевтических мероприятий по достижению целевых значений показателей АД, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНС), гликированного гемоглобина (HbAlC):

критерий эффективности терапии по достижению установленных целевых показателей для АД (АГТ_эф), где целевой показатель определяется для больных без СД на уровне менее 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД на уровне менее 130/80 мм рт. ст.

критерий эффективности терапии по достижению целевого показателя по ГЛТ (ГЛТ_эф.) по уровню холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), где целевой показатель ХС ЛПНП определяется на уровне <1,4 ммоль/л.

критерий эффективности терапии по достижению целевого показателя для ССТ (ССТ_эф.) по гликированному гемоглобину (HbAlC), где целевой показатель HbAlC определяется на уровне <7%.

По полученным данным вычисляют индекс рациональной фармакотерапии (ИРФТ):

где

Комплекс рекомендованной ФТ - сумма баллов за проведенные фармакотерапевтические мероприятия (назначенные ЛП), их эффективность и приверженность к ним пациента, рассчитанная по формуле:

Комплекс рекомендованной где

по каждому из видов терапии: АГТ_назн., ГЛТ_назн., ССТ_назн., АТТ_назн., ИРААСТ_назн., ИСАСТ_назн., присваивают 1 балл в случае назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней и 0 баллов при отсутствии назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней или при назначении терапии в отсутствие показаний, КП_АГТ, КП_сст, КП_глт, КЛ_АТТ, КП_ИРААСТ, КП_ИСАСТ - коэффициенты приверженности (КП) к конкретному виду терапии, определяемые с помощью Шкалы приверженности НОДФ, где КП=1 при приверженности (О баллов по Шкале приверженности), КП=0,5 при частичной приверженности (1-2 балла по Шкале приверженности), КП=0 при неприверженности (3-4 балла по Шкале приверженности), соответственно.

АГТ_эф. - критерий эффективности терапии по достижению установленных целевых показателей для АД: АД<140/90 мм рт. ст. для больных без СД, и АД<130/80 мм рт. ст. для пациентов с СД. АГТэф=1 при достижении целевых показателей для АД, АГТэф=0,5 - при недостижении целевых показателей

ГЛТ_эф. - критерий эффективности ГЛТ по достижению установленного целевого показателя для ХС ЛПНП: ХС ЛПНП<1,4 ммоль/л. ГЛТ_эф=1 при достижении целевого показателя для ХС ЛПНП, ГЛТ_эф=0,5 при недостижении целевого показателя для ХС ЛПНП.

ССТ_эф. - критерий эффективности терапии по достижению установленных целевых показателей для HbAlC: HbAlC<7%. ССТэф=1- при достижении целевых показателей для HbAlC, ССТэф=0,5 - при недостижении целевых показателей для HbAlC,

Комплекс рациональной ФТ - сумма баллов за необходимые, согласно положениям КР, ФТ-мероприятия, которые должны быть проведены у данного пациента, учитывая его анамнез/сопутствующие заболевания: каждый из необходимых препаратов (групп препаратов) оценивается в 1 балл, во всех остальных случаях - в 0 баллов, рассчитанная по формуле:

Комплекс рациональной где

по каждому из видов терапии: АГТ_необх., ГЛТ_необх., ССТ_необх., АТТ_необх., ИРААСТ_необх., ИСАСТ_необх., присваивают 1 балл в случае наличия показаний к ней, согласно клиническим рекомендациям - при наличии соответствующих заболеваний и факторов сердечно-сосудистого риска; и 0 баллов при отсутствии показаний к назначению такого лечения,

К_{безопасн.} - коэффициент безопасности ФТ применяется при выявлении абсолютных противопоказаний к бета-адреноблокаторам (ИСАСТ):

=0 при наличии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ,

=1 при отсутствии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ,

7) На основании полученных результатов вычисления проводят стратификацию на группы остаточного модифицируемого риска по развитию ССО в зависимости от значения ИРФТ, при результате:

0-25% - фиксируют очень высокий остаточный модифицируемый риск ССО,

26-50% - фиксируют высокий остаточный модифицируемый риск ССО,

51-75% - фиксируют средний остаточный модифицируемый риск ССО,

76-100% - фиксируют низкий остаточный модифицируемый риск ССО.

Для оценки эффективности коррекции терапии и повышения приверженности больных к лечению рекомендуется повторное посещение врача через 3 месяца после визита, на котором оценивался ИРФТ и остаточный модифицируемый риск ССО, далее рекомендуется регулярная оценка показателя ИРФТ 1 раз в полгода при плановых визитах пациента к врачу, а также при внеплановых обращениях по поводу ухудшения самочувствия.

