Способ диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам Российский патент 2023 года по МПК A61B5/05 A61N2/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, нейрохирургии. Данное техническое решение может быть использовано при диагностике травматических повреждений длинных двигательных ветвей плечевого сплетения с целью определения их над- и/или подключичного уровня травмы.

Известны такие диагностические методы повреждения периферических нервов как электронейромиография, электромиография [Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов и др. Таганрог: Издательство ТРТУ, 1997. - 370 с.; Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии. - Санкт-Петербург, 2006. - 237 с.; Гурьева И.В. и др. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. - М., 2000. - 21 с.; патент RU на изобретение №2038040], основанные на последовательной подаче электрического тока на нервы с последующей регистрацией вызванных с иннервируемых нервными структурами мышц ответами через установленные на них электроды, в большинстве случаев игольчатого типа. Однако, с одной стороны - данные способы являются трудоемкими, дорогостоящими, требуют наличия сложного оборудования. С другой стороны, оценить тяжесть повреждения разных участков периферического нерва посредством данных методик возможно только при частичном сохранении его проводимости, при тяжелом повреждении, в случае отсутствия М-ответа, которое также может быть ложноотрицательным, необходимо проводить стимуляцию всех стволов нервов в точке их выхода, что затруднительно в связи с их глубоким залеганием под слоем мышечной массы, а также в различных топографо-анатомических слоях, проекционно пересекаясь друг с другом. Стимуляцию выполняют током высокой амплитуды, что приводит к возникновению значительных болевых ощущений.

Известны также различные способы выявления уровня поражения периферической нервной системы посредством ультразвукового иссследования (УЗИ) [патент RU на изобретение №2484774; Салтыкова В.Г. Ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания): дисс.доктора мед. наук. - Москва, 2011. - 393 с.].

Данный диагностический метод направлен на исследование периферического нерва только при наличии структурных изменений, без объективизации степени нарушения проводимости. Встречаются случаи, когда визуализация нерва по УЗИ не выявляет каких-либо признаков поражения нервных стволов из-за глубины залегания последних или вследствие ограничения разрешающей способности метода.

Описанные выше методики показали высокую применимость при повышении точности диагностики уровня повреждения периферических нервов в случаях работы интраоперационно непосредственно на открытом участке нервной структуры [авторское свидетельство SU №511070, патент RU на изобретение №2305486], однако имеют ограниченное применение на этапе дооперационной диагностики.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва. В рамках его применения проводят электронейромиографию большеберцового и малоберцового нервов с регистрацией амплитуды М-ответов с мышц стопы и голени, при их величине ниже 4,0 мВ констатируют факт наличия повреждения. Для уточнения уровня повреждения осуществляют магнитную стимуляцию с определением наличия вызванных мышечных ответов (ВМО) каждой из порций седалищного нерва. Отводящие электроды устанавливают на икроножную мышцу для большеберцовой порции, а для малоберцовой порции - на переднюю большеберцовую мышцу. После выполняют стимуляцию магнитным импульсом по задней поверхности бедра в проекции седалищного нерва в следующих точках: в месте выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия, в верхней трети бедра, в нижней трети бедра. При отсутствии регистрации ВМО с мышц голени отводящие электроды переносят на мышцы бедра: для большеберцовой порции - на длинную головку бицепса, для малоберцовой порции - на короткую головку бицепса бедра. Затем повторяют магнитную стимуляцию по задней поверхности бедра, поочередно на уровне средней, верхней трети бедра и в месте выхода нерва из подгрушевидного отверстия. Полученные данные анализируют и диагностируют уровень повреждения, соответствующий точке, в которой впервые отмечалось снижение амплитуды ВМО с мышц голени или бедра ниже его предыдущего зафиксированного на соответствующих мышцах значения на 15% и более.

Однако данная методика направлена на диагностику уровня повреждения путем поэтапного сравнения точек стимуляции седалищного нерва для определения дефицита нервного волокна в структуре периферического ствола. Таким образом, данная методика не дает возможность выявлять дополнительные зоны повреждения в нервных структурах, имеющих ветвистое строение, для которых преобладающим фактором альтерации является рубцово-спаечный процесс - фиброз в зоне повреждения.

Задачей заявляемого изобретения является разработка неивазивного способа, обеспечивающего информативность диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения, вовлеченных в рубцово-спаечный процесс, и сокращение количества используемых технических средств.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам, включающем проведение магнитной стимуляции с определением наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча, на мышцу, отводящую пятый палец кисти, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти, на одну из головок двуглавой мышцы плеча, затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы, определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - диагностируют надключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - подключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - повреждение первичных и вторичных ветвей плечевого сплетения.

Технический результат заявляемого изобретения.

Разработка нового подхода к использованию магнитного стимула для определения уровня повреждения плечевого сплетения по наличию области с максимальной выраженностью рубцово-спаечного процесса, расположенной над или под ключицей позволяет обеспечивать полноценную топическую диагностику травм всех первичных и вторичных двигательных ветвей, залегающих в различных топографо-анатомических слоях и проекционно пересекающихся друг с другом. Использование только магнитной стимуляции, которая не требует для получения ВМО с иннервируемых соответствующими нервными структурами мышц применения игольчатых электродов, а только накожных, минимизирует количество используемых технических средств, исключает применение инвазивных методик и снижает выраженность болевых ощущений в момент выполнения манипуляции.

Технологии оценки и интерпретации полученных параметров ВМО с иннервируемых соответствующими нервными структурами мышц, заключающиеся в нанесении стимула на области проекции ветвей плечевого сплетения ниже М1 и выше М2 уровня ключицы с последующим определением отношения значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения обеспечивает высокую информативность диагностики, учитывающую его анатомически ветвистое строение, наличие дихотомии на первичные и вторичные ветви и различную степень их вовлеченности в рубцово-спаечный процесс в над- и подключичной областях.