Таким образом, заявленное изобретение позволяет спрогнозировать остаточный модифицируемый риск ССО у пациентов с синдромом стабильной стенокардии напряжения путем определения модифицируемых факторов риска, ведущим способом коррекции которых является фармакотерапия, диагностикой сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск ССО при ИБС, и анализом выполненных лекарственных назначений (согласно современным клиническим рекомендациям и индивидуальным абсолютным противопоказаниям к конкретным ЛП (виду терапии) у пациента), приверженности больных к этим назначениям и результирующей эффективности проводимых мероприятий. Следовательно, заявленный способ наиболее полно, точно и персонифицировано оценивает эффективность и рациональность выполняемых лечебных мероприятий по снижению риска ССО, на который возможно повлиять при помощи лекарственной терапии. Своевременная коррекция терапии позволяет максимально снизить остаточный модифицируемый риск у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, уменьшив вероятность ССО, улучшает прогноз заболевания и жизни у таких больных.

Примеры осуществления изобретения.

Клинический пример №1

Пациенту 78 лет, с синдромом стабильной стенокардии напряжения, пришедшему на визит к врачу-кардиологу поликлиники, по данным анамнеза, предоставленных эпикризов и результатам проведенного диагностического обследования (по данным ЭКГ, эхо-кардиографического исследования, СКАД, оценки уровня ХС ЛПНП) подтвержден диагноз перенесенного ИМ, стенокардии напряжения, ХСН, АГ, дислипидемии (Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 3 функционального класса (ФК), постинфарктный кардиосклероз. АГ 2 степ, 3 стадии. ХСН 3 ФК (по New-York Heart Association, NYHA). Дислипидемия.

Согласно клиническим рекомендациям у пациента имеются показания к назначению АГТ, ГЛТ, АТТ (дезагреганты), иРААСТ, иСАСТ, то есть АГТ_необх.=1, ГЛТ_необх.=1, АТТ_необх.=1, ИРААСТ_необх.=1 и ИСАСТ_необх.=1.

Препараты всех перечисленных 5 групп были пациенту назначены: АГТ_назн.=1, ГЛТ_назн.=1, АТТ_назн.=1, ИРААСТ_назн.=1 и ИСАСТ_назн.=1, однако больной не принимал лекарственные препараты (4 балла по Шкале приверженности НОДФ - не привержен), коэффициенты приверженности ко всем видам терапии КП_АГТ=0, КП_ГЛТ=0, КП_АТТ=0, КП_ИРААСТ=0, КП_иСАСТ=0 и, соответственно, у него не были достигнуты целевые значения АД и ХС ЛПНП: по данным СКАД АД среднее=145/95 мм рт. ст., по результатам липидного профиля ХС ЛПНП=4,5 ммоль/л: АГТ_эф=0,5 и ГЛТ_эф=0,5.

По формуле расчета ИРФТ:

что соответствует очень высокому остаточному модифицированному риску ССО.

Пациент проинформирован о необходимости обязательного приема назначенных ЛП, даны рекомендации. Через 3 месяца пациент не явился на визит, получена информация о смерти пациента в результате острого инфаркта миокарда.

Клинический пример №2

Пациентка, 58 лет, с синдромом стабильной стенокардии напряжения, обратилась за консультацией к кардиологу поликлиники. По данным анамнеза, предоставленных эпикризов и результатам проведенного обследования (по данным ЭКГ, эхо-кардиографического исследования, СКАД, липидного профиля), подтверждено наличие у пациентки перенесенного ИМ, ХСН, АГ (диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, постинфарктаый кардиосклероз. АГ 2 степени, 2 стадии. ХСН 2 ФК (по NYHA). Дислипидемия.)

Пациентке была показана следующая терапия: АГТ, ГЛТ, АТТ (дезагреганты), ИРААСТ, ИСАСТ: АГТ_необх.=1, ГЛТ_необх.=1, АТТ_необх.=1, ИРААСТ_необх.=1 и ИСАСТ_необх.=1.

Назначены препараты следующих групп: АГТ, ГЛТ, АТТ (дезагреганты), ИРААСТ, ИСАСТ: АГТ_назн.=1, ГЛТ_назн.=1, АТТ_назн.=1, ИРААСТ_назн.=1 и ИСАСТ_назн.=1

Достигнуты целевые уровни АД (АД среднее по результатам СКАД 130/70 мм рт. ст., ХС ЛПНП (1,33 ммоль/л): ATT_эф=1 и ГЛТ_эф=1.

Приверженность по Шкале приверженности НОДФ 1 балл к приему препаратов ГЛТ, АТТ (периодически забывает принять ЛП, частично привержена), по остальным группам препаратов (АГТ, ИРААСТ, ИСАСТ) 0 баллов (полностью привержена). Коэффициент приверженности=0,5 для ГЛТ и АТТ: КП_АГТ=0,5 КП_ГЛТ=0,5. Коэффициент приверженности=1 для АГТ, ИРААСТ, ИСАСТ: КП_АТТ=1, КП_ИРААСТ=1, КП_ИСАСТ=1.

По формуле расчета ИРФТ:

что соответствует низкому остаточному модифицированному риску ССО. Пациентке даны рекомендации по повышению приверженности к лекарственному лечению. На регулярных визитах (1 раз в 6 месяцев) в течение 2 лет наблюдения - состояние без отрицательной динамики, сердечно-сосудистых событий не было,

Клинический пример №3

Пациент, 48 лет, с синдромом стабильной стенокардии напряжения, пришел на прием к кардиологу. По данным анамнеза, предоставленных эпикризов и результатам обследования (по данным ЭКГ, эхо-кардиографического исследования, СКАД) у пациента определено наличие АГ, ХСН, чрескожного коронарного вмешательства (стентирования) в анамнезе. Кроме того, пациент наблюдается у пульмонолога по поводу бронхиальной астмы. Поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, состояние после 4KB, стентирования передней нисходящей артерии (давность более 1 года), АГ 3 степени, 3 стадии, ХСН 2 ФК по NYHA. Бронхиальная астма среднетяжелого течения.

Пациенту показана следующая терапия: АГТ, ГЛТ, АТТ (дезагреганты), ИРААСТ, ИСАСТ: АГТ_необх.=1, ГЛТ_необх.=1, АТТ_необх.=1, ИРААСТ_необх.=1 и ИСАСТ_необх.=1.

Учитывая наличие бронхиальной астмы среднетяжелого течения, имеются противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов (ИСАСТ): К_{безопасн.}=0.

Назначены препараты всех указанных групп, кроме бета-адреноблокаторов (ИСАСТ): АГТ_назн.=1, ГЛТ_назн.=1, АТТ_назн.=1, ИРААСТ_назн.=1 И ИСАСТ_назн.=0

По результатам СКАД средний уровень АД=120/70 мм рт ст, по данным липидного профиля ХС ЛПНП=1,2 ммоль/л (достигнуты целевые значения показателей АД, ХС ЛПНП): АГТ_эф.=1 и ГЛТ_эф.=1.

Согласно Шкале приверженности НОДФ ко всем ЛП приверженность=1 балл: пациент частично привержен к приему всех препаратов (периодически забывает принимать препараты). Коэффициент приверженности=0,5 для ЛП всех групп терапии: АГТ, ГЛТ, АТТ (дезагреганты), ИРААСТ: КП_АГТ=0,5; КП_ГЛГ=0,5; КП_АТТ=0,5, КП_ирааст=0,5. Бета-адреноблокаторы не принимал (не назначены) КП_ИСАСТ=0.

Согласно предложенному способу, выполнен расчет ИРФТ:

что соответствует высокому остаточному модифицированному риску.

Пациенту было рекомендовано строгое соблюдение врачебных рекомендаций в отношении приема лекарственных препаратов, однако рекомендации не были выполнены в полном объеме: пациент забывал принимать препараты. Через 2 месяца наблюдения больной был госпитализирован с впервые возникшим пароксизмом ФП (зарегистрировано ССО).

Клинический пример №4.

Пациент, 83 лет, обратился к кардиологу. По результатам опроса, анализа медицинской документации и проведения дополнительного обследования (СКАД, проба с физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, анализ липидного профиля и определение уровня HbAlC) подтвержден диагноз ИБС, стенокардии напряжения, определено наличие АГ, СД, ХСН, дислипидемии. Поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, АГ 2 степени, 3 стадии, ХСН 2 ФК по NYHA. Сахарный диабет 2 типа. Дислипидемия.

Пациенту показана следующая терапия: АГТ, ГЛТ, ССТ, АТТ (дезагреганты), ИРААСТ, ИСАСТ: АГТ_необх.=1, ГЛТ_необх.=1, ССТ_необх.=1, АТТ_необх.=1, ИРААСТ_необх.=1 И ИСАСТ_необх.=1.