Способ диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам осуществляют следующим образом.

Во время исследования накладывают накожные электроды на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча - лучевой нерв, на мышцу, отводящую пятый палец кисти - локтевой нерв, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти - срединный нерв, на одну из головок двуглавой мышцы плеча - мышечно-кожный нерв. Койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО, иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, ниже М1 и выше М2 уровня ключицы. Определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - диагностируют надключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - подключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - повреждение первичных и вторичных ветвей плечевого сплетения.

Пример 1.

Пациент Б., 25 лет, поступил в клинику через 4 месяца после падения с мотоцикла. При клиническом осмотре была отмечена умеренно выраженная гипотрофия мышц левой руки, определено снижение температуры предплечья и кисти левой верхней конечности по сравнению с правой, левая кисть отечная, бледная, наблюдали левостороннюю верхнюю моноплегию, аналгезию предплечья и кисти левой верхней конечности, гипестезию левого плеча.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 4,6 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 4,2 мВ, с головки двуглавой мышцы - 7,1 мВ, с головки трехглавой мышцы - 5,8 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 1,6 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,97 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,9 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,4 мВ.

Соотношение М1/М2=2,87 (для срединного нерва), 4,32 (для локтевого нерва), 3,73 (для мышечно-кожного нерва), 4,14 (для лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне первичных ветвей - надключичный уровень повреждения плечевого сплетения (уровень первичных ветвей плечевого сплетения), которое было подтверждено интраоперационно и характеризовалось наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Пример 2.

Пациент Ф., 37 лет, поступил в клинику спустя 6 месяцев после падения с опорой на левую руку. При клиническом осмотре было отмечено: умеренно выраженная гипотрофия мышц левого плеча и предплечья, паралич мышц левой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти, отек и эритема правой кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 1,3 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,57 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,78 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,12 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуды ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 2,8 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 2,3 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,31 мВ, с головки трехглавой мышцы - 3,1 мВ.

Соотношение М1/М2=0,46 (для срединного нерва), 0,24 (для локтевого нерва), 0,59 (для мышечно-кожного нерва), 0,36 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне вторичных ветвей (подключичный уровень повреждения плечевого сплетения), которое было подтверждено интраоперационно и характеризовалось наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Пример 3.

Пациент Г., 58 лет, поступил в клинику спустя 5 месяцев после травматического вывиха плеча. При клиническом осмотре было отмечено: выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, снижение плотности волосяного покрова, эластичности и тургора кожи правой кисти, отек правой кисти, контрактуры межфаланговых суставов правой кисти, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы отводящей первый палец - 1,3 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 2,03 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,83 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,49 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуды ВМО - М2 составили: с мышцы отводящей первый палец - 1,35 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,73 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,31 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,04 мВ.

Соотношение М1/М2=0,96 (для срединного нерва), 1,17 (для локтевого нерва), 0,63 (для мышечно-кожного нерва), 1,43 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне первичных и вторичных ветвей плечевого сплетения (надключичный и подключичный уровень поражения плечевого сплетения), которое было подтверждено интраоперационно и характеризовалось наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Пример 4.

Пациент Г., 28 лет, поступил в клинику спустя 3 месяца после падения с гироскутера. При клиническом осмотре было отмечено: умеренно-выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, отек, эритема правой кисти, контрактуры локтевого сустава и межфаланговых суставов правой кисти, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области - М1, были зарегистрированы ВМО амплитудой с мышцы, отводящей первый палец - 1,31 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,02 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,83 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,14 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области - М2, величины ВМО составили: с мышцы, отводящей первый палец - 0,87 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,29 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,7 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,8 мВ.

Соотношение М1/М2=1,5 (для срединного нерва) и 0,79 (для локтевого нерва), 1,18 (для мышечно-кожного нерва), 0,63 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне первичных и вторичных столов плечевого сплетения (надключичный и подключичный уровень поражения плечевого сплетения), которое было подтверждено интраоперационно и характеризовалось наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Пример 5.

Пациент А., 41 года, поступил в клинику спустя 6 месяцев после падения с горных лыж. При клиническом осмотре было отмечено: умеренно-выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, отек, эритема правой кисти, контрактуры плечевого и локтевого суставов, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 0,39 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,86 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,44 мВ, с головки трехглавой мышцы - 0,93 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 1,08 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,72 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,57 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,89 мВ.

Соотношение М1/М2=0,36 (для срединного нерва), 0,5 (для локтевого нерва), 0,28 (для мышечно-кожного нерва), 0,49 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне первичных и вторичных ветвей (надключичный и подключичный уровень поражения плечевого сплетения), которое было подтверждено интраоперационно и характеризовалось наличием выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике, нейрохирургии. Во время исследования накладывают накожные электроды на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча - лучевой нерв, на мышцу, отводящую пятый палец кисти - локтевой нерв, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти - срединный нерв, на одну из головок двуглавой мышцы плеча - мышечно-кожный нерв. Койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО, иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, ниже М1 и выше М2 уровня ключицы. Определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - диагностируют надключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - подключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - повреждение первичных и вторичных ветвей плечевого сплетения. Применение заявляемого неивазивного способа позволит обеспечить информативность диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения, вовлеченных в рубцово-спаечный процесс, и сократить количество используемых технических средств. 5 пр.

Способ диагностики уровня повреждения первичных и вторичных двигательных ветвей плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам, включающий проведение магнитной стимуляции с определением наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, отличающийся тем, что электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча, на мышцу, отводящую пятый палец кисти, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти, на одну из головок двуглавой мышцы плеча, затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы, определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации диагностируют надключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации – подключичный уровень повреждения плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации – повреждение первичных и вторичных ветвей плечевого сплетения.