Препараты всех групп назначены: АГТ_назн.=1, ГЛТ_назн.=1, ССТ_назн.=1, АТТ_назн.=1, ИРААСТ_назн.=1 и ИСАСТ_назн.=0

Противопоказаний к ББ нет - К_{безопасн.}=1

По Шкале приверженности пациент набрал 2 балла по АГТ, ГЛТ и ССТ (самостоятельно прерывает терапию ЛП данных групп - частично привержен), следовательно: КП_АГТ=0,5, КП_глт=0,5 и КП_сст=0,5. К остальным видам терапии пациент привержен (0 баллов по Шкале приверженности НОДФ), следовательно, КП_АТТ=1, КП_ИРААСТ=1 и КП_ИСАСТ=1.

У пациента не достигнуты целевые значения АД (по результатам СКАД АДсреднее=150/70 мм рт. ст.), НbАlс=7,5% и ХС ЛПНП=2,6 ммоль/л - следовательно, АГТ_эф.=0,5, ССТ_эф.=0,5, ГЛТ_эф.=0,5.

Согласно предложенному способу, выполнен расчет ИРФТ:

что соответствует среднему остаточному модифицированному риску.

Пациенту было рекомендовано строгое соблюдение врачебных рекомендаций в отношении приема всех лекарственных препаратов, усилена ССТ путем добавления второго сахароснижающего ЛП. Через 3 месяца выполнена повторная оценка приверженности пациента к лечению по Шкале приверженности НОДФ: пациент привержен всем видам терапии. За прошедший период ССО не зарегистрировано.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования остаточного модифицируемого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). У пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения путем опроса и анализа медицинской документации пациента собирают и анализируют сведения анамнеза, данные о наличии сопутствующих заболеваний, влияющих на ССР, и модифицируемых факторов риска ССО, при необходимости выполняют дополнительное диагностическое обследование: ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, оценивают уровень АД при самоконтроле АД или суточном мониторировании АД, показатели гликированного гемоглобина (HbAlC), уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Определяют наличие сопутствующих заболеваний, относящихся к абсолютным противопоказаниям к приему рекомендованной при ИБС лекарственной терапии бета-адреноблокаторами (ББ). Оценивают на основании анамнеза пациента, анализа его медицинской документации и опроса необходимую и назначенную лекарственную терапию. С помощью Шкалы приверженности НОДФ определяют приверженность пациента к каждому виду терапии. По достижении целевых уровней показателей АД, ХС ЛПНП, HbAlC оценивают эффективность терапии. Затем вычисляют индекс рациональной фармакотерапии (ИРФТ) по формуле. Далее оценивают остаточный модифицируемый риск ССО при фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения по значению индекса рациональной фармакотерапии (ИРФТ), где при результате 0-25% определяют как очень высокий риск, при результате 26-50% как высокий риск, при 51-75% как средний риск, а при значении 76-100% как низкий риск. Способ позволяет провести объективную, универсальную и точную персонифицированную оценку остаточного риска при медикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска ССО у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 2 табл., 4 пр.

Способ определения остаточного модифицируемого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, включающий анализ медицинской документации, опрос и сбор данных анамнеза о наличии ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии напряжения; проведение дополнительного обследования в виде регистрации электрокардиографии или суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиографии, измерения АД путем самоконтроля АД или суточного мониторирования АД, оценки уровня гликированного гемоглобина, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности для определения сопутствующих заболеваний, влияющих на сердечно-сосудистый риск, таких как фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), и модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, затем определяют наличие сопутствующих заболеваний, относящихся к абсолютным противопоказаниям к приему рекомендованной при ИБС лекарственной терапии бета-адреноблокаторами (ББ): выраженная брадикардия, обусловленная синдромом слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, бронхиальная астма средней или тяжелой степени тяжести, хроническая обструктивная болезнь легких средней и тяжелой степени, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов нижних конечностей тяжелой степени с болевым синдромом в покое; оценивают необходимую, согласно клиническим рекомендациям, лекарственную терапию, включающую в себя: антигипертензивную (АГТ_необх.), сахароснижающую (ССТ_необх.), гиполипидемическую (ГЛТ_необх.), антитромботическую (АТТ_необх.) в виде оральных антикоагулянтов при ФП и/или дезагрегантов; ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_необх.) и ингибирующую симпатоадреналовую систему терапию (ИСАСТ_необх.), в виде бета-адреноблокаторов при ХСН, перенесенном инфаркте миокарда, а также назначенную лекарственную терапию, включающую: антигипертензивную (АГТ_назн.), сахароснижающую (ССТ_назн.), гиполипидемическую (ГЛТ_назн.), антитромботическую (АТТ_назн.), ингибирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААСТ_назн.) и ингибирующую симпатоадреналовую систему терапию (ИСАСТ_назн.), затем с помощью анкеты «Шкала приверженности» Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ) определяют приверженность пациента к каждому виду терапии, при этом баллы по Шкале приверженности НОДФ начисляются в зависимости от ответа на вопрос:

«Нарушаете ли Вы рекомендации Вашего лечащего врача в отношении приема лекарственных препаратов (регулярности приема, соблюдения дозировки препарата, кратности и времени приема лекарственного средства и т.д.)?» следующим образом:

да, я не стал принимать назначенные препараты - 4 балла;

да, я прекратил начатый прием препаратов - 3 балла;

да, я принимаю лекарство нерегулярно, самостоятельно прекращаю прием лекарства или меняю дозу, кратность, время приема препаратов - 2 балла;

да, я иногда забываю принять препараты - 1 балл;

нет, я принимаю лекарства строго согласно рекомендациям врача – 0 баллов;

при значении 0 баллов у пациента говорят о приверженности;

при значении 1-2 балла говорят о частичной приверженности;

при значении 3-4 балла говорят о неприверженности,

после этого вычисляют индекс рациональной фармакотерапии (ИРФТ)

как

где

комплекс рациональной ФТ определяется по формуле как:

комплекс рациональной ФТ = [АГТ_необх. + ГЛТ_необх. + АТТ_необх. + ССТ_необх. + ИРААСТ_необх. + ИСАСТ_необх. × К_{безопасн.}],

где по каждому из видов терапии: АГТ_необх., ГЛТ_необх., ССТ_необх., АТТ_необх., ИРААСТ_необх., ИСАСТ_необх. присваивают 1 балл в случае наличия показаний к ней, согласно клиническим рекомендациям при наличии соответствующих заболеваний и факторов сердечно-сосудистого риска; и 0 баллов при отсутствии показаний к назначению такого лечения,

К_{безопасн.} - коэффициент безопасности ФТ применяется при выявлении абсолютных противопоказаний к бета-адреноблокаторам (ИСАСТ):

=0 при наличии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ,

=1 при отсутствии у пациента абсолютных противопоказаний к ББ, комплекс рекомендованной ФТ определяется по формуле как:

комплекс рекомендованной комплекс рекомендованной ФТ = (АГТ_назн. × КП_АГТ × АГТ_эф.) + (ГЛТ_назн. × КП_ГЛТ × ГЛТ_эф.) + (ССТ_назн. × КП_ССТ × ССТ_эф.) + (АТТ_назн. × КП_АТТ) +

(ИРААСТ_назн. × КП_ИРААСТ) + (ИСАСТ_назн. × КП_ИСАСТ),

где по каждому из видов терапии: АГТ_назн., ГЛТ_назн., ССТ_назн., АТТ_назн., ИРААСТ_назн., ИСАСТ_назн. присваивают 1 балл в случае назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней и 0 баллов при отсутствии назначения соответствующей терапии при наличии показаний к ней или при назначении терапии в отсутствие показаний,

КП_АГТ, КП_сст, КП_глт, КП_АТТ, КП_ИРААСТ, КП_ИСАСТ - коэффициенты приверженности (КП) к конкретному виду терапии, определяемые с помощью Шкалы приверженности НОДФ, где КП=1 при приверженности, КП=0,5 при частичной приверженности, КП=0 при неприверженности, соответственно,

АГТ_эф. - критерий эффективности терапии по достижении установленных целевых показателей для АД: АД<140/90 мм рт. ст. для больных без СД, и АД<130/80 мм рт. ст. для пациентов с СД, АГТ_эф.=1 при достижении целевых показателей для АД, АГТ_эф.=0,5 - при недостижении целевых показателей,

ГЛТ_эф. - критерий эффективности ГЛТ по достижении установленного целевого показателя для ХС ЛПНП: ХС ЛПНП<1,4 ммоль/л, ГЛТ_эф=1 при достижении целевого показателя для ХС ЛПНП, ГЛТ_эф.=0,5 при недостижении целевого показателя для ХС ЛПНП,

ССТ_эф. - критерий эффективности терапии по достижении установленных целевых показателей для HbAlC: HbAlC<7%, ССТ_эф.=1 - при достижении целевых показателей для HbAlC, ССТ_эф.=0,5 - при недостижении целевых показателей для HbAlC,

далее определяют остаточный модифицируемый риск ССО при фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения по значению индекса рациональной фармакотерапии (ИРФТ), где при результате 0-25% остаточный модифицируемый риск ССО определяют как очень высокий, при результате 26-50% остаточный модифицируемый риск ССО определяют как высокий, при 51-75% остаточный модифицируемый риск ССО определяют как средний, а при значении 76-100% остаточный модифицируемый риск ССО определяют как низкий.